第十一章 麻痹性斜视(1)
麻痹性斜视是指一条或数条眼外肌完全或不完全麻痹所引起的斜视，以发病突然，目珠偏斜，复视为临床特征。麻痹性斜视可见于任何年龄，分为先天性、后天性两类。1岁以后才发生的麻痹性斜视称后天性麻痹性斜视。依据眼外肌功能是否完全障碍分完全或不完全性麻痹性斜视。先天性者由先天发育异常、产伤等引起；后天性者与炎症、肿瘤、脑血管病、外伤及化学药品中毒、内分泌及代谢障碍等因素有关。
中医眼科多根据主观症状命名，称本病为“目偏视”、“神珠将反”、“视一为二”；偏斜严重者称“瞳神反背”；向下偏斜者称“坠睛”、“坠睛眼”。现代中医眼科认为多因风邪所致，命名为“风牵偏视”。多由气血不足、脏腑功能失调，风邪乘虚侵入，筋脉弛缓，或风痰阻络，或阳亢风动，挟痰上扰，阻滞经络，或脉络瘀阻，或因气虚血瘀，筋脉失用。
一、辨 证 论 治
（一）卫外不固，风伤筋脉证
【证候】发病急骤，目偏视，眼珠转动失灵，视一为二；头晕目眩，步态不稳，起病多有恶寒发热、头痛；舌淡，苔薄白，脉浮。
【分析】气血不足，卫外不固，风邪乘虚侵入，邪滞经络，则气血运行不畅，筋肉失养而弛缓不用，故眼珠骤然偏斜，转动受限，视一为二；风邪外袭，先伤肌表，因而初起伴有恶寒发热；苔薄白，脉浮为表证；舌淡为气血不足之征。
【治法】祛风散邪，活血通络。
【方药】小续命汤（《千金方》）加减。
（二）脾虚湿盛，风痰阻络证
【证候】眼珠偏斜，转动受限，视一为二；恶心呕吐，头晕目眩，步态不稳；舌淡，苔白腻，脉弦滑。
【分析】脾失健运，津液不布，聚湿生痰，痰饮上逆，故恶心呕吐，头晕目眩，步态不稳；复感风邪，风邪挟痰饮上壅，阻滞脉络，气血不行，则筋肉失养而弛缓不用，眼珠偏斜，转动受限，视一为二；苔白腻，脉弦滑，亦属风痰之象。
【治法】健脾化痰，祛风通络。
【方药】正容汤（《审视瑶函》）加减。
（三）肝阳化风，挟痰上扰证
【证候】眼珠骤然偏斜，转动受限，视一为二；步态不稳，头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软；舌红，苔黄，脉弦细或弦滑。
【分析】肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳偏亢，升动太过则动风，风阳煎灼津液则生痰，风痰上壅，窜扰经络，血脉涣散，故眼珠突然偏斜，转动失灵，视一为二；阴虚阳亢，故头晕耳鸣，失眠多梦，步态不稳；肝肾阴虚，筋骨失养，则腰膝酸软；舌红苔黄，脉弦滑等为阴虚阳亢，挟痰上扰之象。
【治法】滋阴潜阳，熄风化痰。
【方药】镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）或天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加减。 常加胆南星、僵蚕、全蝎、贝母之类，增强熄风化痰通络的作用。
（四）气虚血滞，络脉瘀阻证
【证候】眼珠偏斜，转动受限，视一为二，口眼斜；有中风病史，半身不遂或肢体麻木不仁，倦怠乏力，头晕；舌淡，舌边有瘀点、瘀斑，苔白，脉细或细涩。
【分析】中风病后正气亏虚，后遗之脉络瘀阻未除，故仍见珠偏眼斜口，甚至半身不遂，肢体麻木不仁；气虚不能运精于全身，则倦怠乏力，头晕；血脉不得充盈，故舌淡，脉细；舌边有瘀点、瘀斑，脉涩为血瘀之象。
【治法】益气活血，化瘀通络。
【方药】补阳还五汤（《医林改错》）加减。 常加白附子、僵蚕、全蝎之类，以消除中风遗留于络脉之风痰，促使气血运行复常。
（五）外伤瘀滞，脉络瘀阻证
【证候】外伤后眼珠偏斜，转动受限，视一为二，或有眼部其他外伤症候；舌淡红，苔薄白或舌边有瘀点、瘀斑。
【分析】跌仆外伤，经络被损，或气血不和，瘀血阻络，经络麻痹，筋脉失用，故眼珠偏斜，转动受限，视一为二；舌边有瘀点、瘀斑为气滞血瘀之象。
【治法】活血祛瘀，疏风通络。
【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》）合牵正散（《杨氏家藏方》）加减。
（六）脾虚气弱，筋脉失养证
【证候】眼珠偏斜，转动受限，视一为二，日久不愈，上睑下垂；倦怠乏力，头晕；舌淡，苔白，脉细或虚弱。
【分析】病变日久，脾胃虚弱，健运无力，气血不足，筋脉失养，故眼珠偏斜，转动受限，视一为二等症日久不愈；脾虚气弱，升举无力，故上睑无力抬举而下垂，倦怠乏力，头晕；舌淡，苔白，脉细或虚弱等均为脾虚气弱之象。
【治法】健脾益气。
【方药】补中益气汤（《脾胃论》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）庞赞襄治麻痹性斜视验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案1于某，男，36岁，干部。
于1990年6月7日初诊。双眼视物体为双，眼球转动失灵1个月。检查：视力右眼1.2，左眼0.6；左眼球向外展时明显受限，外转时眼痛，头痛，复像检查示左眼外直肌麻痹；舌苔薄白，脉稍数无力。
诊断：左眼目偏视（左眼外直肌麻痹）。
【处方】党参、白术、茯苓、当归、黄芪、钩藤、全蝎、山药、白芍、羌活各10g，银柴胡、升麻、陈皮、甘草各5g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：服药20剂，检查复像距离明显缩小，眼球转动时，头痛已止，前方继服。7月12日，视力右眼1.2，左眼0.8，左眼球外展时受限明显好转。前方服至7月28日，视物时已无复视，复像检查正常，嘱其继服6剂善后。
【解析】本例为脾胃虚弱，气虚风侵，脉络失畅所致，故以健脾益气，培土健肌，散风疏络为治疗原则。方中党参、山药、黄芪、白术、茯苓等健脾益气，培土健肌；当归、白芍养血活血，为“血行风自灭”之义；羌活在河间学说中与升麻、柴胡同伍，为“升举阳气之要药”；钩藤、全蝎有熄风疏络之功；陈皮、甘草为使。共奏健脾益气，散风疏络之效。方药对症，故见其效。
医案2郭某，女，39岁，工人。
于1989年4月9日初诊。7天前曾因感冒头痛后，发现双眼视物体成像为双。检查：视力右眼0.3，左眼1.2；右眼球向外展转动时受限，每次转动时眼部疼痛，前额头痛；复像检查确诊为右眼外直肌麻痹；CT扫描报告头颅未见异常；舌苔薄白，脉浮数。
诊断：右眼神珠将反（右眼外直肌麻痹）。
【处方】银柴胡12g，黄芩、白术、枳壳各10g，羌活、防风、前胡、薄荷、全蝎、桔梗、钩藤各15g，甘草3g，水煎服，每日1剂。配合针刺治疗，每日1次。
治疗经过：1989年4月26日检查：右眼视力0.5，左眼1.2，右眼外展受限好转，前方加荆芥12g，陈皮10g。前方服至6月21日，双眼视物清晰，复视完全消失。
【解析】本例为外感风邪所致，风邪中络客于眼肌，以致眼肌麻痹，视物成双，造成本病。由此见症，多拟散风祛邪之品，辅用健脾之药，故在大队散风药中，多用羌活、防风、前胡、薄荷、全蝎、桔梗、钩藤以祛散风邪，使风邪无立足之地；用银柴胡、黄芩清解郁热内邪；白术、枳壳、甘草以健脾散风，诸品合用，风邪祛散，脉络通畅，故病得治。另外，全蝎多用于急感风邪，或风邪较重者。临床常多加当归、白芍等养血活血之品，以达血行风自灭之效。此例没有用党参、黄芪之类，临床体会，对于病程日久的患者，并用小量党参、黄芪等扶正祛邪之品，常用于病程日久的患者，亦取得较好效果。
医案3高某，男，49岁，干部。
于1987年7月3日初诊。双眼视物成双，右眼内转失灵2个月。检查：视力右眼0.5，左眼0.7，双眼上睑无力，以右眼为重，右眼球向内运转受限。复像检查为右眼内直肌麻痹。舌质淡红，苔薄白有齿痕，脉弦细。血压：180/98mmHg。
诊断：双眼睑废合并右眼目偏视（双眼上睑下垂和右眼直肌麻痹）。
【处方】生地黄、石决明、白芍、枸杞子各12g，麦冬、天冬、知母、黄柏、龙骨、牡蛎、牛膝各15g，钩藤、全蝎、菊花、黄芩、防风各10g，枳壳6g，甘草3g，水煎服，每日１剂。
治疗经过：前方服药16剂，双眼上睑举睑恢复正常，右眼球向各个方向活动正常，复视完全消失。血压：150/68mmHg。嘱其再进７剂善后。
【解析】肾阴不足，津液短少，阴虚亏损，肝阳易于上亢，风邪外侵，内有郁热，脉络失畅，以致眼肌麻痹，眼睑下垂。故以育阴潜阳熄风汤治疗。方中以生地黄、石决明、枸杞子、麦冬、天冬大养肝阴，滋水涵木；知母、黄柏退虚热以清相火；龙骨、牡蛎、牛膝育阴而潜阳；加入散风疏络，清热解郁之品，用钩藤、全蝎、菊花、黄芩、防风诸类。组方严谨，故收其效。
医案4王某，女，６６岁，干部。
于1989年11月12日初诊。左眼不欲睁眼伴头痛9天，素有糖尿病。检查：视力右眼0.6，左眼0.2；左眼上睑不能抬举，眼球向上、下、内方向运动均受限；舌苔薄白，脉弦数。
诊断：左眼目偏视（左眼动眼神经麻痹）。
【处方】黄芪30g，白术15g，黑仙茅12g，肉桂6g，附子6g，熟地黄24g，牡丹皮10g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服药后，12月6日检查左眼情况基本同前。
【处方】熟地黄、枸杞子、茯苓、白术、黑仙茅各12g，黄芪、山药各30g；泽泻、牡丹皮、附子、羌活、陈皮、牛膝各10g，肉桂、川芎各5g，水煎服，每日1剂。配合针刺治疗，每日1次，每次30分钟。
1990年1月5日，前方去牛膝，加秦艽12g。1月16日，左眼睑睁合自如，眼球向各个方向运动自如而停药。
【解析】本病可见有部分患者伴有糖尿病或其他全身性疾病，且病情比较严重，大多为久病或重病患者，又患眼肌麻痹，久病之人多损及元阴真阳，故此多采用温补肾阳，疏通脉络，散风祛邪之法，以桂附地黄汤为基础，选入温化通络，开郁启闭，佐以散风之品，此方亦可治疗重症肌无力眼肌型。既改善全身症状，又治愈眼部疾病。从整体出发，审因辨证，精选用药，嘱患者耐心服药治疗，及时加减药物剂量，配合针刺治疗，实为重要。应用桂附地黄汤意为补阴中补阳，也谓阴中求阳。另外，在补肾阴阳的基础上，选加宣通之品，以开通玄府，解郁疏通脉络。