第八章 疑难病痰瘀同治验案 (3)
张某，男，57岁，2004年8月23日就诊。患者因“左下肢肿胀剧烈疼痛15天”在某医院从“下肢深静脉栓塞”收治，彩超探查：左下肢腘静脉可见血栓回声，呈均匀低回声。静滴“低分子右旋糖酐500ml加丹参20ml、”“灯盏花素”“血塞通”等药，治疗半个月，病情无明显好转，劝其接受股静脉网植入术，以防止肺栓塞，患者艰于经济，而转中医治疗。来诊时：左下肢剧烈疼痛难忍，夜间尤甚，不能下床活动，高度肿胀，肤色滞暗，皮肤胀急，局部有热感，移动触摸时可引起患肢疼痛加重，伴见周身不适，纳食不香，畏寒怕冷，舌淡有瘀斑，脉象沉紧。
诊断：左下肢深静脉血栓形成——寒凝经络，痰瘀阻塞。
治法：益气温阳，化瘀消痰，疏通经络。
药用：熟地黄30g，鹿角胶（炖化）9g，姜炭9g，黄芪20g，麻黄5g，官桂6g，白芥子9g，川牛膝12g，杜仲12g，水蛭9g，蜈蚣2g，细辛3g，补骨脂9g，鸡血藤15g，鹿衔草12g，路路通30g，红花12g，防己12g，桃仁9g。水煎，一日2次早晚分服。外用药：风仙草30g，桃条30g，花椒枝35g，桑条15g，透骨草30g。水煎薰洗１小时，每日2次。
二诊（8月28日）：用上药煎后熏洗１小时后，左下肢疼痛有所好转，药进5剂，左下肢肿痛消减，畏寒怕冷减轻，饮食有所好转，余症同前，效不更方。
三诊（9月12日）：药进15剂，精神状态明显好转，下肢疼痛基本控制，肿胀消失，唯夜间发作，皮肤无热感，可以下床活动，舌质暗红，有瘀斑，脉细涩。药用：熟地黄30g，鹿角胶（炖化）9g，姜炭9g，黄芪20g，麻黄6g，官桂6g，白芥子9g，川牛膝12g，杜仲12g，水蛭9g，蜈蚣2g，细辛3g，补骨脂9g，鸡血藤15g，鹿衔草12g，路路通30g，地龙9g，浙贝母9g。水煎服。
四诊（10月3日）：服药20剂，下肢疼痛昼轻夜重现象基本消失，肤色正常，舌暗红，脉细涩，继以上方巩固疗效。
按：下肢深静脉血栓形成（DVT）多由于长期卧床，腹内高压，静脉曲张刺激，静脉壁损伤，严重脱水血流缓慢，血液高凝状态等因素所致。多发于小腿静脉或腘静脉。局部疼痛行走加剧，患肢肿胀。小腿深静脉血栓时，足向背侧弯曲，可致小腿肌肉疼痛（Homan征）。
中医认为：久坐、久卧、产后伤气、手术外伤等均可造成气血运行不畅，以致瘀血阻于脉道，脉络滞涩不通，营血回流受阻，水浸外溢，痰瘀流注下肢，壅塞其间而发病。根据本病左下肢膝关节以下剧烈疼痛难忍，夜间尤甚，不能下床活动，高度肿胀，肤色滞暗，皮肤胀急，局部有热感，移动触摸患肢疼痛加重，畏寒怕冷，舌淡有瘀斑，脉象沉紧的表现，其原因主要是“寒气客于经络之中则血泣，血泣则不通。”寒凝痰瘀，经络阻塞。治疗上采用益气温阳，消痰化瘀，疏通经络的方法。方中仿阳和汤意，药用熟地黄、黄芪、鹿角胶补气养血，使气足血旺以推动化痰祛瘀之力，使其消散；辅以白芥子、水蛭、蜈蚣、鸡血藤、鹿衔草、路路通、红花、桃仁化痰祛瘀、疏经通络之品，刻意化贼痰、除恶瘀，消栓抗凝以治非常之疾；加入杜仲、补骨脂、姜炭、麻黄、官桂、细辛、川牛膝温阳散寒，补肾通脉，引药下行，驱散寒凝之邪；佐以风仙草、桃条、花椒枝、桑条、透骨草温经活血，散寒通络之药，水煎薰洗以助益气温阳，消痰化瘀，疏通经络的药物发挥作用，如此内外兼治，使寒凝痰瘀阻塞经络之疾日渐痊愈。
七、急性胆囊炎并发腹膜炎、休克、肾衰竭
吕某，女，61岁，农民，于1990年2月27日就诊。因“右上腹剧烈疼痛伴恶心呕吐20天，嗜睡、无尿、皮肤水肿7天”以“急性胆囊炎合并感染性休克、肾衰竭”收住入院。患者于20天前不明原因而致右上腹疼痛伴恶心呕吐，病初经本村医生治疗病情逐渐加重，转入洛阳某医院以“急性胆囊炎合并感染性休克”治疗十余天，期间应用大量抗生素对症支持治疗，腹痛有所缓解，但出现腹肌紧张，继而进入嗜睡少尿，全身皮肤水肿，以急性肾衰竭病情危重而劝其退院准备后事，家属无奈之下转入本院。
入院时查体：体温：36℃，脉搏72/min，呼吸17/min，血压16/11kPa，精神极差，处于嗜睡状态，唤醒后能回答一般提示问题，表情痛苦，皮肤出现直立性水肿，浅表淋巴结无肿大，眼眶凹陷，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，光反射存在，口唇干燥，扁桃体不肿大，颈部无抵抗，双侧肺底可闻及散在干啰音，心界大小正常，心率72/min，律齐，无杂音，腹肌紧张，有压痛反跳痛，以右上腹部为著，莫菲征（++）。辅助检查：血WBC22.3×109/L，N 92%，L8%，RBC4.3×1012/L，K+3.1mmol/L，Na+136.9mmol/L，CL-127.6 mmol /L，Ca2+ 5.5mmol/L，尿白细胞（±），脓细胞（+），心电图：T波：Ⅲ、avF倒置。诊断：①急性胆囊炎；②合并感染性腹膜炎；③休克；④肾衰竭。中医辨证——气阴两虚、浊毒上犯。入院后采取抗生素应用控制感染、抗休克及对症支持治疗，中医治法：益气养阴，利尿排毒，化瘀降浊。
药用：西洋参7g，黄连4g，半夏9g，胆南星9g，节菖蒲9g，山茱萸12g，白芥子9g，桃仁9g，郁金9g，白茅根30g，鸡内金9g，丹参12g，麦冬12g，五味子9g。水煎，一日少量多次鼻饲管推注。
1990年3月1日：患者意识逐渐清醒，精神差，每日鼻饲分次推入高热量流汁1 500ml，静脉输入1 200ml，排尿量2500ml，血WBC16.3×109/L，N 82%， L 18%，肌酐336μmol/L，尿素氮19mmol/L，加入茯苓15g，猪苓9g，附子3g，水煎，少量多次口服，严密观察，注意变化。
3月6日：每日可进餐稀粥约1200ml，精神好转，少气乏力，自述上腹部疼痛有所好转，腹部软，轻度压痛，墨菲征（+），尿量正常，舌苔黄厚，舌质干红。考虑：气阴不足，阳明积热，将上方去西洋参、节菖蒲、胆南星，加大黄9g，东楂12g，水煎频服。
3月16日：精神较差，坐位时即感到头晕乏力，少气难续，每日进餐2500ml，腹痛消失，二便正常，腹软无压痛，下肢水肿消失，舌质淡红，苔薄白，脉象细弱。血WBC11.5×109/L，N 75%，L25%，肌酐198μmol/L、尿素氮9.5mmol/L。属脾气亏虚，精血不足，浊邪未尽。予益气健脾，和中补血，清化浊瘀。药用：党参9g，白术9g，茯苓12g，陈皮9g，姜半夏9g，竹茹9g，大腹皮12g，丹参9g，白茅根15g，黄芪16g，桂枝6g，猪苓9g，泽泻9g，砂仁9g，大枣3枚。每日1剂。
4月9日：时有头晕，纳眠可，大小便正常，精神明显好转，下床活动，腹部软无压痛，化验复查：血WBC9.5×109/L，N 55%，L45%，肌酐167μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，继服上法。
5月3日：患者共住院66天，由入院时：右上腹剧烈疼痛伴恶心呕吐20天，嗜睡、无尿、皮肤水肿7天，按“急性胆囊炎合并感染性休克肾功能衰竭”中西医结合治疗2个月，病情逐渐好转，腹痛、水肿消失，精神正常，下床活动，各种检查正常，带药2个月出院。
追访：出院3个月后即可从事家务劳动下地干活，近20年来未患他疾。
按：本例“急性胆囊炎合并感染性腹膜炎、休克、肾衰竭”的患者，临床特征“右上腹剧烈疼痛伴恶心呕吐20天，嗜睡、无尿、皮肤水肿7天”，患者出现发病急骤，病情重笃，气虚欲脱，正虚邪恋，浊毒上犯，虚实夹杂的复杂局面，极易危及生命。在治疗上采用初以益气养阴，扶本固脱，利尿排毒，化瘀降浊；继以益气健脾，和中补血，清化浊瘀；终以益气健脾的方法。方中生脉散（西洋参、麦冬、五味子）加山茱萸益气养阴，固脱扶本；黄连、半夏、胆南星、节菖蒲、鸡内金、郁金化痰清心以除浊毒之邪上犯；白芥子、桃仁、白茅根、丹参化痰祛瘀以利肌肤之肿。诸药共奏益气养阴，扶本固脱，利尿排毒，化瘀降浊之功。俟本固气复、阴浊邪毒渐退，益气健脾，和中补血，清化浊瘀。药用香砂六君子汤加黄芪，益气健脾，化痰和胃资助化源使清升浊降；加竹茹、大腹皮、丹参、猪苓、泽泻五苓散意通阳气、化阴浊以消利三焦有形之痰瘀。治疗2个月病情渐愈，身体康复。
八、肾输尿管结石
患者刘某，男，27岁，于1997年4月12日就诊。主诉：反复右侧腰腹部阵发性绞结样疼痛6个月，加重1个月。患者于6个月前夜间睡梦中突发右侧腰腹部剧烈绞痛，辗转不安，严重时伴有恶心、干呕、汗出，曾经当地卫生院予“山莨菪碱（654-2注射液）”10mg肌内注射，症状一度缓解，但腰腹部疼痛呈阵发性发作，排尿困难，艰涩不畅，有血尿。病后到某医院做腹部平片，显示第4腰椎右肾横突处可见0.4cm×0.6cm高密度影，B超提示右肾下极肾盂内可探及约0.6cm大小的强回声团块，诊断：①右输尿管结石、梗阻；②右肾结石伴积水（轻度）。
曾接受激光定位碎石好转，但碎石后常腰痛，尿血20天后方好转。1个月来再次发作，疼痛较上次发作剧烈，因患者畏于震波碎石对肾脏损伤，方找中医治疗，曾用“八正散”“龙胆泻肝汤”“四逆三金汤”等方药治疗月余，未见效果。诊查时见腰腹部绞痛频作，时轻时重，排尿时艰涩刺痛，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。尿检：蛋白（＋），红细胞（+++）。前医虽用清热利湿，排石之剂，焉何不效？脉证相参，证因相合，此为下焦痰瘀互结，析结砂石，阻塞肾输尿管所然。投以化痰祛瘀，散结排石法，药用：桃仁、红花各9g，乳香、没药、归尾、川芎、柴胡、枳壳、杏仁、鸡内金、天葵子、黄芩、橘红、半夏各10g，莪术、滑石各15g，郁金12g，穿山甲8g，通草6g。水煎，一日2次早晚分服。
二诊（4月17日）：药尽5剂，自觉症状显著改善，腰腹部疼痛明显减轻，继服上方。
三诊（4月29日）：服药10剂，腰腹部疼痛消失，小便排出绿豆大小结石多个，当即小便通畅，为巩固疗效守方服用。腹平片、B超复查结石影消失。
随访：2006年走访患者述其近10年来上症未再复发。
按：肾输尿管结石是指肾盂、肾盏或肾盂输尿管连接部有结石。多为一侧性，双侧者占8%～17%，可单发或多发。本病多发于青壮年，男性多于女性。属于中医“腰痛”“沙淋”“石淋”“血淋”的范畴。现代医学认为，结石滞留在肾或输尿管狭窄部位，使肾盂或输尿管局部炎症、水肿，粘连造成痰瘀梗阻，从而引发尿频涩痛，小便艰涩不畅等肾绞痛症状。十余年来激光震波碎石的方法虽已被广泛应用，不少患者的肾脏常因多次碎石而损伤，出现长期尿血，造成不可弥补的损害。对于多发性、反复发作性的肾结石患者，采用激光碎石疗效仍欠理想。应用本法痰瘀同治，排石散结治疗十余例肾结石患者，发现本药具有通淋排石，行气逐瘀、化石通络、溶石排石之效，减少和避免了肾及输尿管的损伤，促进结石排出，且具无痛苦、无损伤，日后肾结石不再复发等优点。
九、产后房事惊恐症