第5章 虚劳 (1)
虚劳，又称虚损、劳伤，是由多种原因引起的，以脏腑功能衰退、气血阴阳不足为主要病机的多种慢性虚弱证候的总称。它是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，临床较为常见。凡禀赋不足、后天失养、病久体虚、积劳内伤、久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。包括西医学中多个系统的多种慢性、消耗性疾病。有关虚劳的论述最早见于《内经》。在历代中医著作中还有“五劳”、“七伤”、“六极”、“干血劳”、“童子劳”、“内损”、“外损”等名称。张仲景在《金匮要略》中首先提出虚劳病名，并沿用至今。巢元方在《诸病源候论》中对虚劳的病因及各类症状作了比较详细的论述。绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。经过历代医家的补充完善，虚劳的辨证诊疗体系逐渐建立，从而使其疗效、预后得以不断提高。
第一节 名著经典精讲
一、战国《黄帝内经》：虚劳概述1.《素问·玉机真藏论》：“脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。”2.《素问·脏气法时论》：“肝病者……虚则目眩无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之。心病者……虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。肺病者……虚则少气，不能报息，耳聋嗌干。肾病者……虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不乐。”3.《灵枢·决气篇》：“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽；脉脱者，其脉空虚，此其候也。”虚劳证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气血阴阳，以上3条简明扼要地概述了虚劳主症，其中《玉机真藏论》简要阐述五虚的具体证候，《脏气法时论》详细叙述了五脏虚的主要症状，《决气篇》则指出六气（气、血、津、液、精、脉）不足的主要表现，并详细列出各自的临床表现。4.《素问·宣明五气篇》：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。
”5.《灵枢·百病始生》：“忧思伤心，重寒伤肺，忿怒伤肝，醉以入房，汗出当风伤脾，用力过度，若入房汗出，浴则伤肾。”多种病因均可导致虚劳，正如后世医家绮石指出“有先天之因，有后天之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”。以上2条则着重阐述劳累、情绪、外邪等因素对心、肝、脾、肺、肾以及气血肉骨筋等的侵害。6.《素问·通评虚实论》：“精气夺则虚。”7.《素问·调经论》：“阳虚则外寒，阴虚则内热。” 虚劳的基本病机为五脏功能衰退，气血阴阳亏损，即《通评虚实论》中所言“精气夺”，此可谓虚劳证的提纲。《灵枢·五夺篇》则阐述了形成“精气夺”的主要病因，即“形肉已夺”、“大夺血之后”、“大汗出之后”、“大泄之后”、“新产及大血之后”。《调经论》进一步把虚劳证分为阳虚、阴虚，并指出其主症分别为“外寒”、“内热”。以上所论有利于后世医家更深入地认识虚劳病证。8.《素问·阴阳应象论》：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”本条明确提出虚劳的治疗原则。阳主外，阴主内。形不足为阳虚，精不足为阴虚。
所以形体不足的病人，予气厚的药物温补阳气；****不足的病人，予味厚的药物滋补****。《素问·玉机真藏论》中指出可服用“浆粥”以调补脾胃，即重视后天之本的治疗。为后世医家治疗虚劳病证奠定基础。二、秦越人《难经》：五损《难经·十四难》：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。反此者，至脉之病也。从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此治损之法也。”五损实指肺、心、脾、肝、肾五脏受损而致的虚劳证，本条论述了五损的病机、主症、转归及治则。肺主一身之气，肺气虚弱，则全身之气皆虚，故肺脏功能虚损（即肺损）的病人，当补其气。心主一身之脉，心气虚弱，可导致营卫不和、气血失调，故心脏功能虚损（即心损）的病人，当调和营卫。
脾主运化，脾脏虚弱，运化失职，会导致食、饮停滞，故脾脏功能虚损（即脾损）的病人，当调节饮食，注意寒温适宜，以保养脾胃，恢复其功能。肝藏血，体阴而用阳，肝损则阴虚阳亢而拘急，且横逆侮脾，故肝脏功能虚损（即肝损）的病人，当滋养肝阴，和中缓急。肾主藏精，肾精亏损则五脏六腑精气皆衰，全身的生理功能都受影响，故肾脏功能虚损（即肾损）病人，当填补肾精。后世医家张景岳在《景岳全书》中指出“盖凡思虑、劳倦、外感等症则伤阳，伤于阳者，病必自上而下也。****、醉饱、内伤等症则伤阴，伤于阴者，病必自下而上也。”可作为五损转归的注释。后世医家方隅在《医林绳墨》中指出“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也。”可与本条互参。三、张仲景《金匮要略》：虚劳证治1.《金匮要略·血痹虚劳脉症并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”本条论述了阴阳两虚的虚劳证治。人体阴阳是相互维系的，所以虚劳病的发展，往往阴虚及阳，或阳虚及阴，从而导致阴阳两虚之证。由于人体阴阳的偏盛偏衰，可产生偏热偏寒的证候，所以当阴阳两虚时，就会出现寒热错杂之证。
如阴虚生热，则衄血、手足烦热、咽干口燥；阳虚生寒，则里急、腹中痛；心营不足则心悸；肾虚则****不能内守而梦遗失精；气血虚衰不能营养四肢，则四肢酸痛。治当“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中汤也。”《直解》云：“里急腹中痛，四肢酸痛，手足烦热，脾虚也；悸，心虚也；衄，肝虚也；失精，肾虚也；咽干口燥，肺虚也。此五脏皆虚，而土万物之母，故先建其脾土……使荣卫流行，则五脏不失权衡而中气斯建矣。”2.《金匮要略·血痹虚劳脉症并治》：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，冬秋瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”本条指出虚劳（以阴虚为主）与季节的关系。阴虚则阳浮于外，故脉浮大；阴虚生热，四肢为诸阳之本，故手足烦热。证本阴虚阳亢，春夏木火正盛，阳气外浮，则阴愈出，故病加重；秋冬金水相生，阳气内藏，故病减轻。由于阴虚及阳，****不固，故阴寒精自出。肾藏精而主骨，精失则肾虚，肾虚则骨弱，故两腿酸痛瘦削，不能行动。3.《金匮要略·血痹虚劳脉症并治》：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”虚劳是脏腑诸虚不足而产生的多种疾病的统称。其总的病机是五脏气血阴阳俱虚。
气虚则无力推动血行，血虚则不能充盈脉道，故临床上虚劳病人多见两类虚性脉象：或大而无力之脉，或为轻按则软、重按无力的极虚之脉。脉大与脉极虚，虽然形态有所区别，但其本质基本相同，都是脏腑气血不足、精气虚损之反应。4.《金匮要略·血痹虚劳脉症并治》：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。”本条指出了气血两虚的虚劳脉症。虚劳病见到沉取带弦而无力的脉象，又无外感寒热的症状，是气血两虚的征象。面白、时目瞑、兼衄是肝脾血虚所致；短气、里急、小便不利、少腹满，是肾阳不足不能温化水液所引起。凡此脉症，均属虚劳范畴。《医宗金鉴》云：“脉虚沉弦，阴阳俱不足也；无寒热，是阴阳虽不足而不相乘也；短气面白，时瞑兼衄，乃上焦虚而血不荣也；里急小便不利，少腹满，乃下焦虚而气不行也，凡此脉症，皆因劳而病也，故曰’‘劳使之然’‘。”5.《金匮要略·血痹虚劳脉症并治》：“五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。
”干血，血干枯瘀滞之谓，俗称“干血劳”，为虚劳证候之一，多见于妇女。虚劳日久不愈，经络气血的运行受到影响，从而产生瘀血；新血难以生成，肌肤失其营养，以致枯干粗糙如鳞甲状；眼目失其滋荣，故双目黯黑。同时，干血患者往往肌肉消瘦，骨蒸潮热，盗汗，口干颧红，头晕易惊，月经涩少或闭经。干血之证属虚中挟实，治疗当用大黄虫丸祛瘀生新，缓中补虚。《金匮心典》认为该方“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”，是为治干血劳之名方。后世医家喻昌在《医门法律》中评述该方的特点是“以润剂润其血之干，以蠕动啖血之物行死血”，为缓中补虚，以不补为真补的妙招。四、巢元方《诸病源候论》：五劳、六极、七伤1.《诸病源候论·虚劳病诸候》：“夫虚劳者，五劳，六极，七伤是也。五劳者，一曰志劳，二曰思劳，三曰心劳，四曰忧劳，五曰瘦劳。又，肺劳者，短气而面肿，鼻不闻香臭。肝劳者，面目干黑口苦，精神不守，恐畏不能独卧，目视不明。心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏，口内生疮。脾劳者，舌本苦直，不得咽唾。肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥。茎内痛，阴湿囊生疮，小腹满急。
”隋唐医家巢元方认为五劳、六极、七伤均为虚劳，并从病因角度、证候角度把五劳分为两类，又在《难经》“五损”基础上进一步提出五脏劳的病因与主症，具体治疗可参考《难经》中“五损”治则。2.《诸病源候论·虚劳病诸候》：“六极者，一曰气极，令人内虚，五脏不足，邪气多，正气少，不欲言。二曰血极，令人无颜色，眉发堕落，忽忽喜忘。三曰筋极，令人数转筋，十指爪甲皆痛，苦倦不能久立。四曰骨极，令人酸削，齿苦痛，手足烦疼，不可以立，不欲行动。五曰肌极，令人羸瘦无润泽，饮食不生肌肤。六曰精极，令人少气吸吸然，内虚，五脏气不足，发毛落，悲伤喜忘。”六极的具体内容是指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。根据“有诸内必形之于外”的中医传统观点，六极实为从形体方面来阐述脏腑功能虚损的临床表现。《圣济总录》则指出“劳作之甚，身体瘦极，则为六极”，可作参考。3.《诸病源候论·虚劳病诸候》：“七伤者，一曰阴寒，二曰阴痿，三曰里急，四曰精连连，五曰精少、阴下湿，六曰精清，七曰小便苦数，临事不举。又一曰大饱伤脾，脾善噫，欲卧，面黄。二曰大怒气逆伤肝，肝伤血少目暗。