第八章 葡萄膜病 (4)
【处方】桑白皮6g，黄芩3g，知母6g，黄柏6g，玄参12g，麦冬6g，北沙参12g，谷精草9g。局部点退云散，每日4次，其余局部药物均停用。
上列处方服4剂后，右眼视力已提高至1.2。局部除有轻微的结膜充血外，余均阴性。以后连续点退云散4个月。来门诊检查：右眼瞳孔正常，结膜无充血，角膜后壁未见沉着物。至此痊愈，以后未来治疗。
【解析】本症的中医病名是黄液上冲症，又名黄膜上冲症。古人眼科文献中记载着，本病的患者若兼有头痛、大便秘结者属于险症，易于致盲。但是，从今天中西医结合治疗来看，对本病的疗效问题，已比过去提高较多。本例兼有头痛及大便秘结，虽然也是险症，但在中西医结合治疗下，服中药一剂前房积脓即见减退，再剂则积脓完全消失。初诊的处方是根据通脾泻胃汤简化的，该处方系中医眼科专治黄液上冲症。阳明为目下纲，此即指足阳明胃经循行于眼眶下方，所以处方的主要用药以石膏、知母清泻足阳明胃经之热，生锦纹的泻下邪热，使大便通畅；其他如黄芩清热，甘草清热解毒，更以茺蔚子既是活血药，在眼病方面又能消退目赤肿痛。所以用药虽简，疗效却较好。在三诊时，见有房水呈闪辉性混浊，故原处方中又加制半夏，因其能祛痰浊，有利于治疗房水的混浊。
第四节交感性眼炎
交感性眼炎是指发生于一眼穿通性伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则称为交感眼。可发生于外伤或手术后5天至56年内，但多发生于2周至2个月内。一般发病隐匿，为肉芽肿性炎症，可表现为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎多见。本病是一种自身免疫性疾病，治不及时可致双目失明。早期摘除已失明而又无保留价值的外伤眼，可预防交感性眼炎的发生。
中医学认为，本病因眼球穿通伤后，肝胆火盛之人，相召热毒之邪，毒火相合，上攻于目；或毒邪内侵，遏郁化热，热毒相结，上犯于目；或病程迁延，热毒久羁，耗损阴液，伤及正气，以致气阴两虚；或热毒之邪，损伤肝阴肾精，而致真阴耗损，虚热内生。
一、辨 证 论 治
（一）肝胆火盛证
【证候】眼球或眼眶疼痛，畏光流泪，视力下降，睫状充血，角膜内壁有灰白色沉着物，房水不清，呈雾状混浊，虹膜充血肿胀，瞳孔紧小，与晶珠发生粘连，瞳孔缘出现结节，或见视盘充血，黄斑色呈暗红，周围视网膜水肿，或见其上有小圆形黄白色病灶，视衣血管怒张，以静脉为显，头痛眩晕，烦躁易怒，口苦咽干，小便短赤；舌红，苔黄，脉弦数。
【分析】目为肝窍，泪为肝液，眉棱、颞颥分属肝胆，肝胆火盛，上攻于目，故眼珠、眼眶疼痛，畏光流泪；神水受灼，遂变混浊；热盛血壅，气机阻滞，故睫状充血，瞳孔紧小，虹膜肿胀，甚则与晶珠发生粘连，或见视盘充血，黄斑暗红，视网膜水肿，其上血管怒张；津液受灼，故见视衣有黄白色病灶形成；头痛眩晕，烦躁易怒、口苦咽干，小便短赤，舌红，苔黄，脉弦数均为肝胆火盛之象。
【治法】清肝泻胆，祛瘀散邪。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。若神水混浊明显，加金银花、蒲公英以清热解毒。
（二）邪毒壅盛证
【证候】眼痛剧烈，热泪频流，视力下降，混合充血，眼部其他症状均较肝胆火盛证严重；头痛身热，烦渴思饮，溺短而赤，大便秘结；舌红少津，脉弦而数。
【分析】毒邪壅盛，郁而化热，热毒相结，上攻于目，经络阻隔，气血瘀滞，故眼痛剧烈，热泪频流，白睛混赤；邪毒内侵，正邪相搏，故头痛身热，眼部其他症状亦重；烦渴思饮，溺短而赤，大便秘结，舌红少津，脉弦而数，均为毒邪壅遏所致。
【治法】泻火解毒，凉血消滞。
【方药】加减化斑汤（《眼病的辨证论治》）加减。若畏光流泪，加羌活、防风祛风清热；若大便秘结，加大黄、芒硝以通腑泻热。
（三）气阴两虚证
【证候】病情迁延，或因久用皮质类固醇激素，免疫抑制药等，眼部症状基本控制，仅感眼涩不适，轻度睫状充血，角膜后少许沉着物，前房清，虹膜肿胀消失，瞳孔展缩功能恢复或见瞳孔缘参差不齐，黄斑区色素沉着，视网膜他处色素脱失或沉着；神疲乏力，汗出气短，口干咽痛，头晕目眩，手足心热，胃纳不馨；舌红少苔，脉细弱。
【分析】病情迁延，耗气伤阴，久用激素，免疫抑制药等，正气耗伤，余邪留滞，故眼涩不适，轻度睫状充血，角膜后沉着物未能退尽，或见黄斑区及视网膜他处色素沉着或脱失；气虚，故神疲气短，阴亏故口干咽痛，手足心热；气阴两伤，胃虚不能纳谷，故胃纳不馨，舌红少苔，脉细弱为气阴两虚之象。
【治法】益气养阴，兼清余邪。
【方药】三才汤（《温病条辨》）加减。若汗多者，加五味子以敛汗。
（四）肝肾阴虚，虚火上炎证
【证候】病情迁延，或在间歇期，眼部症状同气阴两虚型，或见眼底呈现晚霞状改变；头晕耳鸣，五心烦热，耳鸣重听，毛发变白、脱发，肢节酸软；舌红少苔，脉细数。
【分析】病情迁延，反复发作，久病及肾，肝肾阴虚，目失濡养，故干涩不适；阴不制阳，虚火上炎，故见视网膜色如晚霞，且耳鸣、重听；毛发失养，故变白脱落；头晕，五心烦热，肢节酸软，舌红脉细均为虚火上炎所致。
【治法】滋养肝肾，清降虚火。
【方药】知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。若头晕明显者，加枸杞子、菊花以滋肾养肝明目；寐差者，加炒酸枣仁、合欢皮以养心安神。
二、名家医案·妙方解析
赵庭富治疗交感性眼炎验案（《中医眼科五色复明新论》）
医案师某，男，33岁，已婚。石家庄市郊区阎村三队工人。
1988年1月16日初诊。主诉：左眼被螺丝刀扎伤缝合后视物不见3个月，近半月眼痒痛，右眼视物不清。检查：舌质稍红苔薄，脉弦。视力：远右0.6，左光感，近右0.5，左不能读。右眼结膜充血，角膜有散在点状着色，左眼结膜红色充血，角膜后壁灰色KP，虹膜呈灰黄色萎缩，瞳孔不圆，晶体呈青灰色混浊。右眼底黄斑区呈青灰色混浊，中心凹反射不清，左眼底不能窥入。
诊断：左眼外伤，左眼病毒性角膜炎。右眼交感性眼炎。
辨证：左眼外伤，络脉郁滞不通，右眼被风热之邪侵扰而发病。
治则：散风清热，凉血散瘀。
方药：加减养阴清热汤。
【处方】生地黄30g，天花粉12g，石膏30g，金银花30g，蒲公英30g，枳壳10g，赤芍10g，龙胆草10g，甘草3g。每日1剂。
外点0.5％泼尼松龙，每日3次。
1988年1月27日，查右眼远视力0.9，结膜充血消失，角膜上皮少量着色。于1988年2月26日查，右远视力1.0，近1.0，左远近视力不能读；右眼角膜清晰，黄斑区发暗，中心凹反射可见。坚持服药以巩固疗效。
【分析】左眼外伤，络脉郁滞不通，忧思恼怒伤肝，气血络阻，血行不畅，遂积而为瘀，瘀久化热，影响葡萄膜的修复而导致右眼被风热之邪侵扰而发病。治宜散风清热，凉血散瘀，用加减养阴清热汤取效。
第五节葡萄膜大脑炎
葡萄膜大脑炎为特发性双眼性葡萄膜炎，以双侧肉芽肿性葡萄膜炎为特征，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落。又称为Vogt小柳原田病，是国内常见的葡萄膜炎类型之一。分两个临床类型，即以虹膜睫状体炎为主的Vogt小柳综合征和以脉络膜炎为主的原田病。本病容易反复发作，病程可高达数年乃至数十年者。发病年龄以30~40岁居多，50岁后少见。该病之病理性质为自身免疫性疾病。
在中医眼科学中没有与该病相对应的病名，只是依其临床具体症状来命名的，命名方法同前葡萄膜炎。
一、辨 证 论 治
（一）湿热蕴结证
【证候】眼痛沙涩，畏光流泪，视力下降；睫状充血或混合充血，角膜内壁灰白沉着物密集，瞳孔缩小，或伴房水失清，玻璃体混浊，脉络膜渗出物较多，视网膜水肿或其下积液；头痛、闷胀、眩晕不适，耳鸣、重听，听力下降，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。
【分析】湿热蕴结，熏蒸清窍，阻遏目络，故眼痛沙涩，且见角膜内壁沉着物密集，瞳孔缩小，房水失清，玻璃体混浊；湿热蒙蔽清窍，故头痛闷胀，眩晕不爽，耳鸣、重听，听力下降；湿热留滞，故脉络膜渗出物增多，且见视衣水肿或其下积液；舌红苔黄腻，脉濡数或滑数均为湿热蕴结之象。
【治法】利湿清热，祛瘀消滞。
【方药】甘露消毒丹《温病经纬》加减。若神水混浊明显者，加冬瓜子、薏苡仁以清热利湿。
（二）肝火炽盛证
【证候】眼痛明显，热泪频流，视力急降；混合充血，角膜内壁附有灰白点状沉着物，瞳孔缩小，房水失清，玻璃体混浊，脉络膜上有灰白渗出物，视盘充血水肿，视网膜其他部位亦有水肿或在其下出现积液；头痛，眩晕，身热，项强，耳如蝉鸣，烦躁易怒；舌红苔黄，脉弦数。
【分析】目为肝窍，泪为肝液，肝火上炎，故眼痛泪多；热盛血壅，故混合充血，视盘及视衣其他部位水肿，其上静脉迂曲扩张，甚则视衣下方积液；神水受灼，波及神膏，故见房水、玻璃体失清混浊；热灼津伤，故脉络膜可见渗出；头痛眩晕，耳如蝉鸣，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数，均为肝火炽盛所致。
【治法】清肝泻火，利水消滞。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。若头痛眩晕重者，去当归加生石决明、牡丹皮、白芍以清肝养阴；神水混浊明显者，去当归加金银花、蒲公英清热解毒；耳鸣重听者，加蒺藜、石决明、菊花平肝潜阳。
（三）阴虚火旺证
【证候】病程迁延或劳瞻竭视，眼痛隐隐，干涩不适，视物昏瞀；睫状充血，玻璃体可见点片状或条索状混浊，视盘色泽变淡，边缘模糊，视网膜色如晚霞，其上静脉可见白鞘，并可见陈旧性渗出及色素小点；头胀隐痛，五心烦热、口咽干燥；舌红少津，脉细数。
【分析】病势较缓或病至后期，肝肾阴亏而邪已不盛，正邪相搏互有进退，或因素体阴虚，****不能上承于目，故眼痛隐隐，干涩不适，视物昏瞀，睫状充血，视网膜色泽变淡；虚火上炎煎灼神膏，故神膏失清，视网膜色如晚霞，且见陈旧性渗出；头胀隐痛，五心烦热，口咽干燥，舌红少津，脉细数均为虚火上炎所致。
【治法】滋肾养阴，清降虚火。
【方药】知柏地黄汤《医宗金鉴》加减。若视力下降者，加枸杞子以滋阴明目；头晕明显者，加菊花、牡蛎以平肝潜阳。
二、名家医案·妙方解析
（一）陆南山治葡萄膜大脑炎验案（《眼科名家陆南山学术经验集》）医案汪某，男，25岁。