第七章 青光眼 (1)
青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病。病理性眼压升高是其主要危险因素。流行病学资料表明，青光眼在全球是仅次于白内障的导致视力丧失的主要原因。在我国，人群中青光眼的发病率约为0.21%～1.64%，40岁以上发病率约为2.5%。
眼压是眼球内容物作用于眼球壁的压力。正常人眼压是10～21mmHg。当24小时眼压差超过8mmHg，高压超过21mmHg或两眼眼压差大于5mmHg时，应视为异常，临床上需进一步检查解释。眼压高低主要取决于房水循环中的三个因素：睫状突生成房水的速率、房水通过小梁网流出的阻力和上巩膜静脉压。如果房水生成量不变，则房水循环途径中任何一环节发生障碍，房水不能顺利流通，眼压即可升高，这就是青光眼的基本病理过程。
临床上一般将青光眼分为原发性(闭角型、开角型)、继发性和先天性三大类。
青光眼属中医的“五风（青风、绿风、黄风、乌风、黑风）内障”范畴。古人以风命名，说明病势急剧，疼痛剧烈，变化迅速，危害严重。《目经大成·五风变》谓：“此症乃风、火、痰，疾烈交攻，头目痛急，金井先散，然后神水随某脏而现某色，本经谓之五风。”《医宗金鉴·眼科心法要诀》则说：“瞳变黄色者，名曰黄风；变绿色者，名曰绿风；变黑色者，名曰黑风；变乌红色者，名曰乌风；变青色者，名曰青风。”肝火可以生风，肝阳可以化风，肝开窍于目，所以本病的发生发展与肝关系最大。又因瞳神属肾，肝肾同源，故肝胆风火上攻，肝肾阴阳偏盛，肝的气机郁滞，脾虚痰浊内生，皆可引起气血失和，目窍不利，神水瘀积而发生本病。古人也注意到本病的局部因素，王焘《外台秘要·卷二十一·眼疾品类不同候》中说：“此疾之源，皆从内肝管缺，眼孔不通所致也。”
第一节急性闭角型青光眼
急性闭角型青光眼是由于突发性房角关闭，房水排出途径受阻，引起眼压急剧升高的一种眼病，也是发病率和致盲率较高的眼病之一。本病为双眼疾患，发病年龄多在40岁以上，尤以50～70岁居多，女性为男性的2～4倍。其病因一般认为是患者具有遗传倾向的眼解剖因素，即眼轴较短、角膜较小、前房浅、房角狭窄、晶状体相对较大且位置靠前，这些易构成相对性瞳孔阻滞，使后房压力偏高；在情绪波动、精神刺激、过度疲劳、气候骤变、暗室停留时间过长以及应用抗胆碱药物等诱因作用下，就会发生完全性瞳孔阻滞，致使房角关闭而引起本病。
中医学称本病为“绿风内障”。其病因病机多为忿怒暴悖，肝胆火炽，热极生风，风火相扇，上攻于目；或情志抑郁，肝失疏泄，气郁化火，炼液成痰，阻滞清窍；或肝胃虚寒，饮邪中阻，上泛于目；以上风火痰浊，均可使气机失常，经脉不利，玄府闭塞，神水瘀积而酿成本病。
一、辨 证 论 治
（一）肝胆风火，上攻于目证
【证候】发病急剧，眼胀欲脱，头痛如劈，视力急降，睫状充血，角膜雾状混浊，瞳孔散大，瞳色淡绿，眼珠胀硬，甚至胀硬如石；伴有恶心呕吐，便秘尿赤，口苦咽干；舌红苔黄，脉象弦数。
【分析】肝开窍于目，胆经过头颞部，肝胆火旺，火盛生风，风火相煽，交攻于目，故骤然发作，头目剧痛，睫状充血；风火上逆，气机不利，气滞血瘀，神水瘀积，眼压升高，故眼珠胀硬；风性开泄，火性升散，风火上攻，故瞳孔散大，瞳色淡绿；气火上逆，失和降，故恶心呕吐；口苦咽干，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数，皆肝胆火旺之征。
【治法】清热泻火，平肝息风。
【方药】绿风羚羊饮（《医宗金鉴》）加减。若头目胀痛难忍者，加钩藤、白芍以增息风止痛之功；呕吐明显者，加陈皮、制半夏以降逆止呕；对于肝火炽盛，热极生风，阴血已伤之证，应以凉肝息风为主，方用羚羊钩藤汤加减。
（二）痰火上壅，阻滞清窍证
【证候】发病急剧，眼胀欲脱，头痛如劈，视力急降，甚至不辨人物，睫状充血，角膜雾状混浊，瞳孔散大，瞳色淡绿，眼珠胀硬，甚至胀硬如石；伴有面赤身热，动辄头晕，恶心呕吐，胸闷不爽，溲赤便秘；舌红苔黄腻，脉弦滑数。
【分析】脾湿生痰，肝郁化火，痰因火动，火盛生风，肝风夹痰火上壅头目，阻塞清窍，气血津液不行，暴发本病，故有头目胀痛，眼珠胀硬，睫状充血，角膜雾状混浊，瞳孔散大，视力急降；痰火内盛，气机不利，故面赤身热，动辄眩晕，胸闷恶呕；大小肠积热，故溲赤便秘；舌脉均痰火之象。
【治法】降火逐痰，平肝息风。
【方药】将军定痛丸（《审视瑶函》）加减。
（三）肝胃虚寒，饮邪上犯证
【证候】头痛眼胀，瞳散视昏；干呕吐涎，食少神疲，四肢不温；舌淡苔白，脉弦沉。
【分析】肝胃虚寒，清阳不升，浊阴不降，饮邪上逆，阻遏清窍，故头痛眼胀，瞳散视昏；肝寒犯胃，胃失和降，则干呕吐涎；阳虚不能温煦四末，则四肢不温；胃阳不足，受纳失职，气血乏源，故纳少神疲；舌脉均肝胃虚寒之象。
【治法】温肝暖胃，降逆止痛。
【方药】吴茱萸汤（《审视瑶函》）加减。若头痛重加细辛以散寒止痛。
（四）肝郁气滞，气火上逆证
【证候】眼胀头痛，眼珠变硬，视物不清，反复发作；兼见情志不舒、急躁易怒，胸胁胀满，口苦咽干；舌红苔黄，脉弦数。
【分析】肝失条达，气机郁滞，故精神抑郁，胸胁胀满；肝郁化火，气火上逆，玄府郁闭，神水瘀积，故眼胀头痛，眼珠变硬，视物不清；口苦咽干，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数均为肝郁化火之征。
【治法】疏肝清热，和胃降逆。
【方药】丹栀逍遥散（《内科摘要》）合左金丸（《丹溪心法》）加减。眼痛明显者加香附、郁金以增行气止痛之功。
（五）阴虚阳亢，风阳上扰证
【证候】头目胀痛，视物昏朦，观灯光有虹晕，瞳孔散大，眼珠变硬，时愈时发；伴有健忘失眠，腰膝酸软，眩晕耳鸣，口燥咽干；舌红少苔，脉弦细。
【分析】肝肾阴虚，阳气亢逆，肝阳化风，风阳升扰，神水瘀积，故头痛眼胀，眼珠变硬，眩晕耳鸣；阴主敛，阳主散，阴虚阳亢故瞳孔散大；阴虚血少，瞳神失养故视物昏朦；肝肾阴虚，精血不足，脑失充养则健忘失眠，骨骼失养则腰膝酸软；阴液不能上承于口，则口燥咽干；舌脉亦阴虚之象。
【治法】滋阴养血，平肝熄风。
【方药】阿胶鸡子黄汤（《通俗伤寒论》）加减。若见五心烦热，加知母、黄柏以降虚火，或改用知柏地黄汤。
二、名家医案·妙方解析
（一）庞赞襄治急性闭角型青光眼验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案1张某，男，57岁，农民。
1985年10月16日初诊。主诉：右眼疼痛，视物不清，头痛20天。检查：视力右眼0.01，左眼0.6，裂隙灯观察：右眼球结膜睫状充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔散大。眼压：5.5/1=34.52mmHg，舌质红苔黄，脉弦。
诊断：右眼绿风内障（右眼急性充血青光眼）。
【处方】桔梗、茺蔚子、车前子、葶苈子、泽泻、黄芩、防风、香附各10g，芦根、夏枯草各15g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：配合1%匹罗卡品液点眼。10月19日，右眼视力0.6，眼压：5.5/2=28.97mmHg，继服前方，10月29日，右眼眼压5.5/4=20.55mmHg，前方去泽泻加槟榔、荆芥、枳壳各10g，服至12月17日，视力右眼0.8，左眼1.0，右眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔药物性缩小，以泻肝解郁汤善后，眼部情况良好，观察6年，眼压稳定。
【解析】本例为青光眼急性发作，故以泻肝解郁汤治之。方中以桔梗、黄芩解上焦之郁；夏枯草、芦根泻肝解郁，散结疏络；香附、茺蔚子、葶苈子、车前子理气行血利水；防风散风疏络；甘草调和诸药。诸药合用，可以使肝郁得解，血脉通畅，水道通利，眼压正常，其病可除，配合点眼药控制和降低眼压。
医案2岳某，女，57岁，市民。
1986年6月21日初诊。主诉：左眼发红疼痛，头痛，恶心，呕吐2天。检查：左眼视力眼前数指。裂隙灯观察：左眼球结膜混合性充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔散大，对光反应消失。测眼压：5.5/1.5=31.61mmHg。舌质淡，苔白，脉沉细。
诊断：左眼绿风内障（左眼急性充血性青光眼）。
【处方】吴茱萸、党参、干姜、制半夏、橘红、枳壳各10g，大枣4枚，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：配合1%匹罗卡品眼液点眼，每日3~6次，服药3剂，头痛、恶心、呕吐好转，眼痛不减，前方加防风12g，川芎6g，6月29日检查：视力左眼前1m数指，裂隙灯观察：左眼结膜睫状充血减轻，角膜已透明，前房浅，瞳孔药物性缩小。眼压：5.5/6=14.57mmHg。头痛、恶心、呕吐已止，眼稍胀感，改用泻肝解郁汤治疗。7月6日左眼视力0.2，结膜已不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔药物性缩小。前方继服，7月26日检查：左眼视力0.6，裂隙灯观察：左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔药物性缩小，嘱其停药，观察6年，情况良好。
【解析】本例青光眼急性发作，伴有头痛、呕吐、恶心症状，故以《伤寒论》中吴茱萸汤治疗。食谷欲呕，是胃气不降，呕吐是胃气上逆，胃属阳明，故曰“属阳明也”。胃家虚寒，食谷不化，胃气上逆欲呕，其脉沉细，口不渴，舌不燥，小便清，实为《伤寒论》187条的中寒证，治宜温中降逆。方中以吴茱萸温中散寒，下气止痛，除湿解郁；干姜散寒止呕；党参易人参，大枣补虚和中；制半夏、橘红止呕吐恶心，化痰湿解郁，健脾和胃；枳壳理气和胃。配合点眼药，共奏内外合治之效。
（二）冯佩诗治急性闭角型青光眼验案（《眼病妙方精选》）
医案沈某，女，48岁。
左眼突然失明1天，伴有剧烈头痛，眼胀，恶心。查左眼视力眼前手影。眼压48.86mmHg。角膜水肿，前房浅，瞳孔大，约6mm，晶状体绿色反射，眼底模糊可见。患者素日性情暴躁。脉弦而牢，苔黄厚。治宜平肝理气，潜阳降压，以疏通脉络，改善眼内循环。方用疏肝潜阳汤。
【处方】石决明18g，磁石18g，柴胡10g，龙胆草10g，大黄10g，陈皮10g，泽泻15g，藁木15g，五味子9g，玄明粉6g，天麻6g，羚羊角粉（代）1g。
同时局部点1%匹罗卡品眼水及依色林眼膏。
3天后头痛眼胀消除，视力0.1，眼压28.97mmHg。继前方再进3剂，视力0.1，眼压25.81mmHg。原方去羚羊角粉（代），加当归、党参、熟地黄、枸杞子各15g，菊花10g，进5剂，视力0.4，眼压15.88mmHg。诸症悉愈。
【解析】本患者素日性情暴躁，暴躁则伤肝，肝伤则气急，致使周身血循环受限，终致神水瘀滞，瞳神散坏，而眼压上升。故治宜平肝理气，潜阳降压，以疏通脉络，改善眼内循环。方用疏肝潜阳汤，并配合局部缩瞳，从而取得满意疗效。对于这种情况当今多在控制眼压的情况下行抗青光眼手术，并用中医辨证治疗，以提高并巩固疗效。
（三）张怀安治急性闭角型青光眼验案（《眼病妙方精选》）
医案任某，男，45岁。