第9章 肥胖症 (1)
肥胖症又称肥胖或肥胖病，是由于先天禀赋因素、过食肥甘以及久卧久坐、少劳等引起人体脂肪绝对量增多或相对比例增高，体重超过标准体重20％；或体重指数（Body Mass Index，BMI）男性≥27、女性≥25，多伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病症。它包括西医中的单纯性肥胖症（如体质性肥胖症、获得性肥胖症）、继发性肥胖症等。肥胖症的有关描述最早见于《内经》，认为过食肥甘及缺乏运动是肥胖的重要原因之一。张仲景、朱丹溪等医家在此基础上不断总结临床实践经验，提出“肥人多痰”、“肥人湿多”、“肥人多气虚”等理论，逐步加深了对肥胖症的认识，进而在治疗上不断取得突破，尤其是明清及现代，从而形成中医诊治肥胖症的特色。
第一节 名著经典精讲
一、战国《黄帝内经》：肥胖症状、病因病机1.《灵枢·阴阳二十五人》：“土形之人，比于上官，似于上古皇帝。其为人黄色，圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫小手足，多肉。水形之人，比于上羽，似于黑帝。其为人黑色，面不平，大头，广颐，小肩大腹，小手足。”前者为全身性肥胖，后者为腹形肥胖，说明形体的肥胖与先天禀赋有密切关系，按五行归属，主要为脾肾二脏，这是关于肥胖与体质相关的最早的文献记载。现代医家熊曼琪在此基础上提出“木瘦金方水主肥，土形敦厚背如龟”，即形体肥胖受先天禀赋影响。2.《素问·奇病论》：“必数食甘美而多肥也……肥者令人内热，甘者令人中满。”3.《素问·通评虚实论》：“肥贵人则膏粱之疾也。”以上两条指出肥胖的产生与过食肥甘有关，并用“肥贵人（后世称富贵人）”命名本病，这是关于肥胖病因及病名最早的文献记载。肥者，指膏粱肥美食物；甘者，指甘味食物。膏粱肥美食物滋腻窒塞，食之过度，就会阻滞阳气条达，郁而化热；甘味食物缓和腻滞，过度进食，可导致脾失健运，胸腹满闷。
脾胃运化功能减退，对肥甘厚味的转化功能也逐渐减弱，水谷精微不能化生输布，蓄积体内而为痰湿脂浊，躯脂满溢，形体逐渐肥胖。故有“肥甘生痰”之说。因此，节制饮食，勿贪甘甜厚味，历来被视为养生、减肥要诀。4.《素问·阴阳应象大论》：“年五十，体重，耳目不聪矣。”本条指出肥胖为衰老的表现之一。随着年龄增长，脏腑失调（尤其是肝肾功能的减退），导致水湿失运、痰瘀渐生，增加肥胖的发生几率。5.《素问·五脏生成篇》：“脾主运化水谷之精以生养肌肉，故主肉……肉也者，所以主一身之肥瘦。”指出人体物质能量代谢与脏腑功能有关，其中与脾胃关系尤为密切，脾胃为后天之本，气血生化之源，主受纳、腐熟、运化、吸收、输布，是维持人体营养物质代谢正常进行的根本。中年以后，脾胃运化功能逐渐减退，对肥甘厚味的转化功能也逐渐减退，水谷精微不能化生输布，蓄积体内而为痰湿脂浊，躯脂满溢，再加上年高以后好静少动，形体逐渐肥胖。6.《素问·宣明五气篇》：“久卧伤气，久坐伤肉。”指出缺乏运动也可引起肥胖。
因伤气则气虚，伤肉则脾虚，脾气虚损，则运化无权，水谷精微不能输布，致痰湿内生，脂浊积聚，形成肥胖。这是关于肥胖与缺乏运动相关的最早文献记载。二、张仲景《金匮要略》：肥胖与运动《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫尊荣人骨弱肌肤盛。”东汉医家张仲景提出若过食肥甘，又疏于劳作运动，甚或久坐久卧，使体内营养精微不能消耗，加之气机郁结，精微失于输布，痰湿脂浊内聚，日久即可导致肥胖。正如《吕氏春秋·尽薮篇》中所言“形不动则精不流，精不流则气郁”，可谓至理明言。后世医家如汪宏在《望诊遵经》中指出“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白，缘处深闺广厦之间，此居养不齐，作息无度者易致脂肥停积而成肥人”；涂蔚生在《推拿抉微第一集认症法五脏所伤》中也指出“安逸家多肥胖，劳动家多消瘦”，都认为深居简出、四体不勤、缺乏运动可导致肥胖。三、朱佐《类编朱氏集验医方》：肥胖预后《类编朱氏集验医方·养性之术》：“谷气胜元气，其人肥而不寿；元气胜谷气，其人瘦而寿。养性之术，常使谷气少，则病不至矣。
”本条指出肥胖患者难以长寿，原因就是肾气衰弱，不能温煦脾土，脾运化失职而酿生痰浊，痰浊停留日久则形成肥胖；而肾藏真元之气，是人体生命活动之本，肾气虚衰必然影响寿命。四、朱丹溪《丹溪心法》：肥胖与痰湿《丹溪心法》：“肥白人多痰。肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰，故肥人多寒湿。肥人湿多。肥人宜二陈汤加参、芪、归、术、银花、连翘等类治之。”元朝医家朱丹溪首次提出“肥人多痰”、“肥人湿多”、“肥人多气虚”的理论，即痰、湿、虚是肥胖症的最主要病机，为后世肥胖症的治则开创了先河。由于形体过于丰盛，全身四肢百骸内脏器官多处于气虚状态，以致身体笨重，行动迟缓，动辄气促。气虚不能运化、输布水液，则易生水湿痰饮，导致肥人多痰湿。根据其理论观点，朱氏提出用二陈汤加味来治疗本病。后世医家傅青主进一步指出妇人更易患肥胖，原因就是痰湿停积日久、有助膏脂的形成，与其“恣食厚味”有关。五、王三才《医便》：肥胖与养生《医便·饮食论》：“善养生者养内，不善养生者养外。养内者恬澹脏腑，调顺气血，使一身之气流行中和，百病不作。
养外者恣口腹之欲，极滋味之美，虽肌体充腴，容色悦泽，而酷烈之气内蚀，脏腑形神虚矣。”明朝医家王三才认为肥胖不利于养生。虽然肥胖者的肌肤润泽，但长期进食肥甘厚味之物可引起各脏腑功能减退，最终妨碍养生。强调养生的关键是养内，而不是养外。六、陈士铎《石室秘录》：肥胖与气虚《石室秘录·论气虚多痰》：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运化，故痰生之。”清朝医家陈士铎立足于朱丹溪的“肥人多痰”观点，进一步指出肥胖多痰的根本原因是气虚，主要是脾气亏虚，不能运化水谷，导致痰湿内生，湿浊积聚，促使血中脂质增加。而同时代另一医家何梦瑶则在《医碥》中提出“肥人气滞必挟痰”，主张用二陈汤加枳壳、香附，重者加苍术、白芥子来治疗本病。七、林之瀚《四诊抉微》：肥胖与中风《四诊抉微·望形气》：“肥人多中风。”清朝医家林之瀚指出肥胖症患者最常见的一种并发症：中风。形体肥胖之人，多嗜膏粱厚味，酒食无度，损伤脾胃，以致气虚而痰湿生。形盛气虚则脉络空虚，风邪乘虚入中经脉，以致气血痹阻。或外风引动痰湿，闭阻经络，以致僻不遂，一般称此为外风。
有因脾虚生痰，痰浊停滞，郁而化热，热盛生风，气血随之逆乱，气血痰火阻络蒙窍，而成中风，是属内风。李用粹在《证治汇补》中称之为类中。八、叶天士《临证指南医案》：肥胖与湿浊《临证指南医案》：“湿从内生，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。其人面白而肥，肌肉柔软。”清朝医家叶天士详细阐述“肥胖多湿”理论，提出内湿产生的三个主要因素，认为过食膏粱甜腻、厚味肥甘、酒醴汤茶、生冷瓜果均可导致精微物质过剩，化为脂液而引起肥胖。其中饮食不节是肥胖形成的重要原因。九、顾世澄《疡医大全》：肥胖与疮疡《疡医大全·论肥人疮疡》：“夫肥人多湿、多痰、多气虚，形体外实者，外虽多肉，其实内虚，凡体丰气虚之人，疮疡故多痈。又曰：大凡体肥则肉潭于气，加之斫丧，则真气不足以维持，平日语言气短，行动喘急，一遇脓血出多，空火陡发，精散神离，每多暴脱。”清朝医家顾世澄认为肥胖，尤其是合并气虚的患者，易并发疮疡，而且要密切注意其危症，脓血较多时易休克，即暴脱。对于此类病人的治疗原则，认为应采取“内托”的方法，使邪毒不内陷，则易溃、易敛，可取得较好疗效。