第4章 呕吐 (1)
呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的—种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。
呕吐是临床上的常见症状，可以出现于西医学的多种疾病之中，如急性胃炎、心因性呕吐、胃黏膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病、某些急性传染病以及肿瘤病人使用化学药物时等，当以呕吐为主要表现时，可参考本病辨证施治。
呕吐一病首见于《内经》。《内经》对其病因、病机论述颇详。《金匮要略》详细论述了呕吐一证，对不同病因所致呕吐的辨证施治进行了论述，创立了许多至今行之有效的方剂。《景岳全书》对呕以虚实来论述，颇得要领，对后世影响也很大。
第一节 名著经典精讲
一、《黄帝内经》“呕”之病名
1.《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”
2.《素问·六元正纪大论》：“火郁之发，……疡呕逆。”
3.《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”；“厥阴司天，风淫所胜，……食则呕”；“少阴之胜，……炎暑至，……呕逆”；“燥淫所胜，……民病喜呕，呕有苦”；“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化，阴气上厥，……呕而密默，唾吐清液。”
以上条文最早论述了外感六淫之邪皆可引起呕吐，春夏之风热，长夏之暑湿，秋冬之风寒，若侵及胃腑，胃失和降，气逆而为呕吐。外感所致呕吐，有外感病史，每多卒然而发，平时并无脾胃虚弱之象。或兼有表证，或不兼表证。
4.《素问·厥论》：“太阴之厥，则腹满胀，后不利，不欲食，食则呕，不复卧。”
５.《素问·脉解篇》：“太阴所谓病腹胀者，太阴子也，……所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”
本条论述了呕吐与脾胃的关系密切。脾胃居中焦，胃主受纳，脾主运化，为气机升降之枢纽。脾胃气机升降正常，出入有序，以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的各种正常生理活动。反之，食虽入胃，随浊气上逆而为呕吐。
6.《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃，胆汁泄，则口苦，胃气逆，则呕苦。”
六腑以通降为顺，若胆汁不循常道，反流入胃，随胃气上逆，则呕而口苦。
二、张仲景《金匮要略》、《伤寒论》“呕”之脉因证治
1.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。”
2.《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也；小半夏汤主之。”
3.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”
4.《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“先渴后呕，为水停心下，此属支饮，小半夏加茯苓汤主之。”
５.《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”
东汉医家张仲景提出了呕吐者，因水分的呕出，必伤津液，应该口渴，若不渴者，为水停心下之支饮，用小半夏汤及小半夏加茯苓汤治疗。小半夏汤为“止呕”剂之祖方，凡是临床有呕吐而不渴的症状者，皆可加用本方。如梅尼埃（美尼尔）综合征、神经性呕吐、胃炎、胰腺炎、胆囊炎及其他呕吐者。
6.《伤寒论·阳明篇》：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”
7.《伤寒论·少阴篇》：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”
8.《伤寒论·厥阴篇》：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”
9.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之。”
以上四条条文所列主证虽然有所区别，但均有呕吐，这说明病变中心在胃。胃主受纳，以降为顺。若胃中虚寒，受纳与和降失常，则食谷欲呕；寒性收引凝滞，有碍气血运行，气机不畅，则胸膈满闷，或脘腹作痛。厥阴之脉挟胃属肝，上至巅顶，若厥阴受寒，阴寒之邪循经犯上，则头颠作痛；肝寒犯胃，浊阴上逆，则干呕吐涎沫。若少阴寒水侮土，使脾失健运，胃失和降，则呕吐、下利；寒盛则阳虚，阳气不能外布四肢，则手足厥冷。本方能温肝暖胃，降逆止呕，补中泄浊。对慢性胃炎、溃疡病、妊娠呕吐、血管性头痛、神经性头痛、梅尼埃（美尼尔）综合征等属肝胃虚寒者，可用本方加减治疗。现代药理学研究证明，吴茱萸有较强的镇吐作用，明显抑制硫酸铜所致的家鸽呕吐，与生姜有协同作用。
10.《伤寒论·太阳篇》：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
11.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
以上条文论述了太阳与少阳合病，而见热泻，热痢，里急后重，腹痛等症，可与黄芩汤以清热止痢，缓急止痛。本方有黄芩、芍药、甘草、大枣4味药，黄芩为清热燥湿止痢的常用药，含有黄芩苷、黄芩素，有抑菌抗感染的作用。配芍药、甘草后则止痛止泻效果更好。临床常用本方配葛根、黄连等用于治疗急性菌痢、急性胃肠炎，以及过敏性肠炎偏热者。若兼呕者，是邪气上逆，故于本方加半夏、生姜名“黄芩加半夏生姜汤”。
12.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”
上条论述了呕吐阴盛格阳的证治。中焦虚寒，则呕而脉弱；下焦虚寒，则小便自利；虚阳外浮，故身有微热；阴寒内盛，故手足厥冷，用四逆汤治疗。方中附子温下焦之阳，干姜温中焦之阳，甘草以安中，且以缓姜附之燥烈。
13.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”
本条论述了呕吐邪在少阳的证治。呕而发热是少阳经证，邪在半里则呕，邪在半表则发热。小柴胡汤方中，柴胡解表，黄芩清里，人参补虚祛邪，姜、夏降逆止呕，甘草、大枣安中健胃。诸药合用，使少阳得舒，气机畅达，本证还可兼往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干，目眩，脉眩等症。
14.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”
本条论述虚寒胃反呕吐的治疗，病因为中焦虚寒，脾胃功能失职，不能腐熟运化食物，久则因虚而寒，因寒而燥，故见朝食暮吐，暮食朝吐，心下痞满，形体消瘦，神疲乏力，大便秘结，舌淡红，脉虚弱等症，故用大半夏汤益气润燥，和胃降逆，方中重用半夏开结降逆，人参白蜜补虚润燥，三药相合，补虚润肠，降逆止呕。
15.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”
本条论述了由于热结于肠，致大便秘结，腑气不通，则胃气上逆，食已即吐也。方中大黄荡涤实热，泻下通便，使腑气通，胃气降，邪有出路；以甘草缓和大黄峻下之力，兼和脾胃。两药相辅为用。祛邪而不伤正，使壅于胃肠之实热去，胃气自降则呕吐止。适用于呕吐，食入即吐，腹胀便秘，面赤口渴，舌红苔黄等症。可用于治疗习惯性便秘，食积呕吐，急性胃炎等疾病。
16.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”
本条论述了胃内饮邪上逆而致呕吐的治疗。茯苓泽泻汤即“苓桂术甘汤”加泽泻、生姜而成。主要用于水饮停留，脾失健运，水津不能上布而呕吐口渴同时并见之证。水湿停留当以利水渗湿为主。
17.《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
18.《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”
上2条文论述了下焦蓄水，膀胱气化不利，气不化津，饮入之水不得输布，上逆而呕。方中桂枝通阳化气；泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿，通利小便；白术培土制水，输布津液，则小便自利。五药合用，使水行气化，脾健湿祛，而蓄水停饮之证可除。
19.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”
本条论述了胃中虚冷而干呕吐涎的治疗。本方从症状上看与吴茱萸汤方证有相似之处，均为虚寒之证，有干呕吐涎沫。但吴茱萸汤用于治疗下焦阴寒上逆，而有胸满头痛之症，故用吴茱萸汤温下降逆。
20.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“病人胸中，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。”
本方即小半夏汤，生姜用汁。用于寒饮在胸，恶心欲吐的治疗。
21.《伤寒论·厥阴篇》：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”
本条文论述了蛔厥和脏厥的辨证以及蛔厥的治疗。两者均可见脉微，四肢厥冷，但脏厥者伴持续性的躁动；蛔厥者伴呕吐或吐出蛔虫。蛔厥，胆管蛔虫病也。发作时烦闷欲呕吐，时发时止，得食即吐，常自吐蛔，手足厥冷、腹痛时作。本方以安蛔为主，对胆管蛔虫病有良效。
22.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之；兼主微风，脉紧头痛。”
文蛤汤即麻杏石甘汤加文蛤、大枣、生姜而成。文蛤和麻杏石甘汤合用有清热止渴的作用，生姜、大枣能和胃降逆。
23.《金匮要略·妇女妊娠病脉证并治》：“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”。
本条文论述了妇人妊娠呕吐，妊娠呕吐其病因主要有二，即胃热与胃寒。干姜人参半夏丸用于胃寒呕吐。若因胃寒停饮，中焦郁满，胃气上逆，挟胎气上攻，故呕吐不止。方中干姜温中散寒守而不走；半夏降逆止呕；人参健脾益气，扶正补中兼顾胞胎。用于呕吐不止，呕吐清水涎沫，口不渴，喜热饮，脉弱等症。
24.《金匮要略·妇人产后病脉证并治》：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”
本条文论述了妇人产后在哺乳期间，由于胃虚纳谷无味，而营养缺乏，加之哺乳，阴血不足则虚火乘之，扰心乱胃而虚烦呕逆。方中竹茹、石膏甘寒清胃，除烦热，平呕逆；桂枝调和荣卫；甘草、大枣益气和中；白薇性寒，滋阴退热。本方除适用于产后阴虚，胃气不足而虚烦干呕及神经性呕吐偏于虚火上犯外，还可用于妇人哺乳期，阴虚血少，虚火扰心，而见心中烦乱不安者。
综上所述，张仲景较全面论述了呕吐一证。对呕吐的脉因证治阐发甚详，创立了许多至今仍行之有效的方剂。在《伤寒论》中对太阳中风之“干呕”用桂枝汤调和营卫以解之；对少阳病“心烦喜呕”用小柴胡汤和解而止呕；对太阴病的“腹满而吐”用理中汤温中散寒以止呕；对厥阴病“吐蛔”用乌梅丸安蛔止呕。对伤寒误治后，心下痞硬，噫气不除者，用旋覆代赭汤和胃降逆止呕。特别是在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇，详细论述呕吐一证。对寒、热、虚热、水饮、寒热错杂等呕吐的辨证施治进行了论述。对水饮致呕疾病的转归诊断上，有先呕却渴者，此为呕吐欲解；先渴却呕者，为水停心下；呕家本渴，今反不渴者，此属支饮。
对水饮致呕的治疗上，若病在膈上，呕吐后思水，用猪苓散以利水止渴；若水饮不化，胃反吐而渴，欲饮水，用茯苓泽泻汤以利水通阳；若寒饮在胸，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈，用半夏生姜汤以散寒降逆。对虚寒呕吐，若阴寒上乘，见呕而胸满，干呕吐涎沫，头痛者，用吴茱萸汤以温寒降逆；若阳虚阴盛，见呕而脉弱，小便复利，微热见厥者，用四逆汤以回阳救逆；若胃阴受伤，见呕吐，大便干结者，用大半夏汤以补虚润燥；若胃中虚冷，见干呕吐逆，吐涎沫，腹冷痛者，用半夏干姜散以温中散寒。对热性呕吐的治疗，若胃热上冲，食已即吐者，用大黄甘草汤以泻热通便；若邪在少阳，呕而发热者，用小柴胡汤以和解表里；若余热未清，吐后渴欲得水而贪饮者，用文蛤汤以清热止渴；若肠胃邪热，干呕而利者，用黄芩加半夏生姜汤以清热降逆；若寒热错杂，呕而肠鸣，心下痞者，用半夏泻心汤以降逆和中。在呕吐的治疗禁忌上提出了“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”“病人欲吐者，不可下之。”之说，临床医师可以参考借鉴。
三、孙思邈《诸病源候论》痰水积聚致呕逆
《诸病源候论·呕哕候》：“痰水积聚，化于胸府，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗，常欲呕逆。”
唐代医家孙思邈在本条论述了痰饮呕吐的证治。本证多因居处卑湿，外邪侵袭，或饮食所伤，肺、脾、肾三脏化气、布津、主水功能失调，湿邪外侵内生，水津停聚，为痰为饮，痰饮停滞胃中，胃失和降而成。因胃失和降，故令人心腹痞满；饮邪上犯，清阳之气不展，故头晕；饮邪凌心，则心悸。