第3章 消渴 (2)
时至今日，现代医学仍十分强调糖尿病应戒酒和节制饮食，尤宜少食高脂肪、高蛋白的饮食，应合理摄入均衡营养，做到定时定量进餐和有规律地生活。2.《备急千金要方·消渴》：“消渴病经百日以上者，不得灸刺。” 消渴患者十分容易合并皮肤及其他组织的感染，应积极预防和尽早治疗其并发症。本条指出消渴病久，应注意不得灸、刺和其他的皮肉外伤等，以免诱发痈病。这种时时防患于未然的医疗思想充分体现了中医学重视“治未病”的大医境界。五、王焘《外台秘要》：“小便至甜”《外台秘要·消中消渴消瘅》：“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甜者，皆是消渴也……每发即小便至甜。”这是世界上最早关于消渴病人小便发的记载，比1674年英国人托马斯·威廉发现糖尿病病人“尿甜如蜜”的记载早了900多年。唐朝医家王焘《外台秘要》的记载还表明：隋唐时期的医家不仅已经认识到消渴病人有小便甜的症状，并将其作为诊断和判断预后的标准，而且认识到“肾气不足，不能蒸腾五谷之气以上濡五脏，谷气下泄而为小便，故小便甜”这一深刻的理论基础。
六、王肯堂《证治准绳》：三消《证治准绳·消瘅》：“渴而多饮为上消（《内经》谓膈消）；消谷善饥为中消（《内经》谓消中）；渴而便数有膏为下消（《内经》谓肾消）。”明朝医家王肯堂根据消渴的临床特点和脏腑病机的不同将其分为上、中、下三消论述，是在前人论述的基础上对其分类的进一步规范。其中上消症见烦渴多饮，口干舌燥，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数，为肺热津伤所致；中消以多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力为发病特点，病机为胃热炽盛；下消尿多、尿频，浑浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，舌红少苔，脉细数，是肾阴亏虚所致。其三消分类、分治观点为后世医家广泛接受。七、张景岳《景岳全书》：先辨虚实以治消《景岳全书·三消干渴》：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上中下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。”肾为先天之本，主藏精而寓真阴真阳。
肾阴亏损则虚火内生，上燔心肺则多饮；中灼脾胃则消谷；阴虚阳亢、固摄失职，故小便量多。故此处指出消渴虽有上、中、下三消之分，但因其本在肾，且有虚实之别，故治宜辨别其不同，而相应治以补肾阴和清实火。八、程钟龄《医学心悟》：三消分治《医学心悟·三消》：“三消之症，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之法，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”消渴病机主要在于阴津亏损、燥热偏盛，虽有肺、胃、肾的不同，但常常相互影响。如肺热津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥、胃热、肾虚。清热润燥、养阴生津是本病的治疗大法，对上、中、下消有侧重润肺、清胃、益肾之别，但因三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的。故治疗上往往攻补兼施，兼顾三脏。程钟龄此论深得治疗消渴之要旨。
九、叶天士《临证指南医案》：三消病机《临证指南医案·三消》：“三消一症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”本条论述消渴虽有上消、中消、下消之分，但三者间有着十分密切的内在联系，可相互影响和转化，其总的病机特点仍不离阴津亏损、燥热偏盛。对此，《圣济总录·消渴门》中亦有“原其本则一，推其标有三”的论述。故临证时，许多医家多从此病机特点而制定相应的治则治法。十、唐容川《血证论》：“瘀血发渴”《血证论·发渴》：“有瘀血则发渴。”血瘀是消渴病的重要病机之一，而且与消渴病多种并发症的发生密切相关。病久入络，血脉瘀滞，气机运行不畅，水津不能随气上布而发渴。
此外，消渴是一种病及多个脏腑的疾患，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。二者相互影响，加重消渴的发展。清朝医家唐容川鉴于上述认识，对瘀血发渴者主张予小柴胡加丹皮桃仁、血府逐瘀汤治疗；对于挟热蓄血者首选桃仁承气汤；对于挟寒瘀滞者选用温经汤。十一、高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》：脏腑辨证《中医内科学·消渴》：“消渴的基本病机是阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。病变脏腑主要在肺胃肾，尤以肾为关键。” 消渴病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，其中阴虚为本、燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。因肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液。
脾胃受津液所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泻，随小便排出体外。消渴病虽有肺、胃、肾的不同，但常常相互影响。如肺热津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚。因此消渴的治疗大法应为清热润燥、养阴生津，同时应结合所属脏腑予以准确辨证。对本病发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、雀目、劳嗽等症，则应根据具体病情，酌情加用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等药。
第二节 名家经验精粹
一、刘仕昌补脾养胃治消渴 ［钟嘉熙.刘仕昌教授治疗糖尿病经验.新中医，1995，27（1）：11—12］刘仕昌教授是广州中医药大学博士生导师，他不但擅治温病，为治温病名家；而且对内、儿科疑难杂症的治疗亦有丰富经验，疗效卓著。根据临床长期观察，他认为“三消”症状往往同时存在，故极推崇《医学心悟》中“三消之法，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣”之论。消渴病虽与肺、脾胃、肾有关，但关键在脾胃。脾胃为后天之本，生化之源，脾胃虚则水谷精微之源竭乏，五脏六腑不得充养。胃阴不足则内热自生，上灼肺金，下烁肾水，肺燥则治节失司，肾水不足则虚火更旺；脾气虚则运化无力，不能化生精微，肾虽为先天之本，亦须后天之源不断化生补充，方不致肾虚而关门失禁，小便频多。刘老治本病主张补脾养胃为主，以滋养化源，具体又分养胃阴为主及补脾气为主两大法则。养胃阴以滋化源：刘老认为本病初起多以肺胃阴虚为多，常见口渴引饮、随饮随渴、咽干口燥、易饥多食、形体反瘦、舌红少津、苔黄白而干、脉数。此多由饮食不节，长期恣食甘肥，醇酒厚味，日久酿成内热，消谷耗津，津不上潮则成肺胃阴亏。治疗宜针对病机，滋其化源，增其胃津。
津液之源不断，内热自可消除，肺津亦得补充，诸症则可消除。常用花粉、淮山药、五味子、麦冬、生地黄、太子参、北沙参等。补脾气以生化源：本病后期，脾胃长期负荷过重，久则气损运化无力。后天之源不足，肾气无以补充，而致关门失禁。常见疲乏肢倦、头晕目眩、纳谷不香、腰酸、夜尿增多、虚浮肿胀。治以补益脾气为主，以生化源。常用黄芪、党参、淮山药、花粉、葛根、玉米须、山萸肉、生地黄、杜仲等。二、熊曼琪泻热逐瘀治消渴 ［朱章志.熊曼琪学术思想和临床经验简介.新中医，1996，28（3）：12—14］熊曼琪教授是广州中医药大学博士生导师，广东省名中医。她经过大量临床研究发现，2型糖尿病患者多以疲倦乏力、口干、腰膝酸软、形体丰腴、舌质偏红或淡胖、脉细等气阴两虚之证为突出，而在病程早期或高血糖未控制时，又常有多饮、多食、多尿及便干、便秘等症，此多为胃热肠燥所致；本病无论早、中、晚期都有潜在或明显的瘀血征存在，可酿成多种慢性并发症的发生或发展。
气阴两虚、胃热肠燥与瘀血三者间常互为影响，如胃热肠燥之证不除，不仅可导致瘀血形成，且能深入与瘀血相互搏结；而瘀阻日久亦能化热，加重阴虚燥热之证，于是形成气阴两虚、瘀热互结的病机特点。治当以益气养阴、泻热逐瘀为法，方用桃核承气汤加味。处方：黄芪30～50g，淮山药18g，生地黄、熟地黄各15～24g，玄参15g，麦冬、桃仁各12g，桂枝、大黄各6～12g，玄明粉3～6g。若便秘严重者，大黄、玄明粉后下；大便正常或便稀者，大黄同煎并去玄明粉；气虚甚者重用黄芪，加白条参另煎兑服；脾虚者加苍术、黄精；肾阳虚者改桂枝为肉桂，加附片；尿多加山茱萸、金樱子；兼高血压者加钩藤、葛根；冠心病者加瓜蒌、丹参；肾病者加益母草；眼底出血者去桂枝加丹皮、赤芍； 肤痒者加地骨皮、地肤子；失眠去泻热逐瘀之品，合酸枣仁汤，加生龙骨、生牡蛎（均先煎）；若高血糖不降且燥热炽盛者，合白虎加人参汤或葛根芩连汤。经系列研究表明，该方治疗2型糖尿病能明显改善症状、辅助降糖及延缓血管并发症的作用，疗效较好。对于糖尿病周围神经病变及糖尿病足，熊教授则善用内治与外治相结合的方法。
糖尿病足是在糖尿病周围神经病变基础上的更严重的慢性并发症，肢端麻木疼痛而沉重是二者共同的症状，糖尿病足则以肢体溃疡、坏疽为临床特点。熊教授认为二者轻重不同，但基本病机都是气阴两虚、血脉瘀阻、肢端失养，气虚血瘀、阳气不达为其病机关键，总属本虚标实之证，故强调标本同治、内治与外治相结合，以补气养阴、活血通脉为法，自拟芪桃汤为内治基本方：黄芪30～60g，熟地黄、玄参、牛膝各15g，桂枝6～12g，桃仁、当归、白芍、虎杖、知母各12g。外治则注意阴阳分治，凡患肢发凉不温、肤色苍白或紫暗，每晚用桂枝、川草乌、干姜、花椒、乳香、没药等煎水趁热外洗，然后用阳和膏外敷足背及腘窝动脉搏动处；若患肢灼热红紫或坏死发黑者，每晚用五味消毒饮加赤芍、黄柏等煎水熏洗患处，并用双柏散水蜜外敷下肢未溃疡处；足坏疽者待微循环改善后做清创处理。熊教授认为本病治疗，既要补气滋阴治其本，又要不忘活血通脉治其标，切忌不顾因虚致实的病机特点而一味破血祛瘀；同时辨证施以外治，既可收到通脉止痛之功，又能避免温通之剂伤阴耗液、苦寒之品败胃损正及寒滞血脉之弊。
三、吕仁和三期辨证治消渴 ［章红英.吕仁和诊治糖尿病经验及从师体会.北京中医，1996，15（6）：40—42］吕仁和教授是全国名老中医，他治疗消渴时采用了反映消渴病情不同阶段的“三期辨证”：Ⅰ期脾瘅期（消渴病隐匿期）、Ⅱ期消渴期（消渴病期）、Ⅲ期消瘅期（消渴病并发症期）。各期又各有其病机与证候特点，Ⅰ期病机特点为阴虚，Ⅱ期为阴虚化热，Ⅲ期变证较多，又分早中晚三期：早期以气阴两虚、经脉不和为主；中期以痰瘀互阻、阴损及阳为主；晚期以气血阴阳俱虚、痰湿瘀郁互结为主。吕仁和认为常见的标实证候有：①肝郁气滞，表现为胸胁痞满、口苦口干、常有太息、急躁、脉弦，方用四逆散。②湿热阻滞，表现为脘腹胀满，纳谷不香，肢体沉重，大便黏腻，舌苔黄腻，方用平胃散、四妙散等。吕仁和认为消渴病多为肥贵人膏粱之疾，其表现多为湿热。《内经》指出“治之以兰，除陈气也”。吕仁和主张中焦湿热重用平胃散；偏肝胆湿热的加茵陈、四逆散；下焦湿热重用四妙散。③二阳结，表现为便秘、消谷善饥、口渴多饮、怕热喜冷、舌红苔黄，方用四逆散加调胃承气汤。