第十四章 眼外伤 (3)
（九）韦玉英治视网膜震荡伤验案（《韦玉英眼科经验集》）
医案高某，男，14岁，学生。
初诊日期：1998年6月18日。主诉：左眼视力减退5天。病史：5天前左眼被煤球击伤，当即视力减退，来我院时有视力模糊、视物变形、羞明、眼眶痛、偏头痛等症状。检查：视力左眼0.6，近视力耶格表3；瞳神散大约7mm，眼底黄斑部水肿范围约3个视****大小，视网膜有弥漫细小渗出。舌黯红、苔白，脉沉。
诊断：左眼外伤性瞳孔散大，视网膜震荡。
辨证：撞击伤目，脉络受损，外邪乘虚而侵，局部血凝气滞。
治则：祛风活血，补肾缩瞳。
方药：除风益损汤加减。
【处方】熟地黄15g，白芍10g，当归10g，川芎6g，细辛3g，炒荆芥6g，防风9g，磁石15g，五味子10g。每日1剂，水煎服。
二诊：服药5剂后眼眶及偏头痛悉消，视物变形已不明显，瞳神较前缩小，约为5.5mm，眼底黄斑区水肿范围缩小，渗出减少，但夜卧欠安，仍守前方去细辛加决明子清肝明目，用山茱萸以助安神缩瞳之力。因山茱萸味酸而收敛，并有缩瞳之效。
三诊：服药12剂后瞳神恢复正常约3mm，视力恢复1.5。予犀角地黄丸20丸，日服2次，每次1丸，借以巩固疗效，停止治疗。
【解析】患者主要表现为瞳神散大，视物变形，视力减退，这是外邪乘虚内侵，水轮受损所致。治当祛风缩瞳，补肾逐瘀。祛风以散内侵之外邪，补肾以收耗散之精气。缩瞳药中磁石配五味子力强，祛风药中，荆芥、细辛合用尤佳。
本方为除风益损汤去前胡、藁本，易细辛、炒荆芥以散风止痛（炒荆芥有去瘀止血之功），加磁石、五味子。磁石为补肾益精，重镇安神之品；五味子酸咸入肺肾二经，而有滋肾阴之效。古人常用磁石和五味子缩瞳，因瞳神属肾，用磁石补肾重镇之力助五味子酸入肾经而有收敛之功，二者合用，每获奇效。
（十）赵庭富治视网膜震荡伤验案（《中医眼科五色复明新论》）医案霍某，男，13岁。河北省石家庄印染厂宿舍18号楼503号。
于1985年6月25日诊。主诉：左眼被足球击伤后视物不清27天。伴视物变形，眼前固定黑影，时有眼疼。检查：舌质润苔薄白，脉弦。视力：远：右1.0，左0.2；近：右1.5，左0.3，矫不正。左眼底视盘与黄斑间有散在青灰色素沉着，黄斑区青色水肿，有1/3****大的红色圆孔，中心凹反射不见。
诊断：左眼外伤性视网膜震荡，左眼外伤性黄斑裂孔。
辨证：外伤损目，络伤瘀血。
治则：活血化瘀，通络明目。
方药：活血化瘀汤。
【处方】桃仁、红花、当归、川芎、生地黄各10g，牛膝12g，银柴胡6g，枳壳3g，桔梗3g。
疗效：用上方日1剂，水煎服，于9月25日复查，左眼视物较前清，左眼视力0.5＋2，左眼底黄斑区水肿大部吸收，加虎杖10g。于1986年3月14日复查：左眼前症状消失，左远视力1.0，近1.5，左眼底恢复正常而愈。
【解析】目珠被物撞击损伤，虽未见络伤出血，但组织损伤，故见上述诸证。气血失和，故眼底水肿，气血凝滞，瘀则不通，不通则痛，故眼珠胀痛，珠硬如石。治以行气活血，化瘀止痛。
（十一）庞赞襄治外伤性视网膜脉络膜破裂验案（《庞赞襄中医眼科经验》） 医案于某，男，18岁，工人。
1987年6月26日就诊。主诉：右眼被别人用拳头击伤3天。检查：右眼视力0.05，裂隙灯观察右眼结膜充血，角膜清，瞳孔药物性散大，对光反应迟钝。眼底视网膜鼻侧脉络膜破裂。眼压：12mmHg。舌质淡红少苔，脉弦细。诊断：右眼撞击伤目（右眼外伤性视网膜脉络膜破裂）。
【处方】菊花、木贼、蝉蜕、赤芍、羌活、生地黄、女贞子、苍术、白术、白芍、防风、银柴胡各10g，甘草3g，水煎服，每日l剂。
治疗经过：前方服7剂，右眼视物较前清楚，右眼视力0.3，前方加夏枯草30g。服40剂后，右眼视力1.0，右眼结膜不充血，瞳孔药物性中度散大，对光反应稍迟钝，右眼视网膜鼻侧可见半月状萎缩瘢，黄斑区有暗红色渗出，中心凹反射可见。
【解析】本案由于眼外伤后，肝气易动，肝喜条达疏泄而恶抑郁，肝郁则易化火生热，而肝之为病又易犯脾，脾主运化，性喜燥而恶湿，今肝郁犯脾，脾失运化之职，造成湿邪阻络。故采用清肝解郁，健脾渗湿。方中以银柴胡、菊花、蝉蜕、木贼清肝解郁；白术、苍术健脾燥湿；羌活、防风散风胜湿助君药通玄府而解郁，赤芍活血清热；女贞子、菟丝子、生地黄滋阴，以防燥药伤阴。
（十二）韦玉英治外伤性脉络膜破裂验案（《韦玉英眼科经验集》）医案罗某，男，14岁，学生。
初诊日期：1990年1月。主诉：外伤后右眼视力下降1个月。病史：患者既往体健，1个月前右眼被石块击伤，当时视物不见。在某医院诊断为“右前房出血”，经对症处理病情好转。现来我处要求进一步治疗。检查：视力：右眼0.2，不能矫正；左眼1.5。原瞳：右角膜清，前房中深，房闪（-）；瞳孔散大约6.5mm，对光反应消失；眼底视盘边清色正，视盘颞侧距****1.5PD部位可见灰白色弧形5mm×2mm大小的脉络膜破裂；后极部视网膜轻度水肿，呈放射状褶皱，黄斑区有一1/3****大小圆形出血，中心凹反射（-）。左眼前节及眼底大致正常。双眼压Tn。舌淡红、苔薄白。脉沉细。
诊断：外伤性脉络膜破裂、视网膜震荡、黄斑出血、瞳孔散大。
辨证：热毒内侵，脉络瘀阻。
治则：清热解毒，化瘀通络。
【处方】栀子、金银花、连翘各12g，赤芍、丹参、茺蔚子各10g，决明子、丝瓜络、墨旱莲各6g，炒麦芽12g，每日1剂，水煎服。
二诊：用药14剂后，右眼视力0.4，眼底水肿及黄斑区出血大部分吸收。效不更方，仍用原方加山茱萸10g、五味子6g，酸敛缩瞳。
三诊：再服上方14剂，右眼视力增到0.6，瞳孔约5mm，对光反应迟钝。眼底视盘颞侧仍可见弧形脉络膜破裂。视网膜水肿消失，黄斑区出血完全吸收，遗留陈旧性萎缩灶，中心凹反射（-）。
辨证：瞳神属肾，撞击伤目，神光散乱，目失约束。
治则：滋补肝肾，收敛神光。
方药：杞菊地黄汤加减。
【处方】熟地黄15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓15g，枸杞子10g，菊花10g，五味子10g，金银花15g，连翘15g，赤芍10g，丹参12g，旱莲草10g，茺蔚子10g，决明子10g，丝瓜络10g，炒麦芽15g。每日1剂，水煎服。
四诊：用药2个月后，右眼视力1.2、瞳孔约4.5mm，对光反应（+）。眼底视盘颞侧弧形脉络膜破裂部位呈灰白色机化斑，黄斑区遗留陈旧萎缩灶，中心凹光反射隐见。继用上方巩固疗效。
【解析】目系外伤，邪毒内侵，神光散乱则视物不见，瞳神散大；邪伤脉络则脉络膜破裂，眼底出血；气滞湿停则视网膜水肿、皱褶。故本病治疗当务之急是清泻外袭之毒热。中医认为六淫为害，以火为最，火盛者谓之毒，解毒之药必治火，治火之药亦解毒。故用金银花、连翘清热泻火，解毒散结为主；赤芍、丹参、旱莲草、茺蔚子活血化瘀，养血凉血；决明子疏肝明目；丝瓜络甘平通络；炒麦芽消积化浊。全方合用达清热解毒，化瘀通络之功。
（十三）彭清华治眼球钝挫伤验案（《辽宁中医杂志》）1993年4期）医案1陈某，男，30岁。
1991年11月12日入院。12天前右眼被泥块击伤，视物不清，在当地医院诊断为前房积血（右），经中西医结合治疗，病情不但未见好转，且积血日渐增多，眼球胀痛日趋严重。于伤后第6天诊断为继发性青光眼（右），经静滴20％甘露醇4天，眼部症状不见减轻，遂转我院就诊。查：视力右眼光感／1m，左眼1.5。右眼混合性充血（），角膜内皮水肿，前房全部积满暗红色血液，眼内其余结构不清。测眼压：右眼15.0／3＝81.78mmHg，左眼5.5／5＝17.30mmHg，诊断为右眼外伤性前房积血，右眼球挫伤，右眼继发性青光眼。先用祛风活血法，以除风益损汤加减，结合静滴20％甘露500mL、静推50％葡萄糖液40mL，治疗5天，病情无明显好转。遂改用活血祛瘀、利水明目法。方用桃红四物汤合五苓散加减。
【处方】生地黄20g，茯苓、车前子各30g，归尾12g，川芎、赤芍、桃仁、牛膝、猪苓、白术各10g，红花、甘草各6g。配合使用上述西药。
服5剂后，自诉眼部胀痛减轻，测眼压15.0／5.5＝58.02mmHg，前房积血吸收约1／5，上方继服20剂，前房积血全部吸收，右眼眼压控制在正常范围，视力0.2，病情痊愈出院。
医案2袁某，女，14岁。
1989年3月17日就诊。右眼被泥块击伤，视力下降4天。查：视力右眼0.1，左眼1.5。右眼外观无明显异常，眼底可见黄斑区周围水肿呈纹射状反光，中心凹反射消失，其余未见明显异常。诊断为右眼视网膜震荡伤。治以活血利水明目。方用桃红四物汤合五苓散加减。
【处方】生地黄15g，茯苓20g，桃仁、赤芍、归尾、川芎各8g，白术、猪苓、牛膝各10g，红花、甘草各5g。每日1剂。
服3剂后，右眼视力上升至0.3，继服8剂，视力上升至1.5，黄斑部渗出水肿全部吸收，中心凹反射可见，痊愈出院。
医案3周某，男，30岁。1990年5月8日就诊。
左眼被他人用拳头击伤，视力急骤下降5天。在当地诊断为左眼球挫伤，左眼睑挫伤。经中西医结合治疗，现局部疼痛、青紫等症状基本消失，但仍视物不清。查：视力右眼1.5，左眼0.08。左眼视盘水肿，边界模糊，视网膜静脉稍充盈，余未见明显异常。诊断为左眼球挫伤，左眼视神经挫伤。治以活血利水明目。方用桃红四物汤合五苓散加减。
【处方】生地黄15g，茯苓20g，桃仁、归尾、川芎、赤芍、车前子、白术、泽泻各20g，红花6g，甘草5g。每日1剂。
服药5剂，视力上升至0.4，继服7剂，视力上升至1.2，眼底视****正常，病已痊愈。
医案4刘某，男，23岁。
右眼被拳头击伤后1小时急诊。查：右眼视力1.5，上下眼睑高度肿胀，皮肤青紫，睑球结膜充血（），角膜透明，眼底无法检查。诊断为右眼睑重度挫伤。治以化瘀止血，利水明目。方用蒲田四物汤合五苓散加减。
【处方】炒蒲黄10g，田三七粉3g（冲兑），生地黄20g，当归12g，川芎、赤芍、柴胡、牡丹皮、茯苓、白术各10g，车前子20g，甘草5g。配合静脉推注50％葡萄糖液40mL加维生素C1g，每日1次。
服3剂后，眼睑肿胀明显减轻。上方去柴胡、牡丹皮，炒蒲黄改成生蒲黄10g。继服5剂，眼睑肿胀、青紫完全消失。
【解析】外伤性前房积血、视网膜震荡伤、视神经挫伤和眼睑挫伤属于祖国医学“撞击伤目”、“目衄”、“暴盲”等病范畴。乃因外伤后损伤目中脉络，脉破血溢；或外伤后脉络阻滞，气血运行不畅，津液不能正常输布，而溢于眼内所致。外伤是产生淤血的重要原因，《灵枢·贼风》曰：“若有所堕坠，恶血留内而不去……则血气凝结”。眼部的任何外伤，均可出现不同程度的淤血表现，故治疗时采用活血利水法，用桃红四物汤活血祛淤治其本，五苓散利水消肿治其标。无论是眼睑肿胀、眼底水肿均可收到较好的效果。利水之药不仅可消除水肿，降低眼压，而且与活血药相辅，可加速血液循环及房水的流出畅通，加快淤血的吸收。然眼睑挫伤初期，不可过用活血药，而应以凉血止血活血为主，故我们常用蒲田四物汤合五苓散加减治疗，疗效亦好。