第8章 血证 (2)
骤用补法，血成瘀而热，多致不起”。十三、张景岳《景岳全书》：求本求源治血证1.《景岳全书·血证》：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”明朝医家张景岳指出治疗血证，应针对各种血证的病因病机及受损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治，具体来说就是辨清有火无火、气虚气实。此论可谓深得血证辨治之关键。2.《景岳全书·血证》：“血本****不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损即为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行。损者多由于气，气伤则血无以存。”3.《景岳全书·血证》：“暴吐暴衄，失血如涌，多致血脱气也脱，危在顷刻者……当此之际，速以益气为主，盖有形之血不能即生，无形之气所当急顾，但使气不尽脱则命犹可保，血渐可生。”从以上两条可见，血证与气火关系密切，气为血之帅，气旺上冲则血随之上逆为溢，气亡则血无以存而外脱，急救时应以益气固脱为主，气存则血亦可存，对临床抢救血证提供极为重要的理论指导，如现代临床运用独参汤、参附注射液抢救失血性休克确实取得较好疗效。
张氏以温补为宗旨，力主人之生气以阳为主，难得易失，自成一家之言，在理论上和临床实践上均丰富了血证治疗。4.《景岳全书·血证》：“便血之于肠澼，本非同类。盖便血者，大便多实而血自下也；肠澼者，因泻痢而见脓血，即痢疾也。”便血与肠澼在临床上易混淆，正确区分十分必要，可避免失治误治，张景岳对此有极为精辟的阐述。便血者，多为热伤血络而下血，大便多成形，血附大便之上，或为鲜血，或为黑便，但无赤白脓液，治当清肠凉血，常选用槐花散；肠澼者，痢疾也，多为湿热熏灼大肠，血败肉腐，化生脓浊黏液，大便多不成形，夹有赤白黏冻，治当清热燥湿、行气调血，可选用芍药汤、白头翁汤。5.《景岳全书·血证》：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治。”张氏强调在失血等重证中应脉证合参，对判断预后具有重要意义。血证预后常与以下三个因素有关：①病因，一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治；②出血量，量少者病轻，量多者病重，甚至出现失血性休克；③伴随症状，如伴有发热、咳喘、脉数者一般病情较重，即本条所说。
凡失血者，血气逸失，脉道空虚，当见芤脉，如患者身体有热而脉来宽大，说明病邪盛而正气衰，故证属难治；若脉静身凉，说明病势渐退，气血虽虚，治疗不难。前者脉证相逆，预后往往不佳，后者脉证相符，即使失血后血气亏损，犹可缓调而愈。6.《景岳全书·血证》：“凡血枯经闭者，当求生血之源，源在胃也；而呕血吐血者，当求动血之源，源在脏也。”血证论治关键在于治本，先求“动血之源”，后求“生血之源”，二者相辅相成，实为治疗出血性疾病不同阶段的要诀，此论进一步完善了血证治疗。呕血、吐血多因气火上逆太过所致，如肝气上逆、肺气失降、胃火冲逆等，治疗当以清降病脏气火为主；如出血较多，导致气血亏虚，因胃为水谷之海、多气多血之乡，既为五脏之本，又为冲任血海之源，治疗当从胃入手。须指出的是本条力辨呕血吐血之因主要在脏，实为纠偏起见。十四、赵献可《医贯》：当归补血汤与归脾汤1.《医贯》：“凡失血之后，必大发热，名曰血虚发热，古方立当归补血汤。
”2.《医贯》：“凡治血证，前后调理，须按三经用药。心主血、脾统血、肝藏血。归脾汤一方，三经之方也。”失血患者常出现发热，即血虚发热，明朝医家赵献可指出可用当归补血汤治疗，认为虽然是补血之剂，但以黄芪为主，因阳旺能生阴血。朱丹溪常用参芪归芎黑姜治疗产后发热，因为姜味辛，能引血药入气分，而生新血，可与本条互参。尤须指出的是“按三经用药”调理血证，首选归脾汤，此说对后世医家影响深远。十五、陈复正《幼幼集成》：血证单方1.《幼幼集成·诸血简便方》：“凡吐血、鼻血，低头掬损肺脏而吐血，以及上下一切血证，用百草霜扫下，研为细末，以糯米煎汤，大人每服3钱，小儿每服1钱，米饮调服，3服立愈。百草霜须乡间烧茅草锅底取之，烧柴炭者不用。”2.《幼幼集成·诸血简便方》：“治鼻血，以韭菜捣汁1杯，童子小便1杯和匀，温暖服之，血散火降，立时即止。盖韭菜散血，童便降火故也。”3.《幼幼集成·诸血简便方》：“大便泻血，用霜后干丝瓜烧灰存性，研为细末。每服1钱，酒调空心服。
”4.《幼幼集成·诸血简便方》：“小儿尿血，乌梅烧灰存性，研为细末。每次1钱，米饮调下。”清朝医家陈复正对常用于治疗吐血、鼻血、便血、尿血等血证的单方进行总结，值得临床酌情使用；因所用药物极易获取，故更适合于广大缺医少药地区的老百姓服用。十六、尤怡《金匮翼》：血证病机《金匮翼·诸血统论》：“失血诸证，妄行于上则吐衄。衰涸于内则虚劳。妄返于下则便红。积热膀胱则癃闭、尿血。渗透肠间，则为肠风。阴虚阳搏，则为崩中。湿蒸热瘀，则为带下。热极腐化，则为脓血。火极似水，则血色紫黑。热胜于阴，则发为疡。湿滞于血，则发为痛痹。瘾疹皮肤，则为冷痹。蓄之在上，其人喜狂。蓄之在下，其人喜忘。”清朝医家尤怡详述了常见的失血种类，并分别指出其主要病机，是对当时关于血证病机的最好概括，对临床有较好的指导价值。十七、林佩琴《类证治裁》：和气血以治血证《类证治裁·血症总论》：“气和则血循经，气逆则血越络。”气为血之统帅，血的正常运行依赖于气机和调。
血能流行全身，环周不息，依赖于气的推动作用；血能循经而行，不逸出脉外，依赖于气的固摄作用。因此，气机和顺则血液正常运行于脉中，一旦气机逆乱，则血失统摄，奔逸脉外而成血证。而气机和调又以元气充足为基础，气充则功能健全，气虚则功能减弱，推动无力，血因之而瘀阻；固摄无权，血亦随之而渗逸。十八、唐容川《血证论》：治血四法1.《血证论》：“惟第用止血，庶血复还其道，不致奔脱尔，故以止血为第一法。血止之后，其离经之血而未吐出者，是为瘀血，故以消瘀为第二法。止血消瘀之后又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。去血既多，阴无有不虚者矣，故又以补虚为收功之法。”血为人体之精，不宜丢失；且血为气之母，血脱气亦无以存，宗“急则治其标、缓则治其本”，故以止血为第一要法；止血则恐其止为瘀而留于脉中致血不归经，导致再度妄走出血，或久则变生骨蒸、干血等证，故以消瘀为第二要法；血本****，不宜动也，故应宁血以安之；血损必虚，当补以为功，四法环环相扣，止、消、安、补各具其功，且法法不离调气，则血证可愈。
清朝医家唐容川治血四法论述极为精辟，可谓伸古人所欲言，补前贤所未备。2.《血证论·瘀血》：“凡血证，总以祛瘀为要。”本条进一步强化了治血四法之祛瘀法。不管是吐血、衄血、便血、崩漏，凡有出血，总是溢于脉道之外的离经之血，它与荣养周身、并能载气之血截然不同。故唐氏提出：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”这种离经之血，无论颜色是清、是鲜或是黑，都属瘀血。瘀血之为病，纷繁多变，但总以瘀滞不通为其病机，故活血祛瘀为根本之治。具体运用时应根据瘀血的轻重新久与所在脏腑部位的不同，酌情施治。3.《血证论·用药宜忌论》：“血家最忌是动气……血家忌汗。至于吐法，尤为严禁。至于下法，乃所以折其气者，有急下以存阴法。至于和法，则为血证之第一良法。补法亦有宜有忌。”血证治疗时需慎重选择治法。其中最禁忌的是“动气”，包括治疗中使用耗气，或使气机逆乱的药物或其他疗法。因为气为血之先导，血证形成必与气之妄行有关，故治血证当先理气，而不宜动气。
此外，汗法、吐法均因消耗****，故应禁用；下法常在病初时使用；和法是治疗血证最好的方法，因气平则血和，血和则气畅。常用和法有表则和其肺气，里者和其肝气，尤需照顾脾肾之气，或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热互用。而补法则需慎用，如邪气不去而补之，是关门逐贼；瘀血未除而补之，是助贼为殃。当补脾者十之三四，补肾者十之五六；补阳者十之二三，补阴者十之八九。血证患者尚需注意调节情志，不宜恼怒、抑郁，以免加重病情。十九、秦伯未《秦氏同门集》：血家宜忌《秦氏同门集》：“凉者忌于久吐本虚之家，禁于纯用寒凉之剂，而宜于卒病暴吐、本热气实之时；涩者忌于卒疾本旺之躯，禁于本热属实之体，而宜于危急将脱之际。今之医家于血证率用凉涩，而不复敢用温补，因作文以针之。”血证以实热者居多，但亦不乏虚寒者，实者泻之，虚者补之，热者寒之，寒者热之，若不加辨证就急于投药，难免会犯虚虚实实之戒，致使变证、坏病丛生，致人危殆。
有是证便有是方，辨证施治对挽救危急重症尤为重要，现代医家秦伯未此言应为临床医者所警惕。二十、高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》：血证治则与调摄1.《中医内科学·血证》：“血证治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。”治火是因为火热熏灼、损伤脉络是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，并结合受病脏腑的不同分别选用适当的方药，注意实火应清热泻火、虚火应滋阴降火。治气是因为气为血之帅，气能统血，如徐大椿所言“血随乎气，治血必先理气”，实证应清气降气、虚证应补气益气。治血是因为“存得一分血，便保得一分命”，常根据病情选用凉血止血、收敛止血、活血止血等治法及相应方药。此论概括了历代医家对血证治疗的观点，对现代医学中的各种血证治疗均有指导意义。2.《中医内科学》：“注意饮食有节，起居有常，劳逸适度，避免情志过极。”血证患者进食应注意清淡、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻炙煿之品，戒除烟酒；吐血量大或频频吐血者，应予禁食。还应注意休息，重者应卧床休息，保持良好的生活规律有助于本病的防治。尤其要注意的是精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪，以免加重出血。
第二节 名家经验精粹