消渴 (7)
一、白虎加人参汤【方名】 白虎加人参汤【来源】 出自张仲景《伤寒论》。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”【处方】 知母（六两），石膏（一斤，碎，绵裹），甘草（二两，炙），粳米（六合），人参（三两）。【用法】 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。【功能主治】 清热益气生津。主治阳明热盛津伤证。【方解】 燥热阴伤是消渴病的主要病机特点，壮火可以食气，热盛可以伤津。白虎加人参汤是清热与益气生津并用的方剂，方中生石膏味辛甘，性大寒，善能清热，以制阳明内盛之热，并能止咳除烦；知母味苦性寒质润，寒助石膏以清热，润助石膏以生津；配伍人参大补元气，元气一充则脉有气束，则虚散之象可以复其常；佐以粳米、甘草和中益胃，并可防他药大寒伤中之弊。首开清热生津法治疗消渴病之先河。【现代应用】 1.现代用法 知母9g，石膏（先煎）30g，炙甘草3g，人参10g，粳米9g，水煎服，每日1剂。阴虚明显者加玉竹10g，沙参15g；便秘者加大黄12g；虚热明显者加生地黄、玄参各15g。
2.治疗2型糖尿病 ［谭 漪，谢春光.白虎加人参汤治疗2型糖尿病的临床观察.成都中医药大学学报，2002，25（4）：23—24］按照气阴两虚、燥热偏盛的辨证标准，纳入20例2型糖尿病患者，均服用白虎加人参汤：太子参30g，石膏50g，知母15g，甘草10g，粳米10g。将前述药物加水浸泡30min后，煎煮20min，取汁300ml。每日3次，每次100ml。若原有口服降糖西药者，药物及剂量不变，共观察4周，治疗期间不改换或加用其他中西药物。结果：患者在服用白虎加人参汤前后病情轻重之差异，非常显著（P＜0.01）。提示白虎加人参汤可以改善2型糖尿病患者的口渴多饮、多食易饥、小便频多、自汗盗汗、气短懒言、五心烦热等症状。该方与降糖西药联用4周后，患者空腹血糖、餐后2h血糖、三酰甘油、总胆固醇与治疗前比较差异非常显著（P＜0.01）。表明其与降糖西药合用能发挥协同降糖和调脂作用。
3.治疗应激性胃黏膜出血 ［李美康.加味人参白虎汤治疗危重症患者的临床观察.新中医，2001，33（11）：34—35］严重创伤、休克、感染等所致的脓毒血症或伴有多脏器功能不全综合征患者44 例随机分为治疗组20例，对照组24例，两组一般资料相似，具有可比性。治疗组均服用加味人参白虎汤，基本方：人参、大黄各30g，煅石膏、知母、地榆各15g，黄芩、甘草各10g。每天1剂，加水500ml，浓煎至150ml，分2次口服；对照组以生理盐水代替中药治疗。两组用其他抗炎、支持治疗手段相同。通过患者胃液的隐血试验来评估应激性胃黏膜出血情况，用胃电图检测未出现应激性胃黏膜出血病人的胃肠功能改善情况。结果是治疗组胃黏膜出血率和多脏器功能不全综合征发生率均低于对照组（P＜0.05），加味人参白虎汤治疗应激性胃黏膜出血病变有效率达72.73％；治疗组患者胃电图恢复正常高于对照组（P＜0.05）。因此加味人参白虎汤能防治危重症患者的应激性胃黏膜出血病变和预防多脏器功能不全综合征的发生，并有保护胃肠道黏膜和改善胃肠功能的作用。
4.治疗胃热型糖尿病 ［孟庆棣，许俊杰.加味白虎人参汤治疗胃热型糖尿病的临床与实验研究.河南中医，1994，14(5)：266—268］128例胃热型糖尿病随机分为两组：单纯组64例仅服加味白虎人参汤，混合组64例服格列本脲1月以上不能控制血糖，再服加味白虎人参汤。基本方：生石膏30g，北沙参20g，知母15g，忍冬藤15g，玉竹10g，黄柏6g，苍术10g，玄参15g，生地20g，人参5g，上述药物研末，水泛为丸。结果表明两组降血糖效果十分显著(Ｐ＜0.001)；近期治愈39例，显效16例，有效56例，无效17例，总有效率86.72%。【研究进展】1.化学成分 ［薛长松.石膏所含无机成分的实验研究.黑龙江中医药，1994，（7）：40；卢盛华，孙洪伟，王菊英，等.知母聚糖降糖作用及其机理研究.中国生化药物杂志，2003，24（2）：81—83；安国华，耿晓芳，季闽春.降糖药与其他药物间的相互作用.中国临床药理学杂志，2003，19（1）：67—71］石膏为白虎加人参汤的君药，其无机成分复杂，其主要成分为钙。
由于产地、来源不同，还含有钠、镁、铝、硅、钾、钛、锰、铁、钴等元素。知母为白虎加人参汤的主要药物。从中药知母中提取了知母聚糖的4种成分的混合物，对其降血糖作用及其机制的研究结果表明，知母聚糖能降低正常小鼠和四氧嘧啶诱发糖尿病大鼠的血糖，并能减轻四氧嘧啶造成的胰岛组织的损害。其降血糖作用与其增加肝糖原合成、减少肝糖原分解，增加骨骼肌对3H2DG的摄取，并能使尚未遭到严重损害的胰岛B细胞恢复正常等因素有关。人参对糖代谢的影响较复杂，不同的皂苷单体、非皂苷部分对代谢都有影响。人参根中含腺嘌呤核苷和14种氨基酸组成的酸性多肽，不易被胃酸破坏，上述物质均能对抗肾上腺素、ACTH、胰高血糖素的作用而增强胰岛素对血糖代谢的影响。人参可单用于轻症糖尿病患者，对于中、重症糖尿病患者，人参与胰岛素、口服降糖药合用时，后者剂量可酌减。
2.药理作用 （1）降糖调脂作用：［洪 迅，李 群，付 云，等.加味人参白虎汤对四氧嘧啶大鼠血糖和血脂的影响.广东药学院学报，2003，19（1）：30—32］选用Wistar大白鼠90只，用四氧嘧啶（ALX）建立糖尿病大鼠模型，每组10只，以灌胃方法分别给予模型大鼠加味人参白虎汤（JGD）16.0g/kg、32.0g/kg，阳性对照药降糖舒胶囊（JTS）0.2g/kg，正常对照组和模型对照组给予等容积生理盐水，每天两次，连续给药14d后，测定各组大鼠血糖、血脂。结果：高、低剂量JGD对ALX大鼠高血糖均有较明显的降低作用(Ｐ＜0.01)，三组血糖值分别降低38.20%、42.70%、50.70%；同时还能明显降低模型大鼠血清中胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇，使糖尿病大鼠血清HDL-C明显回升(Ｐ＜0.05)。结论：JGD能明显降低ALX性糖尿病大鼠高血糖及高血脂。
（2）调节免疫作用：［郑家铿，戴锦成，杨竣联，等.人参白虎汤加减方对糖尿病大鼠血糖及免疫功能影响的实验研究.福建中医学院学报，2001，11（1）：30—33］为观察人参白虎汤加减方对糖尿病大鼠的治疗效果，采用四氧嘧啶一次性腹腔注射法制造糖尿病大鼠模型，检测大鼠血糖、IgG、IgM含量，并与西药降糖灵作比较，结果表明：①高剂量、低剂量均能降低糖尿病大鼠血糖，其降糖效果与降糖灵无明显差异。②高剂量、低剂量均能不同程度地提高糖尿病大鼠IgG、IgM含量，尤以高剂量疗效为佳。模型大鼠出现“三多一少”症状，阴液大量丧失，体质显著衰弱，提示体液免疫功能低下。方中西洋参、黄芪、山药、甘草均为补气药。人参多糖给小鼠灌胃，能显著增加脾脏重量，刺激小鼠脾细胞增殖反应；黄芪多糖能使动物脾脏增大，脾内浆细胞增生，促进抗体合成，对体液免疫功能有促进作用；山药、石斛、甘草亦能调节免疫功能；丹参对小鼠体液免疫亦有增强作用。
（3）抗癌作用：［赵铁华，邓淑华.人参皂苷Rg1协同诱生LAK细胞的抗瘤活性.中国肿瘤临床，1994，21（1）：48—49］淋巴因子激活性杀伤细胞(LAK细胞)过继输入疗法已经被证明是一种有效的抗肿瘤免疫治疗措施，但此疗法的临床应用却受到LAK细胞抗瘤活性低的困扰。在LAK细胞培养体系中加入一定浓度的人参皂苷 Rg1显著增强了LAK细胞杀伤K562细胞的活性。在协同诱生的人参皂苷Rg1浓度为5～50μg/ml时，LAK细胞活性呈上升趋势。实验证明人参皂苷的单体之一人参皂苷Rg1(ginsenoside Rg1)对LAK细胞抗瘤活性有协同诱生作用。二、六味地黄丸【方名】六味地黄丸【来源】钱乙《小儿药证直诀》。《小儿药证直诀·卷下·诸方》：“地黄丸治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色晄白等。” 【处方】熟地黄（八钱），山萸肉（四钱），干山药（四钱），泽泻（三钱），丹皮（三钱），白茯苓（三钱，去皮）。【用法】上为末，炼蜜丸，如梧子大，空心，温水服下三丸。【功能主治】滋阴补肾。主治肝肾阴虚型虚劳。【方解】本方系将《金匮要略》的八味肾气丸减去桂枝、附子所组成。
《小儿药证直诀笺正》说：“小儿阳气甚盛，因去桂、附而创立此丸，以为幼科补肾专药。”方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精；山药滋肾补脾，亦能固精，共为臣药。三药相配，滋养肝、脾、肾，称为“三补”。但熟地黄的用量是山药与山萸肉两味之和，故以补肾阴为主，兼补肝脾，展示补肾之阴，不忘补脾阴；固肾之精，不忘调理肝的疏泄，补其不足以治本。亦即王冰所说“壮水之主以制阳光”之义，此为本方配伍的第一个特点。配以泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；丹皮清泄相火，并制山萸之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。此即所谓“三泻”，渗湿浊、清虚热、平其偏胜以治标，均为佐药。六味合用，三补三泻，其中补药用量大于泻药，是以补为主，配“泻”是为防止滋补之品产生滞腻之弊。补中有泻构成了本方配伍的另一个特点。【现代应用】 1.现代用法 熟地黄24g，山萸肉、干山药各12g，泽泻、丹皮、茯苓各9g，水煎服，每日1剂。或研末炼蜜为小丸，每次10丸，每日3次。
气喘、呃逆久治不愈者加五味子6g；两眼昏花、视物不明、眼睛干涩者加枸杞子、菊花各9g；咳嗽喘逆、潮热盗汗者加麦冬9g，五味子6g；骨蒸劳热、虚烦盗汗、腰膝酸痛、遗精者加知母、黄柏各6g。2.治疗老年性便秘 ［方朝晖，卓秀珍，张 超.六味地黄丸加味治疗老年性便秘56例.陕西中医，1998，19（3）：117］肾开窍于二阴，便秘多与肾虚有关。老人年老体衰，久病之后，真阴最易耗伤而成便秘，而六味地黄丸具有培补真阴之效，对此类便秘疗效较好。56例老年性便秘患者为门诊病人，年龄60～79岁，病程6个月～22年，均为3d以上排便一次。均以六味地黄丸为主方随症加减，基本药物为熟地、茯苓各25g，山萸肉、淮山药、泽泻各15g，丹皮、肉豆蔻、火麻仁各10g，兼肾阳虚者加附子、桂枝各10g，肉苁蓉15g；兼气虚者加炙黄芪20g，党参15g；兼血虚者加当归20g，白芍、何首乌各15g，10d为1个疗程，连服20d。结果：痊愈24例，好转28例，未愈4例，总有效率92.86%。