厥证 (9)
【用法】 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火，一二沸，分温再服。得下，余勿服。【功能主治】 峻下热结。主治热厥证。【方解】 吴瑭认为：“承气者，胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气……故汤名承气。”大承气汤为寒下的重要方剂。热厥证的病机特点为实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，阴阳相隔拒。表现为四肢厥冷而胸腹灼热、汗出而喘、大便燥结、抽搐等症状，甚者则神昏、发狂，所谓“热深厥亦深”，故以大承气汤峻下热结，涤荡腑实，使邪去正复，阴阳调和，则厥证可愈。方中大黄苦寒泄热去实，推陈致新，为君药；芒硝咸寒软坚润燥，助大黄泻热通便，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；厚朴苦辛温行气除满，枳实苦辛微寒理气消痞，助硝黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。四药相配，为攻下实热、荡涤燥结之峻剂。此方煎服法，颇有要义。
先煎枳实、厚朴，去渣；再下大黄，更煮，再去大黄之药渣；最后纳入芒硝，更上微火一两沸。因硝、黄煎煮时间短，可以增强泻下作用，故本方泄热荡实之力尤著，用时必须注意中病即止，勿使太过伤正。所以张仲景告诫“得下，余勿服”。【现代应用】 1.现代用法 大黄（后下）12g，厚朴15g，枳实12g，芒硝（冲服） 9g，水煎服，每日1剂。形丰体盛、痰多色黄者加半夏9g，茯苓12g；纳差腹胀、乏力疲倦者加党参、黄芪各20g；口干口渴、尿少便秘者加天花粉10g，知母8g。2. 治疗粘连性肠梗阻 ［李 燕.复方大承气汤治疗粘连性肠梗阻35例.中华腹部疾病杂志，2004，4(7)：510—511］35例粘连性肠梗阻患者均具有如下临床特征：主症为腹痛、恶心、呕吐、腹胀伴****停止排气；听诊肠鸣音亢进；腹部X线透视有液平面。治疗方法：采用中西医结合方法，先予非手术疗法，如疗效不佳，则转手术治疗。西医治疗包括禁食、持续胃肠减压、输液、纠正水电解质及酸碱失衡及应用抗生素等常规措施。
中医治疗：重型粘连性肠梗阻服用复方大承气汤，基本药物组成：枳实15g，川朴30g，莱菔子30g，赤芍15g，桃仁9g，大黄（后下）15g，芒硝（冲服）12g；轻型粘连性肠梗阻服用粘连缓解汤，基本药物组成：川朴15g，木香9g，乌药9g，炒莱菔子15g，赤芍9g，桃仁9g，芒硝（冲服）9g，番泻叶9g。具体方法：在短时间内将胃内容物抽空，注入中药，2～3h药效可达到高峰；给予新斯的明足三里注射，每侧0.25mg；随后给予中药300～500ml保留****，方药组成包括大黄（后下）30g、芒硝（冲服）15g、川朴15g、炒莱菔子30g；持续胃肠减压，待梗阻症状缓解拔除胃管；拔管后再每日口服1剂粘连缓解汤，连服3d，以巩固疗效。疗效观察：35例病人中21例采用非手术治疗，痛、吐、胀、闭症状消失，排便、排气，听诊肠鸣音亢进消失，腹透无液平面；中转手术者14例，多数由于粘连较重，有不同程度肠狭窄或肠坏死。
3.治疗胃轻瘫综合征 ［沈省博.加味大承气汤治疗胃轻瘫综合征35例.现代中西医结合杂志，2004，13(3)：338］70例胃轻瘫综合征患者随机分为治疗组、对照组各35例，两组在年龄、性别、病程等方面比较差异不显著，具有可比性。两组中有原发疾病者，均同时治疗原发疾病，糖尿病者控制血糖，胃手术后者重置胃管、维持水电酸碱平衡等。治疗组均服用加味大承气汤，基本药物：大黄（后下）15g，厚朴10g，枳实9g，芒硝9g，莱菔子30g，桃仁9g，赤芍15g。随症加减：痰盛者加半夏9g，茯苓12g，白术12g；脾虚者加党参20g，黄芪20g；阴虚者加麦冬10g，石斛10g，天花粉10g，知母8g。上药加水500ml，煎成200ml，分2次口服或由胃管注入。对照组予甲氧氯普胺10～20mg肌注，每天2次；或甲氧氯普胺10mg口服，每日3次。两组各治疗2周。
结果：治疗组显效（恶心呕吐、早饱、餐后饱胀症状消失，胃生理盐水排空试验30min胃内残留量少于200ml）17例，有效（恶心呕吐、早饱、餐后饱胀明显减轻，胃生理盐水排空试验30min胃内残留量200～400ml）14例，无效（恶心呕吐、早饱、餐后饱胀症状无明显好转，胃生理盐水排空试验30min胃内残留量大于400 ml）4例，总有效率89％；对照组显效13例，有效12例，无效10例，总有效率71％。两组结果经统计学处理有显著性差异(P＜0.05)。说明加味大承气汤能有效促进胃肠蠕动，缩短胃排空时间。4.治疗早中期慢性肾衰竭 ［韦慧琴，胡开明.大承气汤保留****治疗早中期慢性肾衰竭38例疗效观察.中国民族民间医药杂志，2004，67(2)：85—86］76例早中期慢性肾功能衰竭患者的尿素氮（BUN）介于7.1～28.6mmol/L、血肌酐（SCr）介于133～442μmol/L，随机按1∶1分为2组，每组各38例。
其中原发性肾小球肾炎22例，高血压肾病30例，糖尿病肾病20例，系统性红斑狼疮2例，多囊肾2例。治疗方法：对照组予调节水电解质平衡、纠正酸中毒、控制高血压病、防治并发症等常规措施。治疗组在上述基础上加用大承气汤合益母草保留****，处方组成：大黄30g，芒硝20g，枳实20g，厚朴20g，益母草30g。每日1次，疗程4周。结果：治疗组治疗前后BUN、SCr、BUN／SCr均显著下降（Ｐ＜0.05），提示肾功能确实得到了改善；对照组病人BUN和BUN／SCr虽然有所下降，但降幅不大，而SCr没有下降，提示肾功能未得到改善。5.治疗功能性消化不良 ［王中生，穆绪超.加味大承气汤治疗功能性消化不良96例.河南中医，2003，23(8)：8—9］128例功能性消化不良患者随机分为治疗组96例，对照组32例。
治疗组给予加味大承气汤，基本方：生大黄30g，厚朴30g，枳实20g，芒硝30g，鸡内金60g，炒延胡索30g，炒白术60 g，上药共制成粉，装入0.5g胶囊，每粒含生药1.5g，饭前30min口服4～6粒，3/d，30d为1个疗程。对照组予多潘立酮20mg，3/d，饭前30min口服。结果：治疗组治愈71例，有效23例，无效2例，总有效率97.92％；对照组治愈13例，有效15例，无效4例，总有效率87.50％。两组结果经统计学处理有显著性差异(P＜0.05)。6.治疗急性胰腺炎 ［唐建东，孙 慧.加味大承气汤肛滴为主治急性胰腺炎.四川中医，2003，21(6)：29—30］急性胰腺炎72例均符合胃肠热结证的诊断标准，随机分为治疗组38例、对照组34例，两组均给予禁食、全量补液、制酸、山莨菪碱20mg静滴解痉止痛、5-氟尿嘧啶（5-Fu）0.75g静滴抑制胰腺外分泌、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、控制胰性糖尿病。其中对照组则加胃肠减压、抗生素预防感染、甲磺酸加贝酯以抑制胰酶活性、如有SAP则再加用生长抑素或奥曲肽。
治疗组则加中药肛滴，方选大承气汤加味，基本药物组成：大黄30g，芒硝12g，厚朴、枳实、元胡各15g，木香10g。每剂浓煎250ml，盛入输液瓶，肛滴，2/d。7d比较疗效。疗效标准：①痊愈指5d内症状及体征完全消失，体温正常，白细胞(WBC)正常，血、尿淀粉酶(AMS)正常；②显效指7d内症状及体征明显好转，体温正常，WBC正常，血、尿AMS接近正常；③有效指7d内症状及体征减轻，体温、WBC接近正常，血、尿AMS下降；无效指7d内症状及体征未减轻、发热或中转手术。结果：治疗组治愈22例，显效9例，有效3例，无效4例；对照组治愈18例，显效2例，有效10例，无效4例。两组比较提示治疗组的显效率明显高于对照组(P＜0.05)，且具有花费少、疗效好的优点。【研究进展】1.化学成分 ［宋立人，洪 恂，丁绪亮，等.现代中药学大辞典.北京：人民卫生出版社，2001：117—1866］大黄为大承气汤的君药，研究表明其具有泻下作用的成分为葡萄糖苷和苷元，其中苷是主要的，因其泻下作用常强于其相应苷元。
苷元主要是蒽醌衍生物，包括大黄酚、大黄素、芦荟大黄素、大黄酸和大黄素甲醚。此５种苷元存在于大黄根的形成层附近及射线中，一小部分呈游离状态，多存在于嫩根的木质部分，大部分则与葡萄糖结合成苷，贮存于根的较老部分。大黄的致泻效力与其中的结合性大黄酸含量成正比，游离的蒽醌类成分无致泻作用。2.药理作用 （1）抗休克作用：［周晓红，翟 佳.大承气汤抗内毒素休克的实验研究.中华实用中西医杂志，2004，17(16)：2463—2464］对醋酸铅致敏大鼠静脉注射内毒素的主要成分脂多糖（LPS）（0.06mg／kg）制备内毒素性休克模型，预防给予大承气汤后再注射LPS。观察指标为平均动脉压、肺动脉压、生存时间及主要脏器形态的改变。结果发现：大承气汤可使内毒素休克大鼠的血压明显回升(P＜0.01)，肺动脉压明显降低(P＜0.01)；减轻主要脏器的损伤，延长存活时间。表明大承气汤有逆转内毒素休克并保护机体的作用。
（2）调节免疫作用：［杨文修，王 辉，刘 曼，等.大承气汤和大黄对巨噬细胞免疫活性的双向调节作用.天津中医药，2004，21(1)：53—57］利用对肿瘤坏死因子α (TNFα)敏感的细胞系L929，检测大鼠腹腔巨噬细胞(PM)释放TNFα量。结果发现：脂多糖(LPS)刺激PM释放TNFα在8h达到峰值，其峰值随LPS浓度增加而增加；低浓度大承气汤和大黄对正常PM释放TNFα有轻度激活作用；大承气汤和大黄对LPS刺激PM过量释放TNF有显著抑制作用，其效应随药物浓度的增加而增强，并且抑制作用主要表现在给药后的早期阶段。研究证实大承气汤及其主药大黄对PM释放TNFα有双向调节作用。
（3）保护肠黏膜屏障功能：［陈海龙，冯立民，关凤林.阳明腑实证患者肠黏膜屏障功能的改变及复方大承气汤干预作用的临床观察.中医杂志，2003，44(9)：672—673］20例阳明腑实证患者随机分为两组，一组给予常规治疗，另一组在常规治疗基础上给予中药复方大承气汤，连续5d。采血检测二胺氯化酶(DAO)、内毒素(ET)含量、尿中乳果糖与甘露醇排泄率比值(M/L)以观察肠黏膜通透性。另以10名健康志愿者作为正常对照组。结果：与正常对照组相比较，阳明腑实证患者尿中M/L比值明显升高，血中ET和DAO含量显著增加。应用复方大承气汤后，上述指标均明显降低(P＜0.01)。结论：阳明腑实证患者肠黏膜屏障受损，肠黏膜通透性增高，中药复方大承气汤可降低肠黏膜通透性，保护肠黏膜屏障功能，并能有效降低血内毒素含量。
（4）抗氧化保护作用：［杨胜兰，王 鹏.大承气汤对肠源性肺损伤大鼠肺组织抗氧化保护作用的研究.湖北中医学院学报，2003，5(3)：21—22］40只清洁级SD大鼠随机分为4组，即空白对照组、模型组、结扎组、通腑组，每组10只，体外直肠不全结扎法造模。TBA法检测各组大鼠支气管肺泡灌洗液(BALF)中丙二醛（MDA）的含量，溴甲酚绿法测定BALF中清蛋白的含量，计算各组大鼠肺系数，并将通腑治疗组与模型组及空白对照组对照。结果：模型组肺系数增高，BALF中清蛋白及MDA含量增高；结扎组及治疗组肺系数较模型组降低(P＜0.05，P＜0.01)，白蛋白、MDA含量均明显降低，与模型组比较，差异显著(P＜0.05，P＜0.01)。结论：通腑法具有清除自由基、增强抗氧化能力的作用，对损伤的肺组织具有保护作用。