第7章 厥证 (1)
厥证是指由于气机逆乱，气血运行失常所致的以突然发生的一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病症。包括西医学中各种原因所致之晕厥、虚脱、中暑等意识障碍疾病。《内经》是最早对厥证进行较为详细阐述的医学典籍，分为2种厥证，一种是指突然昏倒，不省人事，如“气乱于头则为厥逆，头重眩仆”；另一种是指四肢厥冷，如“气乱于臂胫则为四厥。”后世医家则以之为基础发展成两种学术观点，一是以张仲景为代表的医家继承和发展了《内经》中四肢厥冷的论点，多表现在温病、伤寒学说之中，属于外感病中的发厥；一是以隋唐以后医家，如巢元方等继承并发展了《内经》中突然昏倒、不省人事的论点，属于内伤杂病的发厥。张景岳则总结了明朝以前对厥证的认识，提出以虚实论治厥证的观点，切中临床，促进厥证理论的发展。历代医家对厥证的不断充实、完善，相继提出气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥证，并各有相应的理法方药，从而很好地指导了临床治疗，成为中医善治急症的最好证据。
第一节 名著经典精讲
一、战国《黄帝内经》：厥证分类与病机1.《灵枢·卫气》：“下虚则厥。”2.《素问·厥论》：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”3.《灵枢·本神篇》：“肾气虚则厥。”上三条指出肾气亏虚为厥证的基本病机，肾阳不足表现为寒厥，肾阴不足则为热厥，此种分类开创后世厥证分类之先河。“下虚者，虚之在本也”，下虚本乎肾虚，肾寓元阴元阳，为一身阴阳之根本，肾阳虚弱则阴寒气逆，邪在三阴，常以“手足寒”为主症，以“饮水必吐，腹必痛，喜火熨之”为兼症，脉“沉微而为数”，发为寒厥，又称“寒极而成厥逆者，独阴无阳也”；肾阴亏虚则“阳气独胜”，邪在三阳，常以“手足热”为主症，以“饮水必吐，慰则腹必痛”为兼症，脉“沉伏而数”，发为热厥，又称“热极而成厥逆者，阳极而似阴也”。4.《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。大怒则形气厥，而血苑于上，使人薄厥。”5.《素问·调经论》：“血之于气，并走于上，则为大厥。”6.《素问·方盛衰论》：“气多少逆皆为厥。”7.《素问·缪刺论》：“令人身脉皆动，而形无知也。
其状若尸，或曰尸厥。”8.《灵枢·五乱篇》：“故气乱于臂胫则为四厥，乱于头则为厥逆，头重眩仆。”“气多少逆皆为厥”是《内经》对厥证病机的高度概括，与“肾气亏虚”共为本证的发病机制。气血并行，周流全身，营养脏腑，维持人体正常生命活动。若气机逆乱，气血并行于上，蒙蔽清窍则为厥逆，神志不清；阻于四肢，阳郁不达，四肢逆冷则为四厥。大厥、煎厥、薄厥、尸厥，表现不同，名称各异，却都基于此病机。后世医家刘完素认为煎厥常见于夏季，创人参散（人参、远志、赤茯苓、防风各2两， 芍药、麦门冬、陈皮、白术各1两，上为末，每服3钱，水1盏半，煎至8分，去滓，温服，不计时候，日再服）主治本病；对于薄厥则创赤茯苓汤（赤茯苓、人参、桔梗、 陈皮各1两，芍药、麦门冬、槟榔各0.5两，上为末，每服3钱，水一盏，生姜5片，同煎至8分，去滓，温服，不计时候）主治本病。二、秦越人《难经》：厥证危候《难经·十七难》：“病若谵言妄语，身当有热，脉洪大，而反手足厥逆，脉沉细而危者，死也。”本条指出厥证危候。
“谵言妄语，身当有热，脉洪大”当指阳热盛，热扰心神，内外一派热相，手足当温热而又汗出；如反见手足厥逆，脉沉细，此谓邪盛正衰，故曰“死也”，属危候。此论提示临床诊治疾病时尤应注意脉症不符的病证，以免失治误治。后世医家张景岳在《类经》中也指出：“厥者轻则渐苏，重则即死，最为急候。”即明确指出厥证是危急病症，并认为应根据“急则治其标”的治则予以醒神苏厥。三、张仲景《伤寒论》：伤寒厥证1.《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”《伤寒论》中厥证有寒厥、热厥、蛔厥、脏厥、气厥、痰厥，以及厥热胜复之分，但其基本病机均为“阴阳气不相顺接”，或偏阻，或郁遏，使阳气不能布达四肢。基于此认识，东汉医家张仲景认为治厥大法总不离乎调畅阴阳之气；并在《金匮要略·脏腑篇》中提出判断厥证预后的特征，即“唇色青，身冷为入脏，即死；如身和，汗自出为入腑，即愈”，对临床颇具指导意义。仲景之论，迄今仍不失为辨治厥证之绳墨。
此外，仲景《伤寒论》之厥，单指四肢逆冷，不同于《内经》之兼有神志异常，开伤寒厥证之先声。2.《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第330条：“诸四逆，厥者，不可下之，虚家亦然。”仲景言“厥”不可用“下”法，并非指所有厥证均不可用“下”法，如阳明厥证应首选大承气汤急下存阴。因此对文中“诸四逆，厥者”要辨证看待，切不可认为是泛指一切厥证。3.《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第335条：“伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者，后必厥，厥深者，热也深，厥微者，热也微。厥应下之，而发汗者，必口伤烂赤。”本条指出热厥的证候特点是“厥深者热也深、厥微者热也微”，以及治疗宜忌，即应下之，勿汗之。热厥形成的主要原因是邪热深伏，阳气内郁，不能外达四肢所致，故肢厥的同时必伴有其他里热证象，实属内真热而外假寒。因热邪郁伏有浅有深，肢厥程度有轻重之异，故也可从四肢厥冷程度推断里热的轻重，即条文中所说的证候特点。热厥不可发汗，如误发其汗，势必劫夺津液，导致热邪更炽，火热上炎，易出现其他变证。《伤寒论》其他条文给出热厥的治疗方剂，如白虎汤。
后世医家张景岳认为热厥也称阳厥，常自三阳传入三分，为阳证发厥，即阳极似阴。相当于现代医学中急性传染病或感染性热病过程，或伴有中毒性休克、中毒性脑病等。4.《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第349条：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”本条提出可用灸法治疗厥证。钱天来认为“脉促非结促之促，乃短促之促，阴邪太盛，孤阳不守，故脉作虚数而短促”，即脉促非阳虚，实为阳气不通，用灸法可温经通阳，阳气复则厥逆退，常灸太溪穴、关元穴、中脘穴。此论对后世医家治疗厥证有极其重要的价值，本法尚属首次文献记载。5.《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第354条：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”张仲景首创四逆汤治疗寒厥，为后世医家提供一首极其有效的治厥方剂。由于阳气大虚，不能固摄于外，则大汗出，大汗则阳亡于外；阴寒充斥于下，阳气失温则大下利，大下利则阳亡于内，汗下误治致使阳气衰微、阴寒太盛，治宜四逆汤救阳驱阴。四、葛洪《肘后备急方》：尸厥《肘后备急方·救卒死尸蹷方》：“尸蹷之病，卒死而脉犹动，听其耳中，循循如啸声，而腹间暖是也，耳中虽然啸声而脉动者，故当以尸厥。
”晋朝医家葛洪详述尸厥的脉证表现，进一步完善了《内经》的尸厥理论。尸厥特点为神志不清而脉搏、呼吸皆有，体温正常，如《内经》所言“令人身脉皆动，而形无知也，其状若尸”。巢元方认为本病的病机多为“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”，即气血暂时闭塞、清窍郁闭所致。后世医家则指出可用还魂汤（麻黄3钱、杏仁25粒去皮尖、肉桂1钱、炙甘草1钱，水煎大半杯，温服）治疗；也可针百会穴，针入三分；灸膻中二七壮；急以菖蒲屑纳鼻两孔中吹之等法治疗本病。五、巢元方《诸病源候论》：中恶《诸病源候论·中恶病诸候》：“中恶者，使人精神衰弱，为鬼神之气卒中也。”本条以中恶统括诸厥证，强调内外因的相关性，发展厥证病因理论。 内因为正气不足，即“人精神衰弱”；外因即为“鬼神之气”，亦指岚瘴疫戾之气，给后世温病学以启发。六、张从正《儒门事亲》：厥证分类《儒门事亲·论厥逆近世差元说》：“手足搐搦者为风厥，饮酒而得之者为酒厥，暴怒而得之为气厥，骨痛爪枯为骨厥，两足指挛急，屈伸不得，爪甲枯竭为臂厥，身强直如椽者为肝厥，喘而惋者，狂走攀登为阳明厥，皆气逆之所为也。