积聚 (4)
一、鳖甲煎丸【方名】鳖甲煎丸【来源】 出自张仲景《金匮要略》。《金匮要略·疟病脉证并治第四》：“病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”【组成】 鳖甲（十二分），乌扇（三分，烧），黄芩（三分），柴胡（六分），鼠妇（三分，熬），干姜（三分），大黄（三分），芍药（五分），桂枝（三分），葶苈（一分），石韦（三分，去毛），厚朴（三分），丹皮（六分，去心），瞿麦（二分），紫葳（三分），半夏（一分），人参（一分），虫（五分，熬），阿胶（三分，炙），蜂房（四分，炙），赤硝（十二分），蜣螂（六分，熬），桃仁（二分）。【用法】 上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。【功能主治】 行气活血，祛湿化痰，软坚消癥。主治腹中癥瘕。【方解】 巢元方在《诸病源候论》中指出：“癥瘕皆由寒热不调，饮食不化，与脏气相搏所生也。
”方中鳖甲（清酒经灶下灰滤过，煮鳖甲烂如胶膝）为君药，善软坚散结，既入肝络而搜邪，又能咸寒滋阴，灶下灰消癥去积，清酒活血通经，三者共制成煎，混为一体，共奏活血化瘀、软坚散结之效。臣以赤硝破坚散结，大黄攻积祛瘀，虫、蜣螂、鼠妇、蜂房、桃仁、紫葳、丹皮破血逐瘀，助君药以加强破血消癥、软坚散结之作用；再以厚朴舒畅气机，瞿麦、石韦利水祛湿，半夏、射干（乌扇）、葶苈祛痰散结；柴胡、黄芩清热疏肝，干姜、桂枝温中通阳，以调节郁滞之气机，消除凝聚之痰湿，平调互结之寒热，亦为首选。佐以人参、阿胶、白芍补气养血，使全方攻邪而不伤正。综观全方，寒热并用，攻补兼施，升降结合，气血津液同治，集诸法于一方，且以丸剂缓图，实有攻邪不伤正，祛邪于渐消缓散之中。【现代应用】 1.现代用法 鳖甲、赤硝各36g，柴胡、蜣螂各18g，芍药、丹皮、虫各15g，蜂房12g，干姜、大黄、桂枝、射干、黄芩、鼠妇、石韦、厚朴、紫葳、阿胶各9g，瞿麦、桃仁各6g，葶苈、半夏、人参各3g，水煎服，每日1剂。腹水多、尿少者加炒牵牛子（研末冲服）5g ；纳差、便溏、腰膝酸痛者加益智仁15g，淫羊藿10g，薏苡仁20g。
2.治疗肝硬化腹水 ［黄 骏.加减鳖甲煎丸为主治疗肝硬化腹水30例.新中医，1992，24（7）：23］30例肝硬化腹水患者中肝炎所致者19例、酒精性3例、胆汁性3例、其他类型5例，根据病情辨证分为湿热壅盛型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型共3型，选用鳖甲煎丸加减治疗，基本药物组成为原方减鼠妇、紫葳、赤硝、蜣螂，加黄芪、当归、茯苓、丹参，重用黄芪、人参，注意按病情进展增减剂量。随症加减：湿热壅盛型加垂盆草、佩兰、厚朴、虎杖、茵陈、土茯苓、白花蛇舌草、板蓝根、车前子；脾肾阳虚型加益智仁、淫羊藿、白术、薏苡仁、扁豆、陈皮、厚朴；肝肾阴虚型加枸杞子、石斛、丹皮、山栀子、麦冬、花粉、天麻、沙苑子；腹水多、尿少者加炒牵牛子5g研末冲服，腹水消半即停服；齿衄者加茅根、藕节、仙鹤草；酒精性肝硬化加葛根、何首乌、黄精；胆汁性肝硬化加柴胡、茵陈、金钱草；白蛋白低，白球倒置严重者应予输入血白蛋白或血浆。
结果：临床治愈（腹水消失，肝脾回缩变软或稳定不变，症状全部或部分消除，肝功能正常，能完成一般工作，停药后半年未复发者）11例，显效（腹水消失，肝脾稳定未变，主症消除，肝功能明显改善，体力恢复较好，或虽达临床治愈但半年内复发者）7例，有效（腹水明显消退，症状、肝功能均有所改善者）7例，无效（治疗1月后症状、体征及肝功能均无改变或恶化、死亡者）5例（包括死亡1例）。3.治疗慢性肝炎 ［钟建平.鳖甲煎丸、大黄虫丸、乌鸡白凤丸治疗慢性肝病体会.新中医，1993，32（1）：24］136例慢性肝炎、肝硬化患者均为出院后转门诊治疗病人，其中男98例，女38例；年龄23～73岁，平均41岁；肝硬化者32例，慢迁肝者45例，慢活肝者59例；肝功检查示胆红素、谷丙转氨酶正常，麝香草酚浊度、硫酸锌浊度、A／G异常。钟建平予以辨证论治，证属气血瘀积、正气未伤者，予大黄虫丸；证属气滞血瘀、正气受损、虚实夹杂者，予鳖甲煎丸；证属气虚血少、体质虚弱者，予乌鸡白凤丸。其中用鳖甲煎丸治疗40例慢性肝炎及19例肝炎后肝硬化，采取自身前后对照方法研究其对肝功能的影响。
结果显示麝香草酚浊度、硫酸锌浊度、A／G在治疗前后差异非常显著（P＜0.01）。4.治疗子宫肌瘤 ［付 萍.少腹逐瘀汤合鳖甲煎丸加减治疗子宫肌瘤.浙江中医学院学报，1995，19（4）：42］89例子宫肌瘤患者随机分为2组，其中中药组49例，年龄37～50岁，平均43.6岁；病程4个月～10年，平均3.4年。西药组40例，年龄35～50岁，平均42.8岁；病程5个月～8年，平均3.1年。中药组治疗方法：经期以少腹逐瘀汤为主方，药物组成为失笑散（包）10g、赤白芍各10g、丹皮10g、炮姜5g、马齿苋24g、益母草24g、莲房15g、制大黄9g、鹿衔草24g、生地榆24g、生黄芪15g、生甘草5g；经后以鳖甲煎丸加减，药物组成为炙鳖甲15g、赤芍10g、制大黄9g、蜂房12g、丹皮10g、皂角刺12g、莪术9g、猫爪草24g、半枝莲15g、鹿衔草24g、生黄芪12g，连服15～20天，3月为一疗程。
西药组治疗方法：经期予阿米卡 星0.4g静滴，每日1次；氨甲苯酸0.4g、缩宫素针10U、维生素C 2.0静滴，每日1次，连用5～7d；经后予丙酸睾酮50mg肌注，每周2次，每月总量不超过300mg。或以甲睾酮10mg 含服，每日1次，连用15～20d。疗程同治疗组。疗效判断标准依据卫生部1993年《中药新药临床研究指导原则》，结果：中药组治愈12例，显效21例，有效10例，无效6例，总有效率87.76%；西药组治愈6例，显效12例，有效9例，无效13例，总有效率67.50%。经统计学处理，中药组疗效明显高于西药组（P＜0.05）；停药1年后随访，症状及体征疗效巩固者，中药组为36例，西药组为9例，两组对照有非常显著性差异（P＜0.01）。【研究进展】1.化学成分 ［凌笑梅，张娅婕，张桂英，等.鳖甲提取物中氨基酸、微量元素及多糖含量的测定.中国公共卫生，1999，15（10）：939］鳖甲为鳖甲煎丸的主要成分，生鳖甲中含有多种氨基酸、多糖、微量元素等。
每100g生鳖甲中主要含有的氨基酸：天门冬1.76g，苏氨酸0.47g，丝氨酸0.77g，谷氨酸3.20g，脯氨酸3.38g，甘氨酸6.20g，丙氨酸2.57g，缬氨酸0.77g，蛋氨酸0.14g，异亮氨酸0.54g，亮氨酸1.06g，酪氨酸0.42g，苯丙氨酸0.80g，赖氨酸0.82g，组氨酸0.27g，精氨酸1.84g；每克生鳖甲含有多糖成分如下：氨基半乳糖1.15mg，氨基葡萄糖1.43mg，甘露糖0.97mg，半乳糖醛酸1.54mg，半乳糖2.76mg，葡萄糖0.92mg，葡萄糖醛酸1.29mg，戊糖痕量；每克生鳖甲中含有微量元素：Fe 55.76mg，Ca 90.35mg，Mg 13.10mg，B 37.60mg，Ba 28.11mg，Cd 0.12mg，Co 0.21mg，Cu 2.04mg，Cr 2.33mg，La 5.09mg，Mn 1.36mg，Ni 0.66mg，P 813.2mg，Sr 53.11mg，Tl 10.77mg，V 1.36mg，Zn 16.89mg。醋制鳖甲中提取的微量元素、多糖均明显高于生鳖甲，而氨基酸则略低于生鳖甲。
2.药理作用 （1）改善门脉微循环：［万培祥.鳖甲煎丸对肝硬化门脉血流动力学的影响.南京中医药大学学报，1999，15（2）：125］万培祥选用彩色多普勒观察肝硬化患者（乙肝后肝硬化、酒精性肝硬化）服用鳖甲煎丸1月后的血流动力学变化，并与常用的降门脉压药普萘洛尔对照比较。结果表明：鳖甲煎丸对肝硬化门脉血流动力学的影响与治疗前相比有显著性差异（P＜0.05）；与普萘洛尔组相比门脉内径无明显差异，但门脉血流速度及血流量有明显差异（P＜0.05）。（2）减缓肝纤维化：［卢跃卿，任小巧，陈永旭，等.鳖甲煎丸对大鼠肝纤维化过程中肝脏胶原及血清前胶原Ⅲ等的影响的动态观察.河南中医，2001，21（5）：19—20］卢跃卿等选用CCl4肝硬化模型，予大鼠灌服鳖甲煎丸。结果表明鳖甲煎丸无论对轻度或重度肝纤维化均能明显减轻其Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原阳性程度，降低血清中透明质酸、层黏蛋白、血清Ⅲ型前胶原含量；改善血液循环，增加肝内循环血量，使肝内胶原纤维的降解增加，能直接抑制肝内胶原的沉积，从而减缓肝纤维化的发生。
（3）防治结缔组织形成：［曾凡波，晏菊姣，万波，等.鳖甲煎丸药理学研究.中成药，2002，24（7）：529］作者应用血瘀、大鼠纤维化肝脏胶原蛋白和尿羟脯氨酸排泄量、抗肿瘤等药理模型证实鳖甲煎丸具有以下作用：①促进羊红细胞与自身血凝块的吸收作用；②通过对肝硬变的大鼠治疗后肝胶原纤维减少和胶原蛋白含量明显低于肝硬变组，同时能使肝硬变大鼠尿羟脯氨酸排泄量显著增加，表明本方有促进胶原纤维降解的作用，使已形成的肝胶原重吸收；③具有明显的抑制S180肿瘤生长作用。结果提示本品具有活血化瘀、软坚散结的作用。二、膈下逐瘀汤【方名】 膈下逐瘀汤【来源】 出自王清任《医林改错》。《医林改错·卷上》：“立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。”【处方】 五灵脂（二钱，炒），当归（三钱），川芎（二钱），桃仁（三钱，研泥），丹皮（二钱），赤芍（二钱），乌药（二钱），元胡（一钱），甘草（三钱），香附（钱半），红花（三钱），枳壳（钱半）。【用法】 水煎服。【功能主治】 活血祛瘀，行气止痛。主治瘀血结于膈下，两胁及腹部胀痛有积块者。
【方解】 本方是王清任用以治疗“肚腹血瘀”所致诸症，由桃红四物汤加疏肝行气止痛药而成。方中五灵脂甘温，通利血脉、散瘀止痛，炒用则去其恶臭，为君药；臣以当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹皮，助其活血化瘀；佐以乌药、枳壳、香附、延胡索行气止痛，俾气行则血活；甘草通经脉、利气血而调和诸药为使药，配合全方，共奏活血化瘀、行气止痛之效。王清任评述此方的疗效与用法如下：“无论积聚成块，在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动，皆以此方治之，无不应手取效。病轻者少服，病重者多服，总是病去药止，不可多服。倘病人气弱，不任克消，原方加党参3～5钱皆可，不必拘泥。”【现代应用】 1.现代用法 五灵脂6g，当归9g，川芎6g，桃仁9g，丹皮6g，赤芍6g，乌药6g，延胡索3g，甘草9g，香附5g，红花9g，枳壳5g，水煎服，每日1剂。咳吐黄痰者加黄芩10g，桑白皮9g，瓜蒌5g；胃脘痛者加降香、木香各6g；疲倦乏力者加黄芪8g，党参6g。