第十章 视神经疾病 (4)
四诊至六诊：患者每周复诊1次，均以原方酌情化裁。1990年1月18日检查：右视力0.5，左0.9；自诉全身乏力，纳差、便稀，舌质淡红，脉细。调整前方，治以益气养血，舒肝明目。
【处方】黄芪15g，党参10g，炒白术10g，茯苓10g，白芍10g，当归10g，炒酸枣仁15g，柴胡6g，女贞子10g，丹参10g，车前子10g（包煎），牡丹皮10g，炒栀子10g，枸杞子15g，石菖蒲10g。7剂，每日1剂，水煎服。
1990年3月6日末诊：双视力已正常，下肢酸痛，检查右视力1.0，左1.2；眼底双视盘红润，黄斑中心凹反射可见；纳少，舌淡红，脉细。治以益气健脾，强筋活络止痛。
【处方】党参、炒白术、茯苓、甘草、当归、白芍、制香附各10g，桑寄生15g，丹参15g，黄芪10g，独活10g，炒谷麦芽各10g，柴胡6g。15剂，隔日1剂，以巩固疗效。
1990年7月31日随访：患者双视力1.2，未再服药。
【解析】突然失明，病已半月，因病而郁，郁而化火，气火上逆，热壅目窍，灼伤目系，故以牡丹皮、焦栀子、知母、黄柏清热凉血而泻郁火，柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝而和脾，茯苓、炒白术健脾和中，枸杞子、女贞子清肝益肾明目，石菖蒲芳香开窍明目，蔓荆子散郁火而明目，合而清肝凉血，舒肝明目，使郁火清，玄府通利，神光发越正常。
医案2刘某，女，21岁，门诊号218739。
1993年4月7日初诊。主诉：右眼视力急剧下降40天。病史：患者发病前因安排值班生气哭泣，1天后右眼视力明显下降，在本人所工作医院诊断为右眼急性球后视神经炎并住院，激素、抗生素治疗1个月无效，未查出明确病因，故转我院治疗。患者性格急躁，面色红，纳眠可，二便调，月经较提前。检查：右眼视力0.02，矫正－2.25DS＝0.06；左视力0.15，矫正－2.00DS＝1.0。右眼相对性瞳孔传入障碍明显，眼底右视盘颞侧色略淡，边缘清，筛板可见，生理凹陷小。左眼正常。视野右眼有10°绝对性中心暗点。FVEP检查P100波右眼峰潜时36ms，振幅3.23μV。先后两次颅脑CT扫描及血、尿检查均正常。舌质红，少苔，脉弦细。
诊断：右眼暴盲（右急性球后视神经炎）。
辨证：肝气郁滞，玄府阻塞，目窍失养而盲。
治则：清肝凉血，舒肝解郁。
【处方】丹栀逍遥散方去生姜，加夏枯草、连翘各10g。14剂，每日1剂，水煎服。原口服泼尼松逐日减量维持。
1993年4月23日二诊：右视力矫正0.3，全身无不适，原方加葛根15g，再服14剂。
三诊：2周后复诊，1993年5月8日检查：右视力矫正0.6，泼尼松已减至每日5mg口服，原方继服30剂。
1993年6月12日四诊：右视力矫正1.0，视野中心暗点消失，眼底无变化，但自觉右眼前正中仍有淡阴影。停止汤药治疗，杞菊地黄丸，每次2丸，每日2次，口服。
1994年9月11日随访检查：右视力矫正为1.0。2001年3月12日检查：右眼矫正视力保持1.0，身体健康，并已婚生育。
【解析】本案是典型的因情志因素致病。肝气通于目，肝和则目能辨五色，生气抑郁，疏泄失常，肝气失于冲和调达，玄府不利，神光不得发越，右眼暴盲，但病已40天，郁久化热，故以丹栀逍遥散去生姜，并加夏枯草、连翘增加解郁清热之力。
（五）姚芳蔚治球后视神经炎验案（《眼底病的中医治疗》）
医案1汪某，男，14岁。
其父代述：得病已3月，当时因感冒发热，愈后发现双眼视物不清，当至某医院住院治疗，诊为急性视神经炎，经CT及X线颅内摄片检查皆阴性。用大剂量激素静脉滴注，无效。现在已改为泼尼松每日50mg一次服，并服维生素B1等。伴头昏，舌苔厚腻，脉弦细。检查：视力：右眼0.02／0.1，左眼0.04／0.2，加镜无进步，双眼外眼阴性，瞳孔等大，对光反应良。眼底：视盘色泽尚可，视盘上静脉搏动，视网膜血管无异常，黄斑中心凹反射不清，视野：双眼有10度大小中心暗点。
诊断：双眼急性球后视神经炎(后期)。
辨证：肝郁血虚，痰湿瘀阻。
【处方】赤芍10g，白芍10g，茯苓10g，当归10g，柴胡6g，白术10g，甘草10g，川芎6g，制半夏10g，陈皮6g，7剂。嘱泼尼松片每周减5mg，及至停服。
治疗经过：服上方1周后复诊，查视力，右0.1／0.1，左0.2／0.3；继续原方加丹参，以后又加葛根。2周后查视力，右0.4／0.6，左0.5／0.4。继续原方2周，查视力，右1.0／0.8，左0.8／0.7。眼底检查：双眼视盘颞侧色泽偏淡。
【处方】党参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，制半夏10g，陈皮6g，赤芍10g，丹参20g，当归10g，川芎10g。
此方先服2周，查视力，双眼皆为1.0／1.0，以后又服2周，双眼视力增至1.2／1.2，眼底所见，视盘颞侧明显苍白，因苔腻化，改用党参10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，当归10g，黄芪24g，陈皮6g。此方连服2周，因视力未再进步，乃终止治疗，当时再检查视野，中心暗点消失。
【解析】患者头昏、脉弦细，属肝郁血虚之象，而舌苔厚腻又为痰湿内阻之象。抓住主证，辨证为肝郁血虚，痰湿瘀阻。故以柴胡疏肝解郁行气；四物汤养血活血；白术、茯苓、甘草健脾和中，使气血旺盛；法半夏、陈皮、白术、茯苓燥湿化痰。共使肝气调达，脾胃健运，气血生化有源，痰湿化解，玄府通畅，目能正常辨色视物。
医案2林某，女，28岁。
双眼视物模糊已2个月，曾经治疗，用过激素等无好转，现在已停服；有低热史，胸透检查，肺部有钙化点；头晕，口干，时而面部升火，午后潮热，低热约37.5℃上下，舌质红，脉细数。检查：视力，双眼皆为0.1／0.2，外眼阴性，眼底无异常；视野检查：双眼皆有10度大小之比较中心暗点，生理盲点扩大。
诊断：双眼球后视神经炎。
辨证：阴虚内热
治则：滋阴清热。
【处方】生地黄24g，炙鳖甲24g（先煎），地骨皮15g，银柴胡10g，青蒿10g，知母12g，当归12g，大秦艽12g，牡丹皮12g，7剂。
治疗经过：服上方7剂，自觉各种症状好转，继续14剂，面部升火及低热皆退，检查视力，双眼皆为0.3／0.4。
【处方】生地黄24g，麦冬18g，石斛12g，赤、白芍各12g，当归12g，川芎3g，地骨皮12g，炙鳖甲24g，牡丹皮12g，知母12g，枸杞子12g。
此方共服14剂，头晕、口干消失，检查视力，双眼皆达0.6/0.6。继续原方加女贞子12g，以后又加南沙参12g。再服1月，双眼视力恢复1.2/1.2，检查视野暗点消失，乃终止治疗。
【解析】阴虚生内热，虚火上炎，灼伤目系，目系受损，神光发越不畅，视力急降。故以银柴胡、地骨皮、青蒿清虚热；牡丹皮清血中伏热；鳖甲、知母滋阴清热，生地黄甘凉滋阴，三者滋肾填阴，以治阴虚之本；当归补血和血。合而滋阴清热以降虚火。
第三节前部缺血性视神经病变
前部缺血性视神经病变是以视力突然减退、视盘水肿和特征性视野缺损为特点（与生理盲点相连的扇形缺损）的一组综合征，系供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使视盘发生局部的梗死。导致局部缺血的因素可能与视盘局部血管病变、血黏度增加、眼部血流低灌注等因素有关。本病多发生于50岁以上的中老年人，常双眼先后发病。
本病属于中医学“暴盲”的范畴，视力下降程度较轻者则属于“视瞻昏渺”的范畴。多因年老体衰，肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上扰，气血上冲，壅塞玄府，气血津液不得升降，目系郁闭，神光被遏而发病；或因气血两虚，气虚血瘀，目窍失养，目系瘀滞，神光不得发越；亦可因七情内伤，肝郁气滞，郁而化热，目系经气不和而瘀滞，神光不得发越。
一、辨 证 论 治
（一）阴虚阳亢证
【证候】突然发病，视物模糊，视盘灰白色水肿，视野象限性缺损；多伴有高血压、动脉硬化等；头晕耳鸣，面色潮红，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软；舌红而干，苔薄黄或无苔，脉弦细或弦细数。
【分析】肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢于上，气血上逆，壅塞玄府，神光被遏，故突然视物模糊，视盘水肿；阴虚阳气亢逆升腾，故头晕耳鸣，面色潮红；阴虚火旺，则口干咽燥，五心烦热；肝主筋，肾主骨，肝肾精亏，筋骨失养，故腰膝酸软；舌红而干，苔薄黄或无苔，脉弦细或弦细数为阴虚阳亢的征象。
【治法】滋阴潜阳，活血通络。
【方药】镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）或天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加减。
（二）肝郁气滞证
【证候】眼症同前，眼胀头痛；全身兼有情志不舒，善太息，烦躁易怒，胸胁胀满疼痛，腹胀、食少，或妇女月经不调，乳房胀痛；舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。
【分析】情志失调，肝气不和，气机郁滞，目之玄府不畅，气血津液出入升降不利，目系瘀滞，故视盘灰白色水肿；神光被遏，故视力下降，视物模糊，视野缺损；肝失条达疏泄，故情志不舒，善叹息；肝气郁滞，经脉不利，故胸胁胀满疼痛，妇女月经不调，乳房胀痛；肝郁犯脾，则腹胀、食少；舌淡红，苔薄白，脉弦为肝郁气滞之征。
【治法】疏肝解郁，活血通络。
【方药】逍遥散（《和剂局方》）加减。加石菖蒲、郁金、葛根活血通络；视****、视网膜水肿明显者，加猪苓、车前子利水消肿。
（三）气虚血瘀证
【证候】眼症同前；全身症见倦怠乏力，头晕；舌淡，舌边有瘀点瘀斑，苔白，脉缓或细涩。
【分析】气为血之帅，气行则血行，气虚无力行血，血脉瘀滞，目系经气不利，故视****水肿，气虚血瘀，目系失养，则视力下降；气虚不能营养头面四肢，故倦怠乏力，头晕；舌淡，舌边有瘀点、瘀斑，苔白，脉缓或细涩，为气虚血瘀之象。
【治法】益气活血，通络明目。
【方药】补阳还五汤（《医林改错》）加减。
（四）气血两虚证
【证候】多因大出血或手术后，突然视物昏花，视盘水肿，视野缺损；神疲乏力，少气懒言，面色无华；舌淡，苔白，脉弱。
【分析】多因大出血或手术后，血虚无以化气，气血两虚，目失濡养，故视物昏花，视野缺损；神疲乏力，少气懒言，面色无华，舌淡，苔白，脉弱，均为气血两虚之征象。
【治法】益气养血，活血通络。
【方药】八珍汤（《正体类要》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）韦玉英治缺血性视神经病变验案（《韦玉英眼科经验集》）医案1缪某，男，56岁，干部。
初诊日期：1989年8月。主诉：左眼视力下降1个月。病史：患者素有原发性高血压病史20年，经常头晕脑涨，1个月前自觉右眼视力下降，故来我院治疗。检查：左眼视力0.6，矫正1.0；左眼0.03，不能矫正。原瞳孔：双眼屈光间质清晰，右眼底大致正常；左眼底视盘边界不清，颞侧色淡，毛细血管减少，视网膜动脉细，交叉压迫征（+），后极部视网膜无出血、渗出，黄斑区中心凹反射（+）。双眼压Tn。视野检查：右眼正常，左眼可见与生理盲点相连的下方束状暗点。视觉诱发电位检查：右眼正常，左眼P100潜伏期延长，提示视神经传导障碍。头颅CT平扫：未见异常。血压160/100mmHg。舌淡，苔薄白，脉沉细。
诊断：左眼暴盲（左眼缺血性视盘病变）。
辨证：肝肾亏损，气血不足。治则：养血和血，补益肝肾。
【处方】四物五子汤加减：熟地黄、枸杞子各15g，当归、白芍、女贞子、丝瓜络、决明子、蔓荆子各10g，川芎6g。每日1剂，水煎服。
二诊：用药半月余，左眼视力0.5，不能矫正，双眼前节及眼底同前。左眼视野检查与生理盲点相连的下方束状暗点较前缩小。视觉透发电位检查无变化。继用原方加减巩固疗效。
【解析】肾为先天之本，藏命火，助神光。肾精不足，头目失养则视力下降，头晕脑涨，眼底视盘色淡，舌淡；气血不能充盈于脉道则脉沉细。故用四物汤补血调血，滋肝体而和肝用；枸杞子、女贞子、菟丝子补肾益精使先天之本旺盛；头为清阳之窍，恐其药物重镇下行，用蔓荆子体轻性浮，气清上升，散风热而清头目；决明子清肝热而明目并调节补药之滋腻。全方合用共奏补益肝肾，养血明目之功。
医案2王某，女，49岁，门诊号202691。