内伤发热 (4)
一、补中益气汤【方名】 补中益气汤【来源】 出自李东垣《脾胃论》。《脾胃论·卷中》：“补中益气汤，治内伤劳役，元气下陷发热，一切内虚，口不知味，四肢无力，倦怠嗜卧，蒸蒸发热者，服一二剂气利微汗而愈。”【处方】 黄芪（病甚、劳役热者一钱），甘草（五分，炙），人参（三分，去节，有嗽去之），当归身（三分，酒焙干或晒干），橘皮（二分或三分，不去白），升麻（二分或三分），柴胡（二分或三分），白术（三分）。【用法】 上件药咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远，稍热服。如伤之重者，不过二服而愈；若病日久者，以权立加减法治之。【功能主治】 补中益气，升阳举陷。主治气虚发热证。【方解】 补中益气汤是“温能除大热”的代表方剂，柯琴在《名医方论》中称本方“用以补脾，使地道卑而上行。亦可以补心肺，损其肺者益其气，损其心者调其营卫也。亦可以补肝，木郁则达之也。惟肾阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”方中重用黄芪，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。
血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，助人参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药。《本草纲目》曾说：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，使气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者，得此甘温益气则除之，元气内充，清阳得升，则诸证自愈。本方的配伍特点如下：①补气健脾以治气虚之本；②升提下陷阳气，以求浊降清升。李东垣在本方之后附有具体随症加减之法，可作临证时参考。
腹中痛者加白芍、炙甘草；恶寒冷痛者加肉桂心；恶热喜寒而腹痛者加白芍、生黄芩；天凉时恶热而痛者加白芍、甘草、黄芩、桂枝；天寒时腹痛者去芍药，加益智仁，或加半夏、生姜；头痛者加蔓荆子；痛甚者加川芎；顶痛脑痛者加藁本；苦痛者加细辛；脐下痛者加熟地黄，如不止痛者再加肉桂（去皮）；胸中气壅滞者加青皮；身有疼痛者加去桂五苓散；风湿相搏，一身尽痛者加羌活、防风、藁本根、升麻、苍术，勿用五苓；大便秘涩者加当归梢，闭涩不行者煎成药，先用一口，调玄明粉五分或一钱，得行则止；久病痰嗽者去人参；春令大温者加佛耳草、款冬花；夏月病嗽者加五味子、麦冬（去心）。【现代应用】 1.处方应用 黄芪15～20g，炙甘草5g，人参10g，当归10g，橘皮6g，升麻3g，柴胡6g，白术10g，水煎服，每日1剂。泄泻较甚者加葛根10g，白术加至20g；失眠者加酸枣仁15g，制何首乌10g；脘闷纳差者加白蔻仁10g，木香、砂仁各6g。
2.治疗小儿脾虚发热 ［张文仲.甘温法治疗小儿脾虚发热的观察.江西中医药，1994，25（6）：33］102例腹泻后持续发热的小儿患者均予补中益气汤加减治疗，发现热退时间在药后6h以内者5例，6～12h 33例，12～24h 45例，24～48h 16例，48～72h 3例。表明脾胃气虚致津液亏损是引起气虚发热的一个重要原因。具体方法如下：基本药物组成为黄芪4～9g，党参4～9g，白术4～6g，当归1～2g，陈皮3～4g，升麻3～5g，柴胡2～4g，甘草2～3g。汗多者加龙骨、牡蛎；泄泻较甚者加葛根、倍白术；久泄不止者加赤石脂、禹余粮。水煎服，加水量为煎成药液的3～4倍，先武火，待水沸后改为文火煎煮20min；二煎混合，每6h服药1次，每次按1～2ml/kg确定药液量。待热退后改为每天服药2次，以巩固疗效。
3.治疗眼型重症肌无力 ［熊丹娟，熊隶书.中西医结合治疗眼型重症肌无力80例.湖南中医药导报，2001，7（6）：329］80例眼型重症肌无力患者均证属脾胃气虚型，予补中益气汤口服，基本方：黄芪、白术、人参、陈皮、升麻、柴胡、甘草、当归身，剂量因人、因病情而定，每日1剂，水煎服，分两次服。同时配合新斯的明片每次口服20～60mg，3/d，服药后腹痛较剧者减量停药；加兰他敏0.05～0.1mg/kg肌注，1/d，10d后效果显著者改为隔日1次。结果：近期治愈74例，有效5例，无效1例。总有效率为98.75%。4.治疗原发性低血压 ［沈连有.补中益气汤加减治疗原发性低血压67例临床观察.中医药信息，2003，20（2）：41］ 67例原发性低血压患者均为门诊病人，均予补中益气汤加减治疗，疗效满意。基本药物组成：黄芪30g，人参、白术、陈皮、炙甘草各15g，当归、柴胡、升麻各10g。兼血虚者酌加熟地黄、川芎；兼阴虚者酌加麦冬、五味子；失眠者加酸枣仁、制何首乌。每日1剂，早晚温服。2周为1个疗程，连服2个疗程后统计结果。
结果：临床治愈（血压升至110～120／70～80mmHg，随访半年以上血压基本稳定，且自觉症状消失）43例，占64.18％；有效（血压升至96～100／66～70mmHg，随访半年以内血压有时见下降趋势，但不需服药，自觉症状消失）21例，占31.34％；无效（血压及自觉症状治疗前后改善不明显）3例，占4.48％，总有效率95.52％。本组67例患者均未见致高血压的副作用。5.治疗梅尼埃病 ［黄伟震.升阳益气法治疗梅尼埃病74例临床观察.国医论坛， 2003，17（3）：31—32］74例梅尼埃病患者均为门诊病人，证属脾胃气虚，予补中益气汤加减以升阳益气。基本药物组成：黄芪15g，党参15g，炙甘草6g，当归10g，陈皮6g，升麻3g，柴胡3g，白术10g。每日1剂，水煎分为2次服，1周为1个疗程。
加减：有痰湿者加石菖蒲15g、制半夏15g、竹茹3g及二陈汤以祛湿消痰；阴血不足者加熟地黄15g、白芍6g、何首乌12g、山萸肉6g、玉竹10g以养阴补血；火盛者加山栀6g、连翘6g、生地黄15g、玄参12g、丹皮10g以清泄上焦窍络之热；阳虚者加杜仲10g、菟丝子10g、沙苑子10g、巴戟天10g以补肾助阳；脘闷纳差者加白蔻仁10g、木香6g、砂仁6g以芳香和胃；瘀血者加丹参12g、川芎10g、三七6g以活血化瘀。结果：痊愈40例，占54.05％；好转20例，占27.03％；无效14例，占18.92％。总有效率为81.08％。14例无效者服药1周后症状无明显改善而改用其他方药。在治愈患者中，服药最少6剂，最多21剂，平均（11±3.3）剂。
【研究进展】1.化学成分 ［潘 飞，冯毓秀.黄芪研究的概况.国外医药·植物药分册，1995，10（3）：110—115；窦德强，靳 玲.人参的化学成分及药理活性的研究进展与展望.沈阳药科大学学报，1999，16（2）：151—156］黄芪是补中益气汤的君药，含有单糖、多糖、氨基酸、蛋白质、核黄素、叶酸、尼克酸、维生素P、亚油酸、亚麻酸、微量元素、香草酸、阿魏酸、异阿魏酸、对羟基丙烯酸、咖啡酸、绿原酸、棕榈酸、β-谷甾醇、胡萝卜苷、羽扇豆醇、正十六醇等，除此之外，已从黄芪及其同属近缘植物中分离出100余种黄酮化合物和40余种三萜皂苷。原人参二醇和原人参三醇型皂苷是人参中主要的皂苷成分，人参含有的糖类成分主要为单糖、低聚糖和多糖。有一定生理活性的人参糖类成分为人参多糖，人参中含有12种以上生物碱，如N9-formyl、harman、norharman、腺苷、胆碱等，以及天冬氨酸、苏氨酸、丝氨酸、谷氨酸等20种以上的氨基酸，此外还含有具有生物活性的低聚肽及多肽等成分。
除上述成分外，人参中还含有多种对人体有益的微量元素、维生素及酶类物质；其茎叶中还含有山柰酚、三叶豆苷、人参黄酮苷等黄酮类化合物以及酚酸类、甾醇类成分。2.药理作用 （1）解热作用：［赵 勤，张恩户，侯建平，等.补中益气汤的解热作用及机制实验研究.中国药理通讯，2003，20（2）：61］动物实验证明：补中益气汤能缓和热势、缩短热程，对脾气虚致热组家兔发热时的血象指标有较好的降低作用，能明显降低血浆中前列腺素E2含量；也能降低正常家兔及脾气虚家兔各致热组的发热，尤其是脾气虚家兔致热组。结果表明：补中益气汤能较好地调节机体低水平的免疫状态，提高机体免疫功能的水平，促进免疫系统功能的发挥。其作用机制可能是通过阻碍巨噬细胞、花生四烯酸、前列腺素E2产生等途径而减少致热介质前列腺素E2在中枢的合成与释放。