第十三章 屈光不正 (1)
外界物体发出的或反射出来的光线，经过眼的屈光系统将产生折射，在视网膜上形成清晰缩小的物像，这种生理功能称为眼的屈光。眼的屈光系统包括角膜、房水、晶状体和玻璃体，眼的屈光状态由屈光系统的屈光力大小和眼轴长度决定。屈光系统相当于一组复合透镜，它的状态与各屈光面（角膜、晶状体前后面）的曲率半径、房水、晶状体和玻璃体的屈光指数及各屈光间质彼此间的位置有关。表示屈光力的单位是屈光度（D），是光学系统焦的倒数，如球面镜的焦距等于1m，则它的屈光力为1个屈光度。
眼的屈光状态分为正视眼和非正视眼，非正视眼又称屈光不正。正视眼是眼球在调节松弛的状态下，来自5m以外的平行光线，经过眼的屈光系统的屈折后，焦点恰好落在视网膜上。屈光不正是指眼球在调节松弛的状态下，来自5m以外的平行光线，经过眼的屈光系统的屈折后，不能聚焦在视网膜上。
屈光不正包括近视、远视和散光三大类。
第一节近视
近视是指在调节松弛状态下，平行光线经眼的屈光系统屈折后，结焦点在视网膜之前，不能在视网膜上形成清晰的物像。以视近清楚，视远模糊为主要表现。其发病与遗传、发育、环境、病理等因素有关。按近视程度分为轻度近视（-3D以下）、中度近视（-3D~-6D）、高度近视（-6D以上）。
本病归属于中医学的“目不能远视”、“能近怯远症”、近视、“近觑”范畴，俗名“觑觑眼”。其形成的原因多与学习工作环境光线昏暗，书写阅读体位不正，目标距眼不适中，持续近距离使用目力时间过长，竭视劳瞻和先天遗传有关。其病机多系心阳衰微、阳虚阴盛，目中神光不能发越于远处，或气血两虚、肝肾两亏，目失濡养，以致神光衰微而成近视。
一、辨 证 论 治
真性近视治疗以验光配镜为原则。若系高度近视或近视继续进展者，可参照以下证型施治。
（一）心阳不足证
【证候】看近清楚，视远模糊；全身无明显不适，或面色晄白，心悸神倦；舌淡，脉弱。
【分析】心阳不足，神光不得发越于远处，故视近清而视远不清；心阳不足，鼓动无力，气血不能上荣，故面色白，舌淡脉弱；血不养神，故神倦心悸。
【治法】补心益气，安神定志。
【方药】定志丸（《审视瑶函》）加减。食欲不振者加山楂、麦芽消食健胃；心悸健忘者加柏子仁、酸枣仁、五味子养心安神；阳气虚甚者可酌加黄芪、肉桂温补阳气。
（二）气血不足证
【证候】进行性近视，眼底有退行性改变，视久头昏眼花；面色欠华，舌淡苔薄白，脉弱。
【分析】气血不足，两目失养，神光化源不足，故进行性近视，眼底退变；气血两亏，清窍失养，故视久头昏眼花；面色欠华，舌淡苔薄白，脉弱均为气血不足之证。
【治法】补益气血。
【方药】人参养荣汤（《和剂局方》）加减。食欲不振者加山药、山楂、麦芽健胃消食。
（三）肝肾两虚证
【证候】远视力不断下降，玻璃体混浊，眼底有退行性改变；全身可伴有头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软；舌红无苔，脉细。
【分析】肝肾两虚，精血不足，神光衰微，以致光华不能远及，故视近不能视远，远视力不断下降；而头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，舌红无苔，脉细等皆由肝肾精血亏虚所致。
【治法】滋补肝肾，益精养血。
【方药】杞菊地黄丸（《医级》）或驻景丸（《银海精微》）加减。证偏肝肾阴虚者，宜用前方滋补肝肾，益精明目；证属精血亏甚者，则宜用后方补益肝肾，填精补血；兼气血不足者，可加党参、黄芪、白术、阿胶补气养血；脾不健运者，可加陈皮、麦芽、山楂等以健脾消食。
二、名家医案·妙方解析
（一）朱开荣治近视验案（《中医五官科学教学病案精选》）
医案程某，男，47岁。
初诊：1976年10月25日。主诉：近视34年，近年来眼昏加甚，眼前有黑花飞舞。病史：患者近视已有34年，近来眼昏加甚，常感疲劳，眼干涩困痛，眼前有黑花飞舞，伴头晕、健忘、心悸、多梦、食少。检查：双眼视力均0.07，双眼底呈豹纹状，视盘颞侧有白色萎缩斑，周围视网膜变性，脉络膜呈退行性病变，玻璃体混浊。舌淡红、苔白。辨证：心脾亏损，精血不足。治法：健脾益气，养血明目。方药：定志丸加味。
【处方】菟丝子15g，茯神15g，石菖蒲12g，菊花12g，党参12g，五味子12g，远志12g，当归10g，蔓荆子10g，甘草10g，枳壳6g，朱砂3g（冲服），水煎服。
复诊：服药3剂，眼涩痛消失，去蔓荆子、菊花。加黑芝麻、枸杞子各12g，桑椹15g。
三诊：上药服30剂，眼前黑影减少，视力左0.1，右0.2，玻璃体混浊稍轻，眼底无明显改善。以上方3剂量，为末蜜丸，朱砂为衣，每丸重9g，早晚各服1丸，以巩固疗效。
【解析】本例近视患者病已30余年，全身伴头晕、健忘、心悸、食少、舌淡红等心脾不足，精血亏损之象，精血少不能上濡故发眼部诸症，治用定志丸补心益气，安神定志，加菟丝子、五味子、当归益精血，并加蔓荆子、菊花散风热以除目中涩痛等症。二诊时风热减，涩痛愈，故去蔓荆子、菊花，加枸杞子、黑芝麻、桑椹，增强益肝肾、补精血作用，守方治疗，终使眼部症情减轻，视力提高。
（二）张皆春治近视验案（《张皆春眼科证治》）
医案于某，男，16岁。
初诊：1972年3月10日。双眼视远不清年余，近来在校学习看不清黑板上的字迹，曾在某医院诊断为近视。检查：视力：双眼远0.5，近1.5；双目神光内沉。此为能近怯远症，给加味定志汤服用10剂。
【处方】人参3g，石菖蒲1.5g，茯神6g，当归、酒生地黄各9g，炙甘草、远志各6g。
3月22日复诊：双眼远视力0.7，又服上方20剂。4月15日三诊：双眼远视力1.0，又给上方10剂，未再来诊。
【解析】本例用定志汤治疗，方中人参大补元气，开心明目；石菖蒲、远志、炙甘草、茯神养心定志安神；当归、酒生地黄补养心血，心气足，神自安，光华自发。另治疗本病的过程中，多嘱病人每天早晨日出前，远眺东方红霞15分钟，素时看书，每隔半小时，可站高望远，自择目标，凝视2~3分钟，以助其治疗。临床观察，此方确属有效。
（三）李纪源治近视验案（《屈光不正与中医疗法》）
医案1李某，男，13岁。
1974年8月15日初诊。主诉：视远物不清已两年余，口苦目赤，小便短赤。检查：视力右0.7/1.5，左0.4/1.5。眼部结膜正常，角膜正常。瞳孔辐辏与对光反应正常。眼底检查未见异常。屈光检查双眼均是-1.50DS，矫正视力双眼均1.5。舌红，中央稍有黄苔，脉滑数。辨证：肝胆湿热型。治法：清肝利胆，祛湿除热，活血解痉，清利头目。方药：升麻龙胆饮子加减。
【处方】龙胆草6g，升麻3g，黄芩9g，麻黄6g，蛤蚧粉9g，谷精草30g，郁金6g，羌活6g，川牛膝6g，滑石6g，双钩12g，鸡血藤15g，薄荷6g，甘草3g。
二诊：自觉小便清利，口不再苦，视物好转。检查视力，右1.2，左0.9。上方加珍珠母12g（先煎）。
三诊：查裸眼视力双眼均1.2，屈光检查均为－0.50DS。用上方调理，巩固疗效，再善其后。
【解析】本例是用眼不当，肝胆劳伤，风邪湿热相酿而致。且患者年龄小，相应来说病程短，只要重视预防，早期发现及时治疗，其效果多理想。故用升麻龙胆饮子加减以清肝热，祛湿热，散风邪，通血脉，调经络，明眼目。
医案2刑某，女，11岁。
1972年7月5日初诊。自述双眼日趋昏暗不清，视近时较清，已年余。8岁开始喜读小说，眼常感困胀疼痛，用目过久则更甚，近两个月来目昏加重，伴见口苦、夜睡易惊多梦，经西医诊断为近视。检查：双眼视力远0.5，近1.5；外眼正常；新福林扩瞳检查眼底正常；屈光检查双眼均－1.00D，舌质淡红尖有红点。辨证：肝虚风热型。治法：平肝清热，佐以安神定惊。方药：地黄丸加减。
【处方】菊花12g，决明子9g，生地黄12g，防风6g，黄连4g，肉桂3g，蔓荆子10g，没药6g，双钩10g，蕤仁10g，甘草3g，朱砂1g（冲服）。
二诊：服3剂后，述已不疼，视物清晰，用目视读较前持久。检查视力远1.0，近1.5（双眼），别无不适，舌质薄红，守上方而去没药，加川牛膝9g，当归9g，谷精草15g。
三诊：检查双眼近远视力均为1.5，屈光情况均为正视，前述症状消失，上方加枸杞子15g，嘱其再服10剂，以巩固疗效，5年后追访复查视力，仍佳。
【解析】青少年劳目久视，耗伤肝血，血虚不能养目，则成是病。治以地黄丸加减平肝清热，佐以安神定惊之品。二诊加川牛膝、当归舒筋活血；加谷精草清热明目。三诊加枸杞子滋阴养肝。守方治疗，使患者眼部和全身症状同时治愈。
医案3程某，男，47岁。