第十四章 眼外伤 (1)
眼居高位，暴露于外，直接与外界接触，若忽视预防或回避不及，则容易外伤。近几年来，眼外伤的致盲率已居我国第三位。有资料表明，单眼盲者眼外伤居致盲率的首位。眼之任何部位均可受伤，如仅伤眼睑、眼眶部及眼球以外组织者，对视功能的影响较小；如伤及眼球特别是眼球穿透伤，不仅可以伤及眼部多种组织，而且可以影响视功能，甚至视力丧失。在所有的眼外伤中，机械性眼外伤最多，其次是化学性烧伤。
另外，有些眼外伤由于受伤组织可以影响其他组织，还可产生并发症，眼外伤的并发症的发生率为68.6％，主要有外伤性白内障、继发性青光眼、继发性虹膜睫状体炎、玻璃体出血、玻璃体视网膜纤维增殖性病变。主要是致伤物体大多污浊，受伤处易被污染，特别是无血管分布的角膜、晶状体、玻璃体，抵抗力低，易被邪毒侵袭，既而出现邪毒炽盛之候。
眼球构造精细，组织脆弱娇嫩，受伤后不易修复，甚至造成永久性损害。有些组织修复后又不能恢复原来的形态与功能，如角膜结瘢、晶体混浊，影响其透明程度，造成视力障碍。
眼球内脉络幽深细微，内含真气真血，即是轻伤，既可伤血，又可伤气。血伤则多出血而瘀滞，如前房积血、玻璃体积血；气伤则多升降失调、功能障碍，如视网膜震荡等。
外伤不仅使伤眼之经络、气血、组织受伤，而且在少数情况下可发生交感性眼炎，影响健眼，治不及时可致双眼失明。
基于上述特点，认真防治眼外伤是非常重要的，眼科工作者尤应高度重视。临证处理眼外伤病人，要全面询问受伤病史、经过以及致伤物的性质；详细了解自觉症状，系统检查伤眼情况，注意受伤部位有无穿透和异物等。然后采取相应的治疗措施。当代的中西医结合治疗，是处理眼外伤的有效方法。
第一节眼球钝挫伤
眼球钝挫伤是指眼球受钝力撞击又无穿破伤口而言。其临床表现常因撞击程度和撞击部位不同，而有不同的表现。
中医学在古代根据损伤部位命名，如“振胞瘀痛”、“血灌瞳神”、“惊振外障”、“惊振内障”等。在《证治准绳·杂病·七窍门》除有“物损真睛”证外，还设立了“振胞瘀痛”、“触伤真气”、“惊振外障”。本病多因钝性物体如球类、拳头、棍棒、铁块、砖石等击伤眼部，或高压液体或气体冲击眼部，一般除接触处直接受伤外，还可因作用力的传导伤及眼内深部组织。此外，眼球邻近组织损伤或头部受强烈震击，亦可伤及眼球。气血受伤、组织受损、功能障碍是外伤病理的主要表现。
一、辨 证 论 治
本病之辨证，宜分辨伤之部位、轻重及新久，以及有无并发症等情况。大抵伤浅及新伤者易治，伤重及久伤者难治，伤及球内又有严重并发症者预后不良。伤情虽然复杂，但可概括为络伤出血与气滞血瘀两大证型论治。
（一）络伤出血证
【证候】胞睑青紫肿胀，重坠难睁；或白睛溢血，眼珠完好，视力如常；或血灌瞳神视力障碍，或眼底出血，形成盲目等；舌质淡红，苔薄白，脉缓或微数。
【分析】外物伤目，血络受损，溢于络外，因所伤部位不同，故症状表现不一。
【治法】止血凉血。
【方药】十灰散（《十药神书》）加减。若有睫状充血，怕光流泪者为肝热，加龙胆草以清肝泻火；若出血已，止时日较久者为瘀血内停，减止血药，加丹参、三七、牛膝以活血化瘀，或改用祛瘀汤加减。
(二)气滞血瘀证
【证候】角膜水肿，视网膜渗出水肿，或晶状体、玻璃体混浊，或其他组织受伤，视力剧降，眼球刺痛胀痛等。
【分析】眼目被物撞击损伤，虽未见络伤出血，但眼珠及组织受伤，气血失和，故见黑睛混浊，眼底水肿等；眼目构造精细，具有视物辨色功能，今有所伤，故视力剧降，甚至失明；因伤致瘀，瘀则不通，故眼珠刺痛或胀痛。
【治法】行气活血。
【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。若角膜上皮伴有擦伤，恐邪毒侵袭，加金银花、黄芩以清热解毒；若角膜基质水肿，为翳障表现，加防风、木贼、菊花以升发退翳；若视网膜渗出水肿，为水湿停留，加茯苓、车前子、泽泻以利水渗湿消肿；若瞳神散大不收，为气伤不聚，加香附、白芍、五味子以行气收敛；若睫状充血，流泪畏光，为肝有风热，加羌活、防风、龙胆草以祛风清热；若疼痛剧烈，为外伤血瘀，加乳香、没药以活血化瘀止痛；若晶状体混浊，为外伤致翳，加石决明、蒺藜以平肝退翳；若玻璃体混浊，为气滞血瘀，加丹参、苏木以活血化瘀。
二、名家医案·妙方解析
（一）陆南山治外伤性前房积血验案（《中医五官科学教学病案精选》）医案杨某，男，12岁。
1975年8月3日初诊。主诉：弹弓击伤右眼1个月。病史：1个月前，患者右眼被弹弓击伤，在当地医院诊断为“右眼球挫伤，前房出血，继发青光眼。”采用降压、消炎治疗，病情未见好转，急来成都诊治。先后经某医学院和某人民医院检查：右眼视力光感，混合充血，角膜雾状混浊，前房内积血及絮状渗出物，隐约可见瞳孔散大，后部无法观察，角膜血染。诊断同前。仍采用降压及活血化瘀中药治疗，病情稳定，来院要求服中药治疗。现患者自觉眼胀痛，头痛，羞明流泪。检查：视力：右光感，左1.2。右眼球结膜混合充血，角膜水肿，前房积血及絮状渗出物，瞳孔散大约7mm，瞳孔区无红光反射。测眼压：右5.5/0=4l38mmHg，7.5/2=42.12mmHg；左：5.5/5=17.3mmHg，7.5/7=18.52mmHg。舌质红，苔薄白，脉弦。
诊断：中医：右眼血灌瞳神(血溢脉络，肝热上犯)。
西医：右眼前房积血。
治法：清肝凉血，活血化瘀。
【处方】血府逐瘀汤合犀角地黄汤加减：生地黄10g，川芎10g，赤芍15g，桃仁6g，红花10g，犀角1.5g，龙胆草6g，柴胡10g，枳壳10g，牛膝10g，五灵脂6g，牡丹皮10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
8月6日复诊：上方药连服3剂，右眼胀痛、头痛、羞明流泪诸症减，白睛混赤大减，黑睛雾状混浊亦减，前房清亮。视力：右0.3。测眼压：右5.5/4=20.55mmHg，7.5/8=15.61mmHg。瞳孔区无红光反射，前方加三七粉1.5g(冲服)。
8月10日三诊：服上方4剂，视力：右0.5，左l0，右眼白晴轻度抱轮红赤，黑睛清亮，瞳孔散大约6mm，微呈椭圆形；右眼瞳孔区可见红光反射，玻璃体混浊(＋＋＋)，眼底结构不清，眼压同前。继续服用前方。
8月18日四诊：服上方7剂后，右眼视力：1.0＋4，左眼1.2。右眼白睛轻度抱轮红赤，玻璃体混浊减轻(++)，眼底可见视盘及黄斑区，但欠清晰。原方去龙胆草、犀角（代），继续服药。
1个月后来院复查：视力：右1.2-4，左1.5。右眼已不充血，瞳孔中等大，呈梨形，尖向5点钟位，玻璃体呈细尘状混浊，眼底清晰可见，未见出血、渗出。
【解析】本例因钝物撞击伤目，血络受损，血溢络外可致血灌瞳神，视物不见。眼外伤后，肝气易动，肝喜条达疏泄而恶抑郁，肝郁则易化火生热，肝胆热毒炽盛，致神水混浊，眼球变硬。中医谓离经之血是为瘀，瘀血不去，脉道难通，新血不生，“菀陈则除之者，出恶血也”。故治以活血化瘀为主，兼清肝热，用血府逐瘀汤合犀角地黄汤加减，按外伤多有瘀滞及外伤引动肝热治之，取得好的效果。
（二）庞赞襄治外伤性前房积血验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案孙某，女，24岁，工人。
1990年6月6日初诊。主诉：左眼被自行车把撞伤7天。检查：左眼视力眼前30cm数指，眼压Tn。裂隙灯观察：左眼结膜充血，角膜透明，前房积血2mm，后部看不见。舌质淡苔薄白，脉弦细。诊断：左眼血灌瞳神（左眼外伤性前房积血）。
【处方】当归、赤芍、生地黄、前胡、防风、香附、郁金、女贞子、菟丝子各10g，夏枯草30g，枸杞子15g，川芎3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服用7剂，左眼视力0.2，前房积血大部分吸收。继服前方20剂，左眼视力1.0，前房积血全部吸收而停药。
【解析】除风益损汤系《原机启微》治疗“为物所伤之病”的方剂，治疗眼外伤后羞明流泪、结膜充血或眼球趋于萎缩，属于肝血短少，外受风邪所侵者为宜。庞赞襄将古方新用，以四物汤为主治疗血证，用来散郁结，开通玄府，促进出血吸收。有血证而非单用止血和用血药来治。或是久病之人，或惊恐气下之人，来用滋补肾气，通过补肾水从而达到滋养肝木，故以为佐。故方中以赤芍、生地黄、当归、川芎养血活血；前胡、防风、郁金、夏枯草发散郁结，开通玄府；女贞子、菟丝子、枸杞子滋阴益肾，大养肝阴；香附理气和中。诸药合用治疗眼外伤取得良效。
（三）韦玉英治外伤性前房积血验案（《韦玉英眼科经验集》）
医案1张某，男，17岁，学生。
初诊日期：1997年6月7日。主诉：外伤后右眼视物不见1天。病史：1天前右眼不慎被顽童弹弓击伤，当即失明，经过本市某医院急诊治疗，诊断为眼挫伤后前房出血，眼底看不进，给服止血药而回家，翌晨眼胀难忍，白睛红赤，即来我处求治。检查：右眼局部肿胀疼痛，视力眼前手动，白睛混赤，血灌瞳神，眼底窥不进。舌红，苔黄，脉弦。
诊断：血灌瞳神。
辨证：血瘀化热生风。
治则：凉血止血，散瘀止痛。