第3章 消渴 (1)
消渴是以多饮、多尿、多食、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病证。它主要包括西医学的糖尿病，是一种发病率高，严重危害人类健康的病证，近年来发病率有增高的趋势。此外还包括了尿崩症等其他疾病。祖国医学对消渴病的认识历史悠久，源远流长。消渴一病，首见于《黄帝内经》，称之为“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”、“肾消”等名，并对其主要病机作了初步分析。《金匮要略》立专篇讨论，并首创肾气丸、白虎加人参汤治疗本病。《外台秘要》指出“每发即小便至甜”为本病的临床特点。《宣明论方》论述消渴一证“可变为雀目或内障”。《证治准绳》首先规范了三消的临床分类，“渴而多饮为上消（《内经》谓膈消），消谷善饥为中消（《内经》谓消中），渴而便数有膏为下消（《内经》谓肾消）”。历代医家在前人对消渴病论述的基础上从本病的病因病机、临床特点、并发症、三消分类、治疗原则及遣方用药等方面不断完善本病的理论与临床实践。
第一节 名著经典精讲
一、战国《黄帝内经》：消渴概述1.《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热，甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”《黄帝内经》最早提出消渴病名，并依据不同的病因病机，提出了“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等病名，一般多称为“消瘅”。后世医家王冰注释：“消谓内消，瘅谓伏热”。也有人认为，消是肌肉消失之谓，瘅是久病或伏热之义，指出《内经》消瘅病是一种好发于真阴不足之体和嗜食肥甘之人、因内热偏盛而引起消瘦为特征的病证。本条也论述了消渴的病因病机，认为过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，内热丛生，伤津耗液，从而发为消渴。《素问·阴阳别论》中也提出“二阳结，谓之消”之论点，即饮食所伤，气结化热，导致胃肠热结，进而烁耗阴液，遂发消渴。故《素问·通评虚实论》中称消渴病为“膏粱之疾”。
相比较现代医学认为饮食因素导致肥胖和胰岛素抵抗而引起糖尿病的结论，中医学是早在《内经》时代就如此明确地认识到过食肥甘之品、损伤脾胃、化热伤阴而引发消渴，可谓更先进了一步，也是后世医家强调消渴应首先控制饮食的重要理论依据。中医学对于消渴病的丰富诊治经验不但有十分肯定的临床疗效，而且经得起现代医学理论和实践的检验。本条指出消渴病可以治之以兰，兰即兰草，《神农本草经》谓：“兰草味辛平，利水道，辟不祥，胸中痰浊也。”除陈气，陈谓久也，因辛能发散，兰草味辛有芳香辟秽之性，以发越陈气、利湿豁痰，使消渴病的痰湿秽浊之邪气去而孤热易除，与“火郁发之”有相近之意。目前的临床研究指出痰浊湿热与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生有着密切关系，而清热祛湿化痰中药对此有一定疗效，进一步揭示了中医学消渴病“治之以兰”的现代医学机制。2.《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。” 本条指出五脏虚弱是发生消渴的基本前提，多因先天禀赋不足、加之后天失养所致，即早在春秋战国时代，已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病重要的内在因素。脏腑强弱犹如木之坚脆，“坚者不入，脆者皮弛……坚者则刚，脆者易伤。
”因此个体体质差异在消渴病的发生中起着重要作用，这与现代医学认为糖尿病的发生与遗传关系密切的理论不谋而合。但因五脏的生理性能不同，各种因素损伤五脏而引起消渴的机制也各异。如心为君主之官，主血脉，心虚则血虚，血虚不能濡养周身则诸脏皆虚；又因津血同源，血虚则津枯，阴血不足亦可导致消渴的发生。脾居中属土，为后天之本，气血生化之源，主运化水谷，“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”（《素问·经脉别论》）。脾虚则诸脏皆虚，水津运化失常，而易发消渴。肺为水之上源，肺虚不能通调水道，致水液直趋于下，表现为多尿；肺津不足，则口干渴、多饮而发生消渴。肾为先天之本，主藏精，肾亏易出现肾阴亏虚，津液不足。肾为水脏，肾虚则水不制火，虚火内生，发为消渴。肝为将军之官，性喜条达，肝虚则情志失调，肝病及脾，脾虚致水津代谢失常；肝肾同源，肝血不足则肾精亏虚，两者皆易发生消渴。3.《灵枢·五变》：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。” 本条论述了情志失调、郁而化火导致消渴的病机。
因长期精神刺激，或暴怒，或抑郁，终致气机郁结，内火郁炽，消烁阴津，而发为消渴。清代医家叶天士在《临证指南医案·三消》中指出“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病”，即强调了五志过极、郁热伤津，是诱发消渴病的重要因素，故医患均应重视情志因素在消渴病中的重要作用。现代医学已明确认识到，长期精神刺激可引起升高血糖的激素如肾上腺皮质激素和胰高糖素等分泌增加，拮抗胰岛素作用，引起血糖升高，而诱发或加重糖尿病。4.《素问·通评虚实论》：“消瘅虚实如何？消瘅脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。”本条指出消渴病预后主要取决于邪正盛衰。若气血不虚，虽病久亦可治疗；若气血已衰、邪气盛实，则正不胜邪，病久而不可治。也强调了该病治疗应注意补益气血、扶培正气的重要性。二、张仲景《金匮要略》：消渴病机与证治1.《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳。虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚。气盛则溲数。溲数则坚。坚数相搏。即为消渴。”本条指出消渴“本虚标实”的病机特点。
东汉医家张仲景认为消渴本虚在肺胃，因寸口脉候肺，肺主气属卫，心主血属营，浮为阳虚、卫气不足之象，迟为营血亏虚之候，浮迟并见，表明消渴病本虚的实质。标实则表现为胃肠燥热所致的多食、多饮、大便坚硬、小便频数等证候特点。2.《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本条强调了肾虚、命门火衰导致下消的基本病机，并创肾气丸治疗本病。在正常情况下，体内津液代谢，是通过胃的摄入、脾的运化传输、肺的宣发肃降、肾的蒸腾气化，输布全身，经过代谢后的津液，少量化为汗液和气，大部分转变成尿液排出体外。其中肾为水火之脏，内寓真阴真阳。肾的蒸腾气化功能，主宰着整个津液代谢过程，特别是小便的排出更是与其息息相关。而肾的蒸腾气化功能又依赖于命门之火。此火一衰，肾无权蒸津于上和化气于下，故成“渴饮无度，尿频无制”的下消病。3.《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
”燥热阴伤是消渴病的主要病机特点，壮火可以食气，热盛可以伤津。白虎加人参汤是清热与益气生津并用的方剂，其中生石膏味辛甘，性大寒，善能清热，以制阳明内盛之热，并能止咳除烦；知母味苦性寒质润，寒助石膏以清热，润助石膏以生津；配伍人参大补元气，元气一充，脉有气束，则虚散之象可以复其常；佐以粳米、甘草和中益胃，并可防他药大寒伤中之弊。《金匮要略》首开清热生津法治疗消渴病的先河。4.《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”消渴常病及多个脏腑，本条指出阴虚燥热，肺失濡润，日久则可并发肺痿之病。消渴日久，可谓变证百生。
如肾阴虚，因肝肾同源可导致肝阴不足，阴虚阳亢，加之过食肥甘膏粱之人痰浊内盛、气郁脉涩，故易动风扰痰，阻滞脉络，即可并发“仆击、偏枯”之中风病；或阴虚燥热内炽、灼液成痰，痰阻经络、蒙蔽心窍，也可引起中风之“仆击、偏枯”；或阴虚燥热，津亏血少，不能濡养关节筋脉，更兼燥热熏灼、筋脉枯萎则发为“痿、厥”之病；因肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承于目，则可并发白内障、雀盲、耳聋。此后许多医家对此又有不断地认识和补充，如刘河间在《宣明论方·消渴总论》中指出“（消渴）可变为雀目或内障”；《儒门事亲·三消论》中“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疿”。消渴病往往肾虚、胃热、肺燥并见，临床症状主要表现为多饮、多食、多尿、消瘦。诸脏正虚邪实、互相影响，日久可见诸多变证：消渴病总因于阴虚燥热，阴虚则无以濡养生发肌肤，燥热则消灼机体，故使肌肤削减。此经文明确指出以上病证的总特点是：“瘦留著也”。三、巢元方《诸病源候论》：消渴变证和运动疗法1.《诸病源候论·消渴候》：“其病变多发痈疽。”消渴常病及多个脏腑而变证百出。本条论述消渴常见的并发症：痈疽脓疡。
隋唐医家巢元方认为其病机在于热灼津液，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行，营卫不行、热气留滞而气血壅滞，脉络瘀阻，蕴毒成脓。孙思邈在《备急千金要方》中也指出“消渴之人，必于大骨节间发痈疽而卒，所以戒之在大痈也，当预备痈药以防之”，即对于消渴患者应重视皮肤疮痈的诊治，做好预防工作。2.《诸病源候论·渴利候》：“内消病者，不渴而小便多是也。由少服五石，石热结于肾，内热之所作也。”本条阐述内消病机。魏晋时期服石之法蔚然成风，服石不当常可致病，对隋唐医家认识消渴的病因病机有很大影响和启发，也是他们从阴虚燥热论治消渴的理论基础。五石散为金石壮阳之品，多服则燥热伤阴，积久伤肾，肾阴虚竭，虚阳上亢，热烁津液，终致消渴诸症，甚则产生诸多变证。现代医学对服石是否为消渴的病因难以确证，但由此可知隋唐医家较早认识到消渴病“燥热伤肾、虚热上炎”的病理机制。3.《诸病源候论·消渴候》：“应先行一百二十步，多者千步，然后食。”早在隋唐时期就认识到消渴病人不能饱食便卧，终日久坐；而应小劳，食毕即行步，稍畅而坐；但也不宜久劳疲极。
适当体力活动对于防治消渴病是有许多益处的，并已得到了现代医学的证实和人们的逐渐重视。四、孙思邈《备急千金要方》：消渴病的生活调摄和治疗禁忌1.《备急千金要方·消渴》：“所慎有三：一饮酒，二房事，三咸食及面。能慎此者，虽不服药，而自可无他，不知此者，纵有金丹，亦不可救，深思慎之。”隋唐医家认为消渴病因主要是服石不当、饮食不节、房劳过度所致，而且已认识到情志失调可引发消渴诸症。并强调“肾虚”和“燥热”在消渴病理机制中的重要地位。其中“热”又分为实热、虚热两类：实热多由饮食不节，多食肥甘厚腻之品，久而酝酿化热；或由服石不当，及至年老时下焦亏虚而石热独盛所致；“虚热”又多由房劳过度，或服石伤肾，肾阴亏损，终成虚热耗津之候。这一时期的医家对消渴的预防及治疗禁忌已经有了较为深入的认识，尤其表现在注重平时的摄生调养方面，孙思邈在本条已明确指出饮食是消渴能否控制的关键因素。此外，《儒门事亲·三消之说当从火断》中也有类似论述：“（消渴）不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病己而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣”。