第5章 虚劳 (4)
一、轻柔润上，甘药培中，血肉填精——叶天士理虚大法 ［周刚顺.叶天士理虚大法浅析.湖北中医杂志，1993，15（3）：31］叶天士宗《难经》五损之说，以上损、中损、下损作为虚损辨证分型的总纲。论治则本于《内经》“劳者温之，损者益之”和“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”之原则，又深得景岳“阴中求阳，阳中求阴”之精义，兼采众长，形成独特的理虚大法。治疗上损，叶天士往往用轻清濡润之品柔养肺津，药用沙参、花粉、梨汁、蔗浆、芦根、杏仁、川贝等。轻清者可达上焦，而甘凉柔养则使津生，肺得和调。治疗中损，叶天士则以甘温或甘寒之剂培补中焦脾胃，多用麦冬、玉竹、沙参、石斛、扁豆、甘草、蔗浆等，且强调“理阳气，当推建中；顾阴液，须投复脉”。治疗下损，叶天士往往投以血肉有情之品。对精血内夺偏阴虚者，以龟板为主滋补****，佐以凉润，如二冬、二地、柏子仁、女贞子等；阳虚者，以鹿茸为主补肾中阳气，佐以温柔如苁蓉、枸杞、菟丝子等，此外，叶天士也十分重视顾护胃气，指出“阴药中必扶胃”、“填养精血，务在有精，庶几不夺胃气”。
二、徐迪华善用参附治心衰 ［王凤歧.中华名医特技集成.北京：中国医药科技出版社，1993：311］江苏省名老中医徐迪华教授善治内科杂病，在使用参附汤治疗心阳衰弱者尤其得心应手，对那些西医久用洋地黄等制剂乏效者更是如此。徐迪华在原方基础上往往随症加减：症见头晕肢冷、口唇指甲发绀、血压低下者，予红参6g、附片6g、炙黄芪20g、桂枝6g、细辛3g、当归10g、炒白芍10g、炙甘草6g，以温阳通络、调畅气血；症见晕厥、肢冷汗出、口干舌红、脉沉细微散乱者，予红参10g、附片12g、麦冬10g、五味子10g、桂枝6g、炙甘草10g以回阳固脱、益阳敛汗；症见喘肿兼心阳衰弱者，自拟温阳泻肺汤，药用红参8g、附片9g，加黄芪20g、桂枝6g以加强通阳利水；加五味子10g以纳肾气；加葶苈子10g、五加皮15g以泻肺实使水气下行，喘肿得平。以上诸症一般2剂有效，疗效亦较巩固。三、周夕林善用温肾益脑方治疗男女虚损 ［王凤歧.中华名医特技集成.北京：中国医药科技出版社，1993：364］周夕林教授是安徽省名老中医，他对男女虚损之疾，多以温肾益脑方治疗。
凡形寒肢冷，神疲乏力，面色无华，色素沉着，头昏目眩，心烦易怒，健忘失眠，腰酸膝软，男子阳痿、早泄，女子经多、带下等，均属其范畴。周老统按肾虚脑弱证论治，认为此类慢性虚损之疾，多病久势绵，久而及肾，久而必虚，补肾固本当为其治疗大法，但临床上每见到补阳则伤阴，滋阴则碍阳，甚则有滞腻不化，故疗效不显，缠绵难愈。因此宗“脑为髓之海”，“脑为元神之府”及“肾藏精，主骨，生髓，通脑”之经旨，拟定上方，用附片、肉桂、龙齿、酸枣仁、黄芪、巴戟天、肉苁蓉、山药、泽泻等温肾化气，气化生精，充髓益脑。举验案如下：程某，女，患头眩心悸、健忘失眠、神疲乏力、腰酸膝软等，3年不能上班，起居需人帮助。经中西医治疗不效。就诊时脉沉细，舌淡苔薄，面色无华，色素沉着，自述头昏目眩，心烦易怒，夜寐不宁，畏寒肢冷，腰酸且痛，经前尤为明显，易激动，易汗出，易心悸，时恍惚不安，甚则悲观厌世。诊为下元不足、肾虚脑弱之虚损重候。拟上方七剂，水煎，早晚各一服，药后诸症渐减，眠食得安。四诊毕，诸症俱失，以原方再调治匝月，即能正常上班，随访年余，未复发。
四、明代医家脏腑分论治虚 ［薛益明.明代医家对虚损治法的研究.浙江中医杂志，1994，29（9）：386—387］明代医家治虚各有特色，且各有独到论述。戴思恭宗丹溪之说，治虚劳以肝肾论治，养阴泻火。他认为虚劳证之本为阴虚，火动为标，养阴以制阳，治病求其本，故补水重于泻火；强调“阴虚不胜夫火动者，用先生益精血、壮肾水以安之；本脏气血不足，先补其虚，次泻其火”，认为甘寒既能降火，又可避免苦寒弊端，故甘寒先于苦寒。刘宗厚则提倡治虚求本，本在脾肾。他认为虚劳的病理主要是阴气不足，常见病因为劳倦。治疗上一是侧重于补，反对泻，认为“补其阴与阳齐等，则水火自然升降，所谓乾坤定位而坎离交也”；二是补土与补水同样重要，认为“除邪养正，平则守常，阳动阴静，五行之机。根本化源，出乎土水，水为物元，土为物母。人能自存，益其根本，遍相济养，是谓和平。”汪石山主张从脾胃论治，甘温益气，并创“营卫论”，认为为支持人体生发的营气，兼有阴阳的性质，所以无论伤阴、伤阳、伤气、伤血，无不皆属营气之伤。治疗以补益营气为主，擅用参、芪，并誉之为“圣药”，表明他治虚劳已从养阴泻火转向甘温益气，从治肾转向治脾胃。
薛雪则推崇从脾肾论治，以滋化源。认为“胃为五脏之本源，人身之根蒂”、“若脾胃充实，营气健旺，经隧流而邪自无所容”，故治疗首重脾胃，善用甘温益中、补土培元之法，即使是足三阴虚或营血亏损，治疗也重视脾胃；次重肾命者，以其为先天之根本，善用六味地黄丸和八味地黄丸。对于阴虚者，他常根据脏腑阴阳盛衰而采用不同时间服药的治法，即朝用六君或补中益气以培后天，夕用六味或八味以补肾命，这种方法对慢性虚劳病的调理具有较好的临床指导意义。张景岳的学术成就是多方面的，其中虚损学说的成就尤为突出，特色为从肾论治，阴阳同调。对阴阳精气不足证的治疗，多采用“阴阳相济”的法则。即“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭”、“善治精者能使精中生气，善治气者能使气中生精”。
所创方剂右归饮（丸）治疗命门火衰，补阳注重用温阳填精之品，如鹿角胶、菟丝子，并用熟地黄、山药、山萸肉补阴，意在“阴中求阳”；左归饮（丸）治疗真阴不足，加鹿角胶壮阳，以“阳中求阴”，认为真阴不足则不宜再泄，六味丸中茯苓、泽泻、丹皮不宜再用，故一并去之，加平补肝肾及血肉有情之品组成该方，为补阴法创一新路。汪绮石以善治虚劳而著称于世，把虚劳证候归纳为阴虚、阳虚两大类，主张阴虚之证统于肺，阳虚之证统于脾。擅长从肺脾论治，润肺建中，创造性地把补肾之法分寄于肺脾之中。“专补肾水者，不如补肺以滋其源，肺为五脏之天，孰有大于天者哉？”使金水相生；“专补命火者，不如补脾以建中，脾为百骸之母，孰有大于地者哉？”使精生于谷，俾后天以养先天。对于阴虚之证，以清润肺金为主，兼治他脏；对于阳虚之证，则以益气补脾为主。把治肺与治脾作为治疗虚劳的基本法则。同时指出阴虚日久者阳亦虚，阳虚日久者阴亦虚，辨证用药，都要考虑这一点。
反对偏热补火或寒凉伤中，提出“治虚二统”，中和平正，从而进一步丰富其治疗特点。五、刘炳凡治虚劳注重调脾肾、滋阴津 ［谭 英.刘炳凡研究员治疗虚劳学术经验介绍.湖南中医药导报，1997，3（1）：7—9］刘炳凡研究员是湖南省名中医，博士生导师，他认为虚劳是中医对慢性虚损性病证的总称，相当于现代医学的结核、骨质疏松症、中晚期恶性肿瘤及各种长期慢性疾病，临床极其常见。治疗虚劳病证应注意抓住以下几个方面：1.调理脾肾，升降有序 脾为后天之本，肾为先天之本。“五脏不足调脾胃，久病不已，穷则归肾。”因此，刘炳凡认为“调理脾胃就是固本，只有资助后天，才能培养先天”，治疗上注重调理脾肾，常选用六君子汤加味。尚需注意以下两个方面：①日常生活中不仅要注意饮食营养，而且要善于保护脾胃，既不能暴饮暴食，又不能饥饿过度或偏食。②患病时，病人要针对病情忌口，用药要顾及脾胃，影响脾胃之品更要禁用、慎用，同时，临证处方亦须虑及脾胃是否胜药。
2.内伤立论，注重滋阴 刘老根据数十年来的临证治疗经验认为“小病理气血，大病调阴阳”。人体气血易耗易补，见效甚速，故为小病，治疗常用四君、四物之属；阴阳为人身之本，阴为肾中之阴，阳为脾中之阳，难亏难成，如见此证，确属难治，并非不治，故为大病。故在临床上，虚劳病证总以阴虚证候多见。刘老博采众长，通过长期的临床实践发现，阴虚证以肝肾肺胃常见，且相互依存，相互制约。故治疗上主张审证求因，治病求本，四者兼顾。3.填补奇经，血肉充养 督、任、冲、带、阴跷、阳跷、阴维、阳维总称奇经八脉。它与肝、肾等脏及女子胞、脑、髓等奇恒之腑的关系较为密切，相互之间在生理、病理上均有一定联系。故虚损已久，形瘦肌消、精血枯槁之极，延至奇经。正如清·叶天士所说：“盖病久入络，气血消耗，正经病久，延及奇经之病，犹如河渠先枯，湖泽将竭。”可见，病至奇经，非常法可治。用“血肉有情之品”填补奇经首推清代名医叶天士。《笔谈》云：“凡含血之物，血易长，筋次之，骨最难长，故人二十岁，骨髓方坚。
麋鹿角，无两月长至二十余斤，凡骨之长，无速于此，草木亦不及之。头为诸阳之会，钟于茸、角，岂与凡血比哉！”刘老深悟其要，取类比象，常用龟、鹿有情之品治疗奇恒之腑虚极之病，取效甚捷。4.用药平和，刚柔相济 “用药如用兵”，遣方用药之关键，在于药物之恰当配伍。刘老强调虚劳用药不宜偏寒、偏热、偏补、偏攻、偏散、偏收，应根据具体病情，寒热同用，攻补兼施，散收相济，升降协调。虚劳用药特点：培养先天之本，喜用甘凉，如生地黄、首乌、枸杞等；培养后天之本，习用甘淡，如淮山药、茯苓、沙参、麦冬之属。药以平和为要，于平正之中出奇制胜、养阴配阳，从阴引阳，如用淮山药伍以杜仲；益气升阳之药多属刚燥，谨防温燥伤津，常佐少量甘寒或寒凉之品，如附片配白芍，刚柔相济、温而不燥。5.药食同源，相得益彰 《素问·脏气法时论》曰：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五青为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”刘炳凡认为，“药补不如食补，食补不如神补。”故常用下列脏器疗法，疗效甚佳。
如：猪腰子配伍杜仲、益智仁以治肾虚之腰痛、腿软无力；党参、白术、白胡椒、大蒜炖猪肚以治脾胃虚弱之胃脘痛或其他脾胃疾病之后期；杏仁、款冬花炖猪肺以治肺虚久咳；猪肝、羊肝或兔肝配枸杞、菊花、密蒙花以治肝虚之目矇、视物昏花、干涩等目疾；桂圆肉、炙远志、枣仁蒸猪心以治心血亏虚之怔忡、心慌；薏苡仁、红枣、淮山药炖猪蹄筋骨及蹄爪以治手足无力、颤抖；黄精、核桃肉炖猪脊髓以治髓海空虚之脑鸣；党参、黄芪、桂圆肉蒸素肉以补气血之亏虚。6.心理调节，治养结合 罗马名医盖伦氏提出：“医生三件法宝：语言、药石、刀圭。”刘老根据此论，逐步形成了“治病治人”的学术思想。强调人体正气，发挥自然疗效；重视调动人的内在精神因素，使之产生战胜疾病的坚强信念，治养结合。并重视虚劳病证治疗，心理调治更不可忽视。因其病程日久，只可缓补，但疗程较长，可导致病人失去坚持治疗的信心。如能告之以实情，陈之以有利条件，鼓舞其信心，调动病人主观积极性，在平衡阴阳、治病求本的过程中有着积极意义。
刘炳凡对于虚劳病证的治疗不仅辨证正确，更能准确把握虚劳病机特点——“虚”，领悟虚劳病机变化的内在联系——各脏腑之间相互联系、互为因果，且理、法、方、药四个环节在治疗过程中同等重视。具体治疗，或重升降，或重滋阴，或刚柔相济，或用血肉有情之品，或并用食疗，或心理调治，或多法并用，根据病人不同的体质、不同的诱因、不同的社会环境、不同的居住条件和不同的发病季节，因宜施治，治病治人，这就是刘炳凡治疗虚劳病证的特点，对临床有极大的指导意义和实用价值。
六、“木瓜鸡”治虚劳 ［陆 平.彝族民间“木瓜鸡”食疗法的经验介绍.中国民间民族医药杂志，1998，30（1）：18—19］木瓜鸡为彝族民间常用的滋补食疗方。具体作法：整理好的带骨鸡（不能用小鸡）半只或一只，剁成小块，放入热油锅内爆炒至七成熟，再注进冷水和食盐（鸡、水重量之比为1∶3～1∶5）；煮沸5min后加入木瓜（与鸡之比为1∶0.02～1∶0.3，亦可根据木瓜干湿程度及个人口味而定），再煮沸5min左右即可食用。功能温中补气，填精益髓。一般以1个月为１个疗程，每周2～3次。当菜食用。食用木瓜鸡不能过量，以免伤胃，尤其有严重胃病者慎用；刚行胃肠、胆道手术者不能食用。