第4章 呕吐 (2)
四、王焘《外台秘要》从身体状况、饮食等方面辨寒热呕吐
《外台秘要·卷六·许仁则疗呕吐方》：“呕吐病有两种，一者积热在胃，呕逆不下食，一者积冷在胃，亦呕逆不下食。二事正反，须细察之，必其食欲寝处将息伤热，又素无冷病，年壮力强，肌肉充满，此则是积热在胃，致此呕逆。如将息，饮食寝处不热，又素有冷痛，年衰力弱，肤肉瘦悴，此则积冷在胃，生此呕逆。”“若是和冷呕逆经久，急需救治。不尔甚成反胃病。”
唐代医家王焘在本条文论述了实热呕吐及虚寒呕吐的辨证方法。若素体阳盛，感受实热之邪而致呕者，为积热在胃之呕。多因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致。一般发病急骤，病程短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力；若素体虚寒，感受寒凉之邪而致呕者，为积冷在胃之呕，常为脾胃虚寒，或胃阴不足而成。多起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止，吐物不多，酸腐不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。
五、宋政府编撰《圣济总录》浊阴之气上逆则发为呕吐
《圣济总录·呕吐统论》：“人之阴阳升降，三焦调顺，脾胃和匀，乃能腐熟水谷，变化糟粕，传泻行导，下走肠间。若脾胃虚冷，水谷不化，则阴阳否隔，三焦不调，浊阴之气，不能下行，奔冲于上，故发为呕吐。”
北宋政府编撰《圣济总录》条文论述了呕吐的病机。若胃气痞塞，三焦不调，气机升降失常，则发为呕吐。
六、刘完素《河间六书》火热致呕之说
《河间六书》：（1）“胃膈热甚则为呕，火气炎上之象也。”（2）“烦渴呕吐，皆热证也。”（3）“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”
北宋医家刘完素在以上条文论述了热性呕吐及用凉膈散治疗。因胸膈热邪炽盛，燥热内结肠道，腑气不通，邪热上逆而为呕吐。胸膈热盛非清不去，肠中燥结非下不除，惟有清上泻下并行，以治其本。凉膈散以调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）荡涤中焦躁实为基础，重用连翘清热解毒，配伍黄芩、栀子清热泻火，用薄荷、竹叶清疏肺胃心胸之热。《成方便读》：“夫火邪至于上中二焦，与胃中宿食渣滓之物，结而不散，则为以上种种诸症。若火之散漫者，或在表，或在里，皆可清之散之而愈。如挟有形之物，结而不散者，非去其结，则病终不痊。故以大黄、芒硝之荡涤下行法，去其结而逐其热。然恐结邪虽去，尚有浮游之火，散漫上中，故以黄芩、薄荷、竹叶清彻上中之火，连翘解散经络之中余火，栀子自上而下，引火邪屈曲下行，如是则有形无形上下表里诸邪，悉从解散，用甘草生蜜者，病在膈，甘以缓之也”。本方体现了“以下为清”之法，寓釜底抽薪之意。临床常用本方加减治疗急性胆囊炎、胆石症等疾病。
七、严用和《重订严氏济生方.呕吐反胃噎膈》饮食不节致呕的发病机制
“夫人受天地之中以生，莫不以胃为主。盖胃受水谷，脾主运化，生血生气，以统四体者也。若脾胃无所伤，则无呕吐之患。其或饮食失节，温凉不调，或喜餐腥脍乳酪，或贪食生冷肥腻，露卧湿处，当风取凉，动扰于胃，胃即病矣。则脾气停滞，清浊不分，中焦为之痞塞，遂成呕吐之患焉。然此特论饮食过伤，风凉冷湿之所由致者。又如忧思伤感，宿寒在胃，中脘伏疾，胃受邪热，瘀血停蓄，亦能令人呕吐，临证宜审之。”
宋代医家严用和论述了脾胃的生理功能及饮食不节所致呕吐的发病机制。暴饮暴食，寒温失宜，过食肥甘，醇酒辛辣，易使脾胃受损。胃不受纳，脾不输精，食滞内停，以致胃失和降，胃气上逆而为呕吐。
八、陈无择《三因方》“痰呕”证治
《三因方》：“病人素盛今瘦，肠中沥沥有声，食入即呕，食与饮并出，名曰痰呕。或因气郁，涎结于胃口，或因酒食甜冷聚饮之所为也。”
南宋医家陈无择论述因气郁，或痰饮积聚，使气机失降失常，壅滞于中，涎结于胃口，致食入即呕者，名为痰呕。若饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。称为反胃。
九、张景岳《景岳全书》全面论述了呕吐的虚实辨证
明代《景岳全书·呕吐》：“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。”
呕吐一证，首辨虚实。从症状上看，实呕多吐出半消化的食物，或色深暗赤，呕吐声气急声厉，吐出物酸臭，常兼面赤，形盛。常可见明显的病因，如外感风寒、外感风热、外感暑湿、饮食内伤、痰饮中阻、肝气犯胃等呕吐均为实证呕吐。虚证呕吐多泛呕清水，宿食不化或吐黄水，呕吐声微气短，吐出物不酸不臭，一般多见神倦，面白，形瘦。如脾胃虚寒、热伤胃阴等呕吐均为虚证呕吐。
十、龚延贤《寿世保元》8种呕吐的病因及相应方药治疗
《寿世保元·呕吐》：“有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者俱以藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕哕痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，茯苓半夏汤；有久病胃虚者，比和饮。”
明代医家龚延贤论述了外感、内伤饮食、胃气上逆、胃热、胃寒、痰湿、水饮停胃及久病胃虚所致呕吐的几种病因及相应的方药治疗。其中藿香正气散、附子理中汤、二陈汤、茯苓半夏汤依然是现代临床相当常用治疗呕吐的方剂。
十一、吴球《活人心统》呕与吐的区别与治疗
《活人心统·呕吐门》：“呕有声无物，吐无声有物，故曰呕吐。刺心呕者，火也，脉细而数，宜竹茹、柿蒂为君，姜汁、炒黄连、半夏为臣，橘红、茯苓为佐，甘草、生姜为使。吐者，寒食痰也。脉滑而弦，宜藿香、陈皮为君，半夏、神曲、茯苓为臣，砂仁、炙甘草为佐，炮干姜为使。久呕以人参为君，炒半夏、陈皮为臣，白术、茯苓为佐，炙甘草为使。正气不足，手足冷者，倍入附子，兼行接气丹、灵砂白丸子。久吐身冷不治。”
明代吴氏所说之呕与吐的区别，其治疗从组方来看，是以二陈汤的基础加味治疗，其致呕吐的病因，是因湿痰所致。湿浊内盛，最易阻碍清阳，影响胃气失和，可见头眩心悸，恶心呕吐等。治宜燥湿化痰，理气和中为法。
十二、徐春甫《古今医统》卒呕吐为感受外邪所致
明代《古今医统》：“卒然而呕吐，定是邪客胃腑，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”
风、寒、暑、湿之邪外袭，或秽浊之气犯人，均可导致营卫失和，气机逆乱，以致胃失和降而上逆，故突然呕吐，来势较急。若为风寒之邪，束于肌表，营卫失和，故恶寒发热，头痛。若感受暑湿秽浊之气，以致湿阻中焦，升降失常，清浊不分，故脘部痞满而痛，泛恶，胸闷，或泄泻。卒呕吐多见于急性胃炎。
十三、李菩《杂症要略》以六经及三焦辨治呕吐
《杂症要略·呕吐哕》：“呕、吐、哕皆属于胃。呕者有声有物，气血俱病，属阳明。吐者有物无声，血病，属太阳。哕者有声无物，气病，属少阳。上焦吐者气也，脉浮而洪，食已即吐；中焦吐者积也，脉浮而匿，或吐而痛，或痛而吐；下焦吐者寒也，脉沉而迟，朝食暮吐，暮食朝吐，须分而治之。”
清代医家李菩论述了呕、吐、哕的区别及分属不同的阳明、太阳、少阳经。以三焦辨证来看，上焦呕吐者多因气逆所致，中焦呕吐者多因积所致，下焦呕吐者多因寒所致，须分而治之。
十四、林珮琴《类证治裁》肝胃不和及蛔厥致呕的治疗
《类证治裁·呕吐》：“呕吐症，胃气失降使然也，而多由肝逆冲胃致之。……夫胃可纳食，主乎通降，其上逆而呕吐者，乃肝邪犯胃，或胃虚肝乘，故治呕吐，必泄肝安胃，用药主苦降辛通，佐以酸泄。其肝阳上亢，食入呕吐者，用苦辛降逆。如黄连、川楝子、吴茱萸、半夏、厚朴、姜汁之属。或苦酸泄热，如乌梅、白芍、木瓜、枳实、左金丸、戊己汤。其胃阳衰，风木乘克，食入不变者，用温胃平肝。如人参、干姜、丁香、半夏、青皮、白芍。或吴茱萸汤。……其中阳虚，浊阴犯胃，吐黑绿苦水者，用辛热开浊。理中汤加川椒、半夏、附子、茯苓之属。
……其肝火郁热，吞酸吐酸者，用辛咸苦降，左金丸，或盐炒吴茱萸汤去枣。……其因惊怒动肝，致肋痛干呕而液虚者，用辛通润补，大半夏汤加茯神、麦冬、青皮、白芍、当归。……其气冲心痛，饥不欲食，吐蛔者，用苦辛酸以伏虫，理中安蛔丸。蛔厥者，脏寒蛔上入膈，口干心烦，手足冷，脉沉迟。宜寒热互用，酸苦杂投，乌梅丸。脏厥者，阳气垂绝，痛呕不纳，躁扰不安，安胃丸，或半夏泻心汤加枳实。其久呕致伤肝肾，并冲脉上逆者，用温通柔润。如肉苁蓉、茯苓、当归、杞子、桂心、沙苑子、鹿角霜。其厥阴浊邪上攻，痛从少腹逆冲为呕者，用辛温泄浊。如吴茱萸、小茴香、桂枝、韭白汁、茯苓。其呕而绝粒者，取生鹅血热饮。每食必吐者，煮羊血熟食之，皆立止。”
清代医家林珮琴较全面论述了因肝胃不和及蛔厥致呕的治疗。肝主疏泄，胃主受纳，脾主运化。肝的疏泄功能正常，则脾胃升降适度，纳化有权。若肝的疏泄功能失常，太过或不及，皆可影响脾胃的生理功能，使脾胃气机升降失常，胃气上逆而为呕吐。
十五、费伯雄《医醇媵义》暑湿呕吐的治疗
《医醇媵义》：“暑月呕吐，乃饮食不节，外感不正之气也，四正散主之。四正散自制，藿香4.5克，茅术3克，厚朴3克，砂仁3克，茯苓6克，广皮3克，半夏3克，神曲9克，淡竹茹2克，姜汁2小匙冲服。”
清代医家费伯雄论述了暑湿呕吐的治疗。夏天因饮食不节，外感湿浊之气，以致湿阻中焦，升降失常，清浊不分，胃气上逆而致呕吐。本病的呕吐多突然发作，询问病史平时无脾胃虚弱之象，而有饮食不节，感受外邪的病史。本方与藿香正气散功效相似，方中均有藿香、白术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓。而藿香正气散还用苏叶、白芷、大腹皮、桔梗，故兼有解表散寒及理气的作用。四正散还用砂仁、淡竹茹、神曲，故兼有清热化痰湿的作用。
十六、王永炎主编《中医内科学》综论呕吐之因机证治
1.呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证，是临床上的常见症状。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辨证论治上大致相同。
2.呕吐的病因是多方面的，外感六淫、内伤饮食、情志不调、脾胃虚弱均可致呕。且常相互影响，兼杂致病，如外邪可以伤脾，气滞可以停饮，脾虚可以成饮，所以临证当辨证求因。胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。外邪、饮食、情志、脏腑失和，干于胃腑，导致胃失和降，均可发为呕吐。呕吐病位在胃，病变脏腑除胃外，尚与肝脾相关，胃气之和降，有赖于脾气的升清运化以及肝气的疏泄条达，若脾失健运，则胃气失和，升降失职；肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕。
3.呕吐的病机分虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮、郁气等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润、胃虚不降所致。—般来说，初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚；或脾胃虚弱，复为饮食所伤，或成痰生饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。但无论虚实，发生呕吐的基本病机在于胃失和降，胃气上逆。
4.呕吐的治疗当以和胃降逆为本。实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品，以求邪去胃安呕止之效。虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功。
第二节 名医经验精粹
一、张仲景辨治呕吐经验 ［叶腾辉.论《金匮要略》呕吐的辨证与治疗.四川中医，2004；22（3）：23—24）］
呕吐是一个症状，出自《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治篇”，内容包括了呕吐哕下利等常见疾病，这些疾病均与胃肠病变有关，所以合为一篇加以论述。呕与吐，严格来讲是有区别的，病位在胃且呕与吐往往互见，故以呕吐并称。呕症的病因，水饮多，实热少；吐病的病因，虚寒多，实热亦少；肝胃不和，一时积热，亦可形成。胃反，主要是虚寒与水饮所导致。总之胃气不和，胃气不降而上逆，是导致呕吐和胃反的主要病机。仲景根据不同的证型，确定不同的治法和方剂，这些辨证纲领至今还一直指导着我们的临床实践。
1.气虚津伤之胃反