第6章 痛风性关节炎 (1)
痛风是一组与遗传有关的嘌呤代谢紊乱所致的疾病。嘌呤是存在于核酸中的一种重要的生理活性物质，参与蛋白质的合成。尿酸是嘌呤的最终代谢产物。嘌呤代谢紊乱将导致尿酸在体内的沉积，并引发痛风。痛风发病早期仅有高尿酸血症，无明显临床症状。因饮食过多、感染、劳累、潮湿等因素诱发的急性发作时以急性关节炎大足趾的发作为主。经常是突然起病，夜剧昼缓，疼痛局限于下肢的远端。慢性期主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾炎。
一、急 性 期
1.白虎加桂枝汤加减
【药物组成】 知母、木瓜、苍术、防风各10g，石膏、粳米、桂枝、桑枝、土茯苓各30g，炙甘草5g。
【随症加减】 热盛者，加忍冬藤30g，栀子10g；湿重者，加车前子30g，防己10g；关节痛甚者，加地龙10g，威灵仙30g；痰瘀互结者，加山慈菇30g，穿山甲10g；尿内有砂石者，加石韦30g，冬葵子10g。每日1剂，连煎2次，取汁300ml，分早晚服。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。10天为1个疗程。在治疗过程中嘱患者戒酒、禁食高嘌呤食物及多饮水。
【功效主治】 祛风除湿、清热通络止痛。
【临床运用】 临床治疗30例，总有效率93.33%。
【经验体会】 痛风属中医“痹证”、“历节”范畴。病因病机主要在于素体湿热偏盛，脾胃功能失调，复因过食肥甘，嗜酒恣饮，滋生湿热，湿热之邪流注肢体关节，出现肢节红肿热痛；本病病情缠绵，经久不愈，湿热之邪入络，阻碍气血运行，致血气瘀滞，痰瘀痹阻于肢体络脉关节，则发为关节肿痛畸形，皮下痰核。因此，关节红肿热痛、痰核、尿中有小砂石、血尿酸增高为本病的中心证候。本组基本方由白虎加桂枝汤化裁而成，本方系张仲景之名方，最早见于《金匮要略》，主治“温疟”、“骨节疼烦”，由知母、石膏、炙甘草、粳米、桂枝组成，具有清热通络、调和营卫之功。方中知母、石膏清热泻火除烦，两者同用有协同作用；甘草缓急止痛、调和药性；甘草、粳米与知母、石膏合用，能缓和后两者之寒；桂枝发散风寒、温通经脉而缓解疼痛；桑枝、威灵仙、山慈菇、穿山甲、防己、木瓜、土茯苓祛风湿、通经络、利关节、行水气；地龙凉血通络；忍冬藤清热解毒、祛风通络、凉血止痛；石韦、冬葵子利尿通淋；诸药合用，共奏祛风除湿、清热通络止痛之功。威灵仙、山慈菇、穿山甲、防己、桂枝能够消除局部炎症反应，缓解关节疼痛；车前子、地龙、山慈菇有一定的排尿酸作用。
【方剂来源】 宋俊.白虎加桂枝汤加减治疗急性痛风30例体会.中医药导报，2005，11（12）：27
2.刺络放血法
【治疗方法】 ①点刺定位：选取患病关节上充盈、青紫或怒张之络脉，或病变附近相关腧穴，或循经刺络，要求点刺准确，一针到位。②放血标准：根据病变局部的红肿状态、疼痛程度和血尿酸值之高低来决定放血量，轻症约10ml，重症30～50ml，一般为20ml左右。③放血周期：根据病变的程度和关节局部情况来决定临床放血周期，重症隔天1次，一般4天1次，轻症每周1次，3次为1个疗程。④辅助疗法：辅以清热解毒、凉血消肿之中药外敷，或配合解毒泻热、利水通便之中药内服。
【功效主治】 清热解毒，通络化瘀。
【临床运用】 临床治疗197例，治愈100例（50.8%），显效90例（45.7%），有效7例（3.5%），总有效率100%。
【经验体会】 根据“未病先防，既病防变”的治疗原则，采取局部刺络放血疗法，迅速排放高黏度、高压力、含有大量尿酸盐的血液，降低血管张力，改善毛细血管阻力，减少局部炎性刺激，缓解受累关节症状；辅以解毒泻热、利水通便之中药，加速肾脏排泄，降低肾小管重吸收，达到双向调节的目的，减少痛风性肾病的发生。
【方剂来源】 张海江.刺络放血疗法治疗急性痛风性关节炎197例.人民军医，2004，47（3）：157
3.二妙散加味配合金黄散外敷
【药物组成】 苍术10g，黄柏10g，防己15g，土茯苓15g，薏苡仁30g，木瓜12g，蚕沙30g，白芥子12g，炙穿山甲10g，蜂房15g，忍冬藤15g，红花6g，赤芍15g，牡丹皮10g，全蝎10g，白芷10g。
【随症加减】 舌红、苔黄，脉弦滑者，可配合白虎汤；舌红绛、少苔，脉细数可加紫草、生地黄；局部红、热轻微者可少加川乌、草乌；以足趾关节受累为主者可加川牛膝、牛膝；以手指关节受累为主者可加姜黄、桑枝。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。7天为1个疗程。
【功效主治】 健脾清热、化浊通络。
【临床运用】 临床治疗34例，显效14例（41.18%），有效15例（44.12%），无效5例（14.70%），总有效率为85.30%。
【经验体会】 痛风以饮食偏嗜，脾胃运化失常，湿浊聚而生痰，痹阻经络，留滞骨节筋脉为主，外感风寒湿邪仅是发病的诱因，若反复发作必将导致肝肾亏虚而出现筋肉骨质病损。治则上急性发作期和缓解期有所不同。一般缓解期当侧重补益肝肾，而急性期须健脾清热、化浊通络。内服方以二妙散为基础，苍术、黄柏、薏苡仁健脾祛湿；土茯苓、蚕沙、木瓜、防己、白芥子、炙穿山甲化浊通络；忍冬藤、蜂房、牡丹皮清热解毒；红花、赤芍、牡丹皮活血；全蝎、白芷镇痛。全方有健脾化浊，清热通络，活血镇痛作用。外敷药如意金黄散源出陈实功《外科正宗》，“凡外科一切诸般顽恶肿毒，随手用之，无不应效”，移治于痛风急性发作确有消肿清热止痛的良好效果（但对皮肤有过敏或有破溃者不宜使用），较之单用内服药取效更捷。
【方剂来源】 张友安.二妙散加味配合金黄散外敷治疗痛风急性发作34例.山西中医，2001，17（1）：21
4.风痛饮
【药物组成】 土茯苓30ｇ，豨莶草、川牛膝各15ｇ，萆薢、秦艽、威灵仙、薏苡仁各20ｇ，苍术、黄柏、白术各10ｇ，甘草5ｇ。
【随症加减】 热重者加蒲公英、地丁、白花蛇舌草，湿瘀甚者加赤芍、红花、益母草，病程长伴气血不足者，加黄芪、当归，肝肾亏虚者加杜仲、续断。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。10天为1个疗程，每疗程结束查血尿酸。服完第1个疗程，病情缓解者，仍服第2个疗程巩固疗效；若在第2个疗程中缓解者，再服第3个疗程以善后。最长服药3个疗程（30天）。
【功效主治】 分清祛浊、除湿通络。
【临床运用】 临床治疗16例，痊愈8例，占50%；显效4例，占25%；有效3例，占18.75%；无效1例，占6.25%。
治验：男性患者，39岁。双踝关节反复红肿疼痛1年。半月前又出现左脚踝关节红肿疼痛。诊见左脚及踝关节红肿灼热，活动受限，大便干燥，小便灼痛。舌红苔黄腻，脉滑数。诊断为痛风，属热毒型。给予清热解毒，化湿消肿，通络止痛。方用风痛饮加蒲公英20ｇ，紫花地丁15ｇ，白花蛇舌草30ｇ。10剂后，双踝红肿疼痛消失，行动自如。随访2年未再复发。
【经验体会】 方中重用土茯苓清热解毒、除湿、利关节，量大力猛，直取病所，正如《本草纲目》所言“强筋骨，去风湿，利关节……治拘挛骨痛、恶疮痈肿”，配以豨莶草、萆薢分清祛浊、除风湿通经络。秦艽舒筋络、退肿热、蠲痹止痛，且有祛风而不燥的特点。秦艽含秦艽甙，能使肾上腺皮质激素分泌增加，促使炎症消退。威灵仙祛风胜湿，通经达络，《本草正义》曰：“威灵仙以走窜消克为能事，积湿停痰血凝气滞，诸实宜之。”苍术、黄柏燥湿降火，川牛膝祛瘀通络、消散瘀滞。薏苡仁、白术、甘草健脾化湿，益气和胃，以防苦寒败胃，并且甘草有类激素的作用。反佐少量附子，用以温通，走而不守，通达四肢百骸。诸药相合，相得益彰，佐使恰当，再加合理饮食调养，以减少血尿酸生成，加速体内尿酸排泄，提高皮质激素水平，故能收到理想效果。
【方剂来源】 边瑞宏.风痛饮治疗痛风16例.四川中医，2001，19（5）：35
5.淡渗利湿方
【药物组成】 车前子15g（包煎），萆薢、茯苓、土茯苓各20g，猪苓、泽泻、益母草各10g，淡竹叶5g。
【随症加减】 红肿热痛较重者加连翘15g、牡丹皮10g、蒲公英10g，痛甚者加延胡索15g，尿路结石者加鸡内金20g，多关节疼痛者加独活、秦艽各10g，胃痛或纳呆者加炒麦芽20g，夹瘀者加丹参15g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 淡渗利湿，解毒止痛。
【临床运用】 临床治疗103例，临床治愈84例，占81.6%；好转17例，占16.5%；无效2例，占1.9%；总有效率为98.1%。治疗时间最短者2天，最长者23天。
治验：李某，男，67岁。痛风性关节炎4年余，经常复发，近1年来已不敢食肉，本次因劳累并饮酒而发病。症见两足大拇趾内侧红肿疼痛并双踝关节肿胀疼痛，以右足为甚，患部有灼热感，拒触按，行走困难，血尿酸560μmol/L，双耳廓上均有痛风结节，舌质稍红、苔略黄腻，脉细弱。诊断为痛风性关节炎。证属湿热蕴结。法当淡渗利湿，清热化瘀。药用茯苓、土茯苓、萆薢各20g，车前子（包煎）15g，薏苡仁40g，黄柏、牡丹皮、泽泻、猪苓、独活、益母草、陈皮各10g，淡竹叶5g。日1剂，水煎，分3次口服。次日红肿热痛症状明显好转，前方续服3剂后症状消失，血尿酸降至正常，可自由行走，再服3剂以巩固疗效，随访3年未发。
【经验体会】 本病多属实热证，多以湿热为患。治当淡渗利湿兼清热凉血，使二便通利，小便量增多，从而能较快的解除红肿疼痛的症状并降低血尿酸，且短时间内不易复发。治疗中应注意患者即使有舌质淡、苔腻及脉沉等类似寒证表现，也应慎用温经散寒药物，以免加重病情。
【方剂来源】 徐志奎.淡渗利湿法治疗痛风性关节炎103例.实用中医药杂志，2005，21（3）：142
6.复方蚂蚁膏外敷
【药物组成】 蚂蚁100ｇ，秦皮100ｇ，萆薢50ｇ，虎杖50ｇ，六轴子30ｇ，川芎30ｇ，赤芍30ｇ，桂枝20ｇ，甘草10ｇ。
【治疗方法】 将上药研为细末，装瓶备用。根据病变部位的大小取药末适量，加薄荷油2～5ml，用凡士林调成膏状，均匀地摊在棉纸上，药膏厚2～3mm，敷于患处，在棉纸外盖塑料薄膜，绷带加压包扎固定，2天换药1次，3次为1个疗程。
【功效主治】 清热利湿、祛风通络、消肿止痛。
【临床运用】 临床治疗45例，显效35例，占77.78%；好转6例，占13.33%；无效4例，占8.89%。总有效率91.11%。
治验：陈某，男，38岁。夜间突发右膝关节肿痛，伴发热、怕冷、全身酸楚，发病前有饮酒受凉史，半年前有右足背疼痛史。查：右膝关节红肿，触之痛剧，皮温比左侧高，膝关节屈曲30°，伸直欠10°，化验：血尿酸480μmol/L，肾功能正常。诊断为痛风性关节炎，用复方蚂蚁膏外敷治疗1个疗程后疼痛消失，红肿渐退，巩固治疗２个疗程后，肿痛全无，关节活动正常，血尿酸正常。
【经验体会】 方中蚂蚁咸酸，清热解毒、托瘀外达、通络逐风，并能攻坚破积，消除关节肿胀及缓解关节畸形的形成；秦皮苦寒，清热燥湿、消肿止痛；萆薢苦平，善走下焦，利湿浊、祛风湿，三药合用既能消肿止痛治标，又能清除血尿酸以治本；大黄苦寒，清热消肿破瘀；虎杖苦寒，清热利湿、祛瘀制痛；六轴子（杜鹃花科植物黄杜鹃的果实）剧毒，祛风止痛通络；川芎、赤芍活血化瘀；甘草清热解毒可缓解全方药物的毒性；桂枝辛温，温经通脉、利湿消肿，热痹佐用热药，清热开痹，在病变的早期有开闭达郁、促进热邪迅速挫解之效。共奏清热利湿、祛风通络、消肿止痛之功。蚂蚁有抗炎消肿镇痛及解痉之功；秦皮能促进利尿及尿酸的排泄，并能消炎镇痛；萆薢降低血尿酸值；大黄、川芎消炎镇静，可降低血管通透性，改善微循环；桂枝解痉镇痛；六轴子镇痛作用强而持久；甘草具有肾上腺皮质激素样抗炎镇痛作用；薄荷油渗透皮肤、解热止痛。
【方剂来源】 严试.复方蚂蚁膏外敷治疗痛风性关节炎45例.中医外治杂志，2001，10（1）：11
7.急痛汤
【药物组成】 百合30ｇ，土茯苓30ｇ，薏苡仁30ｇ，萆薢30ｇ，蚕沙（包）12ｇ，蜂房10ｇ，桃仁10ｇ，红花9ｇ，虎杖20ｇ，山慈菇10ｇ，牛膝12ｇ。
【随症加减】 红肿发热明显加柴胡9ｇ，半枝莲15ｇ，石膏30ｇ；疼痛剧烈加细辛3ｇ，全蝎3ｇ，地龙6ｇ；便秘明显加大黄（后下）10ｇ。