第1章 胃痛 (2)
《景岳全书·杂证谟》：“凡病心腹痛者，有上中下三焦之别。上焦者，痛在膈上，此即胃脘痛也，《内经》曰胃脘当心而痛者即此。时人以此为心痛，不知心不可痛也，若病真心痛者，必手足冷至节，爪甲青，旦发夕死，夕发旦死，不可治也。中焦痛者，在中脘，脾胃间病也。下焦痛者，在脐下，肝肾大小肠膀胱病也。凡此三者，皆有虚实寒热之不同，宜详察而治之……胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝，所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主，宜排气饮加减主之；食滞者兼呼消导，寒凝者兼呼温中，若止因气逆，则但理其气，病自愈矣。其有诸药不效，气结难解者，唯神香散为妙。若气有滞逆，随触随发者，宜用后简易二方最妙。”
明代医家张景岳虽认识到胃脘痛非心痛，也与真心痛有明确不同，仍相因成袭，把胃脘痛放在“心腹痛”中阐述。在治疗上强调以理气为主。脾胃病常见气机逆乱，若气壅阻滞则行之，气弱虚衰则补之，气逆于上则降之，气陷于下则升之。张氏还强调理气之法还需根据病情，结合其他方法使用。若食积停滞则配消导化食之法，寒凝则配温中散寒之法，湿热内蕴则配清热利湿之法，瘀血内阻则配活血化瘀之法。
十一、虞抟《医学正传》食积化热伤胃
《医学正传·胃脘痛》：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎炼，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，……妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”
明代医家虞抟论述了饮食不节，暴饮暴食，过食肥厚，或食物生硬难化，停积于胃脘，阻塞气机而致脘闷胀痛。其疼痛特点为得凉则痛缓，得热则痛增；食阻胃气不能顺降，上逆而为嗳气吞酸，嘈杂恶心。
十二、李用粹《证治汇补》过用苦寒致胃痛
《证治汇补·心痛》：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛。”
清代医家李用粹论述了苦寒清热及泻下剂大都易伤胃气，若过用，则易致脾胃虚弱，引起胃脘作痛。宜得效即止，慎勿过剂。
十三、沈金鳌《沈氏尊生书》治胃勿忘疏肝平肝
《沈氏尊生书》：“胃痛，邪于胃脘病也。惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。痛必上支两胁，里急，饮食不下。”
清代医家沈金鳌论述了肝郁气滞，肝气横逆犯胃之胃脘痛。本证型之胃脘痛常见于早期，是临床的常见证型，盖肝禀木性，专主疏泄，若因忧思恼怒、情志不舒，以致肝气郁结而失疏泄条达所致。其疼痛特点为忧思恼怒则发病或令病重。气为风之渐，其性善动，为病则痛处游走不定。常伴嗳气，食欲减退等症。
十四、林珮琴《类证治裁》治法须分新久
《类证治裁·胃脘痛论治》：“治法须分新久，初病在经，久病入络，经主气，络主血也。初痛宜温散以行气，久痛则血络亦痹，必辛通以和营，未可概以香燥例治也。”
清代医家林珮琴认为本病初期应以温中散寒，理气通降等治法为主。久病应以补中养阴，化瘀通络为主。
十五、程国彭《医学心悟》心痛有九种，九方治之
《医学心悟·心痛》：“心痛有九种，一曰气，二曰血，三曰热，四曰寒，五曰饮，六曰食，七曰虚，八曰虫，九曰疰，宜分而治之。气痛者，气壅攻刺而痛，游走不定也，沉香降气散主之。血痛者，痛有定处而不移，转侧若刀锥之刺，手拈散主之。热痛者，舌燥唇焦，尿赤便闭，喜冷畏热，其痛或作或止，脉洪大有力，清中汤主之。寒痛者，其痛暴发，手足厥冷，口鼻喜冷，喜热畏寒，其痛绵绵不休，脉沉细无力，姜附汤加肉桂主之。饮痛者，水饮停积也，干呕吐涎，或咳，或噎，甚则摇之作水声，脉弦滑，小半夏加茯苓汤主之。食痛者，伤于饮食，心胸胀闷，手不可按，或吞酸嗳腐，脉紧滑，保和汤主之。虚痛者，心悸怔忡，以手按之则痛止，归脾汤主之。虫痛者，面白唇红，或唇之上下有白斑点，或口吐白沫，饥时更甚，化虫丸主之。疰痛者，触冒邪祟，卒尔心痛，面目青暗，或昏聩谵语，脉来乍大乍小，或两手如出两人，神术散、葱白酒、生姜汤并主之。此治心痛之大法也。”
清代医家程国彭所论九种心痛与《备急千金要方》九种心痛有区别，并提出了具体的症、脉及方药。
十六、王永炎主编《中医内科学》综论胃痛之因机证治
1.胃痛，又称为胃脘痛，是由外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病症。胃痛因其病变位于中脘，心口之下，故胃痛在古代文献中也常称为“心痛”、“心腹痛”或“心胃痛”，民间也俗称“胃口痛”或“心口痛”。其疼痛性质常因病因病机不同而异，如胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、绞痛、闷痛，其中尤以胀痛、刺痛、隐痛常见，其痛可为持续性，也可为发作性，可无压痛，或压痛不甚明显，无反跳痛。其痛常因寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱因而发作或加重，并常伴有食欲缺乏、恶心呕吐、吞酸嘈杂等症状。
2.胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，乃多气多血之腑，主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺。所以感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度，皆可伤及胃腑，致胃气失和，气机郁滞，胃脘作痛。脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄。……脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化之功……所以胃病常累及脾，脾病常累及胃。胆之通降，有助于脾之运化，胃之和降。胆病失于疏泄，可致肝胃气滞，致脘腹疼痛。肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦，所以肾阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚……若肾阴亏耗，肾水不足，不能上济于胃，或胃阴亏损，久则耗伤肾阴，而成胃肾阴亏，阴虚作痛。本病早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚、肾虚等正气虚。病变脏腑关键在胃，肝脾起重要作用，胆肾也与之相关。
3.本病治疗上以理气和胃止痛为基本原则。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正为先，虚实夹杂者又应邪正兼顾。在审因论治的同时，适当配合辛香理气之品，但应中病即止，不可太过，以免伤津耗气。
第二节 名医经验精粹
一、叶天士治疗胃痛经验 ［高建炜，李 红.从《未刻本叶氏医案》看叶天士治疗胃痛的特点.河北中医，2002；24（10）：785］
1.辨证准确，选药精当
辨证论治是中医的特色，只有准确地辨证才能做到用药少而精。经统计，21个应用汤剂治疗的医案中共用药53种，应用较多的药物主要为和胃药、活血药、理气药。按出现次数由多到少排列的前16种药依次为：茯苓(包括茯神)、延胡索、柏子仁、麦芽、姜(包括生姜与干姜)、川楝子、橘红(包括橘白、广陈皮)、新绛、当归、桃仁、吴茱萸、青皮、半夏、厚朴、香附、青葱等。从以上用药情况看完全符合胃痛的基本病机，即胃失和降，气血郁滞，不通则痛。
2.土病关乎土，治胃勿忘肝
古人认为上工治病必当审因，必须有整体观。人体是一个统一的整体，脏腑之间存在着生克制化的关系，叶氏对此有深刻的认识。他认为胃痛之因多与肝有关，如“肝气不疏”、“动怒肝逆”、“木火内郁”、“肝积攻逆”等。因肝气郁结，常横逆犯胃，肝为起病之源，胃为传病之所。故在治疗时应肝胃同治，凡醒胃必先治肝。“木火郁于中焦，脘痛嘈杂”，用越鞠丸条达肝木而解诸郁，气机畅则胃痛止。
3.病久入络，当活血祛瘀
叶氏对胃痛日久者，常注意有无瘀血证候。认为初病在气，久病入络。案中对病证的记载虽然非常简略，但亦有脉络可寻。胃痛案中共有8例采用了活血化瘀的治疗方法。脉象多为涩脉。其病成因除“胃痛年久”及“胃痛数载”外，还与“喜饮热酒，胃络积热血瘀”、“营枯气槁，脉络不流”，亦与“经事先期”及“经事淋漓”等月经病有关。尤其是胃痛的瘀血证候与月经病的关系，文献中少有记载，叶氏可谓独具慧眼。对胃痛属于瘀血证候的治疗，叶氏对旋覆花汤情有独钟。胃痛病的瘀血是因为营枯所致，因胃痛日久，血液生化乏源，营枯则脉络不流，是因虚致瘀，故不可过于攻伐，必须用润药通之，选用辛润的柏子仁伍于活血药中，使全方化瘀血而不伤心营，益脾胃而生新血，正切中病机。
4.冷物伤中，应和胃温中；阳浮气动，宜摄阴和阳
胃痛辨证必须首分阴阳，胃主纳谷，恣食冷物，必使“胃阳受戕，失宣降之司，所谓痛则不通是也”。轻者仅见胃痛，叶氏多在和胃的基础上加少许温胃之品，“食物失宜，冷着于中，胃痛复作”，方用半夏、茯苓、麦芽、橘红、紫苏梗理气和胃，加煨姜以温之。冷物伤中之甚者，除脘痛外，可伴有呕恶，干姜、吴茱萸、附子并用，胃、肝、肾三脏同温，寒甚更益以川椒，虚者伍以人参，呕恶用丁香、半夏、茯苓温中和胃。胃为阳土，喜润恶燥，胃痛案中凡伴有嘈杂一症者，叶氏皆摒除一切燥药。如木火内亢因肝之郁者，用越鞠丸解之；木火内亢兼阳明络涩，症见“脘痛、嘈杂、头旋”者方用“桑叶、桃仁、黑芝麻、柏子仁、红花、大淡菜”，以养肝阴而清肝热，行血滞而止胃痛。肝肾亏虚，阳浮气动者，症见“嘈杂，中脘刺痛，耳鸣”者，宜摄阴以和阳，用“熟地黄、吴茱萸肉、牛膝、川斛、枸杞、巴戟天、肉苁蓉、茯神”。
二、施今墨治疗胃痛经验 ［张文康.中国百年百名中医临床家丛书·施今墨.北京：中国中医药出版社，2001：89—95］
施今墨(1881—1969)著名中医学家，浙江萧山县人。曾从舅父河南名医李可亭先生学中医。1932年在北平以自己行医收入创办了华北国医学院并任院长。解放后曾担任中华医学会副会长、中医研究院学术委员会委员、北京医院中医顾问等职务。主要著作有《施今墨临床经验集》、《祝选施今墨医案》。
1.寒宜温
溃疡病易见寒象，如胃脘冷痛，畏食冷物，后背自觉寒凉，遇寒则引发胃胀疼痛，治宜温药和之，用辛开温散之法。常用方剂如良附丸、姜附汤、理中汤之类。习用药品有荜拨、吴茱萸、刀豆子、附子、肉桂、蜀椒、荜澄茄、草豆蔻、干姜等。
2.热宜清
胃中有实热，如口干，舌燥，喜冷饮，大便燥结，舌苔黄厚，甚至色黑而干，治宜寒折。常用方剂如三黄石膏汤、龙胆泻肝汤、三黄泻心汤之类。习用药品有栀子、知母、生石膏、龙胆草、黄芩、黄连等。
3.虚宜补
久病多虚，症见食欲缺乏，纳食不消，全身乏力等，治宜补益。但脾胃虚弱，不宜蛮补，补之不当，易生胀满，更不思食。常用方剂如四君子汤、参苓白术散之类。习用药品有党参、黄芪、山药、莲子肉、白扁豆、芡实、薏苡仁、生谷芽等。
4.实宜消
食积不消，症见胃脘胀满，纳食无味，嗳气，口臭等。常用方剂如保和丸、木香槟榔丸之类。习用药品有枳实、枳壳、槟榔、神曲、鸡内金、厚朴、陈皮、山楂、炒麦芽等。
５.痛宜通
“不通则痛”，通有通气、通血之别，亦有寒通、温通之分，胃脘痛治宜温通。气痛为串痛，血滞之痛为痛有定处，寒痛则遇寒即痛，热痛则有灼热感。施氏常用方剂是正气天香散、沉香升降汤、九气拈痛散、手拈散等。气分药品有伽南香、檀香、藿香、丁香、沉香、香附、乌药、青皮、陈皮、厚朴、木香、砂仁、豆蔻等。血分药品有乳香、没药、延胡索、丹参、五灵脂、血竭、降香、三棱、莪术、三七、红花、桃仁、蒲黄、郁金等。
6.呕逆宜降