第七章 疑难病的痰瘀辨治 (17)
按：肾病综合征目前中医治疗有着良好的前景，要严格把握临床适应证，在补脾温阳、化气利水、化痰祛瘀的前提下，注意健脾补肾，温阳化气不致伤津耗液，阻碍中焦脾胃；利尿消肿不宜峻利，以免耗气伤阴；化痰祛瘀是在补肾气、健脾胃、温中阳的原则下施行的方法，肾强脾健，阳气蒸腾，气化有度，痰瘀水湿阴浊之邪自然从小便排出，水肿消除。
在临床中发现，健脾温肾、化气行水的药物可改善肾病综合征肾小球毛细血管基底膜通透性，且可解除长期使用激素而引起的不良反应，本药可消除西药利尿药引起的水、电解质紊乱的弊端；化痰祛瘀药可消除血脂升高，温阳健脾药可纠正低蛋白血症，可以解除尿毒症引起的尿素氮、肌酐的升高，有效地抑制醛固酮的分泌增加，抑制血管紧张素的释放作用值得探索。在运用上药的同时，间断配服上述的验方亦可能收到意想不到的疗效。
二十、腰痛（坐骨神经痛）
腰痛是指腰部的一侧或两侧疼痛，临床上腰痛多兼腰酸，腰酸不一定出现腰痛，祖国医学传统上认为二者均与肾有密切的关系。坐骨神经痛是指组成坐骨神经的神经根（腰4～骶3）、神经丛或神经干本身受各种病因的影响，引起坐骨神经通路及其分布区内疼痛的一种疾病。见于现代医学的腰肌损伤、腰椎间盘膨出、椎管内狭窄、脊柱滑脱、椎管内病变等疾病中。
（一）病因病机
1.感受寒湿导致经络受阻，气血运行不畅，津血循行障碍，痰瘀内生，阻塞经络而发生疼痛。
2.过度劳累，长期负重脊柱损伤变形；跌仆挫伤，损伤腰脊经脉，均可引起津血精气的循行，停聚成痰瘀，亦发阻塞腰脊经络，而发疼痛。
3.肾精亏虚，素体禀赋不足，或久病体虚，或年老精血亏衰、房劳过度等，均可导致精血亏损，腰脊经络失养，脊柱精脉变形失充，精血循行受阻，痰瘀因虚而生，疼痛由此而作。
（二）辨证论治
传统上尤其是辨别外感和内伤，外感腰痛，多由感受寒湿和湿热所引起，且本病邪在肌表，一经散寒除湿或清热利湿，即邪去痛止，易于辨识和治愈，不再赘述。至于内伤腰痛，过去认为主要表现以起病缓慢，腰酸为主，伴有脏腑虚损症状。根据急性腰痛临床表现剧痛、放射性痛、牵扯痛，咳嗽加重的症状，说明内伤腰痛同样具备起病急，病情重，腰痛难以转侧，活动受限的特点。
腰痛不论新久，痛则痰瘀所致。不论是外感和内伤，抑或是虚实致病，皆可导致腰肌、脊柱、经脉的精气津血的循行濡养失常。精血亏衰，肾精不足，腰脊失养劳损变形；或久劳负重，腰脊挤压致畸，皆可言痰瘀因实而生阻塞腰脊精髓之道，由虚而发涩滞津血濡养之源。所以然者，逐出痰瘀为治疗腰痛之首务。至于辨证虚实寒热者，自然补之以虚，泻之以实；温之以寒，清之以热亦属为常。结合X线、CT扫描腰椎确定椎间盘突出的程度。
1.急性痰瘀腰痛（椎间盘膨出、椎管狭窄）
（1）轻症：本病多由活动或休息时，不慎腰部损伤，或咳嗽、闪挫而引发。临床症状及特点：腰部疼痛活动受限，穿衣、弯腰、转身时疼痛加重，俯仰不便，痛处固定，日轻夜重，舌质胖大有瘀斑，脉沉细。
治法：急性期不易按摩，以免损伤加重，休息时以睡卧硬板床为宜。治以活血行瘀，化痰祛湿，理气祛风。
方药：羌活9g，独活9g，防风9g，杜仲12g，川牛膝12g，乌药9g，西茴9g，郁金9g，当归9g，赤芍12g，桃仁9g，秦艽9g，补骨脂9g，辽细辛4g，贝母9g，独蒜1个，核桃仁3个。本方治疗痰瘀腰痛的轻症，疗效显著，一般的腰痛服3剂即效。
（2）重症：腰痛本证型之重症多见于椎间盘突出、椎管狭窄压迫较严重的病证。临床症状及特点：腰部疼痛剧烈，转摇不能，咳嗽深吸气时加重，痛处拒按，难以下床活动，生活不能自理，站立行走困难，难以入睡，舌体有瘀点，脉细涩。
治法：在严格把握腰椎间盘膨出适应证前提下，一般不提倡手术，采用保守治疗。绝对卧床休息，治宜化痰逐瘀，通经活络，利尿消肿。
药用：制马前子0.5g，当归16g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，乌梢蛇9g，川牛膝15g，透骨草15g，鹿衔草15g，白茅根30g，乳香9g，没药9g，全虫9g，蜈蚣1条，穿山甲9g，延胡索9g，乌药9g，西茴9g，鸡血藤30g，秦艽9g，郁金9g，防风9g，葶苈子9g。
外敷“牛麝定痛膏药”（膏药配置方法附后），每帖15日一换。
在腰部疼痛剧烈难以控制的情况下，要先以缓急止痛为首务，可先用20%甘露醇250ml加入地塞米松针10ml静脉快速滴注，低分子右旋糖酐500ml加入红花注射液30ml静滴。待病情稳定后停止静滴，坚持服上方巩固疗效。
2.肾虚腰痛（腰肌劳损、腰椎骨质增生）
本病多发生于年老体虚精血不足、长期繁重的体力劳动、房劳过度导致腰肌劳损，腰椎骨质增生畸形，影响腰脊精气津血的循行而致痰瘀渐生，经气不通。临床表现及特点：腰腿疼痛以酸软为主，喜揉喜按，腰膝无力，劳则更甚，休息后则减轻，行动迟缓。偏阳虚者，面色无华，手足不温，畏寒怕冷，舌淡脉虚。偏阴虚者，心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，舌红，脉细数。
治法：补肾添精，化痰祛瘀。偏阳虚者温补肾阳；偏阴虚者滋补肾阴。
方药：熟地黄15g，山茱萸12g，茯苓12g，盐杜仲12g，补骨脂12g，丹参15g，当归9g，金毛狗15g，蜈蚣1g，地龙9g，肉苁蓉9g，砂仁9g，怀牛膝9g，桑寄生9g。
偏阳虚者加肉桂6g，鹿角片9g，黄芪15g，附子5g，鹿角胶（炖化）9g，淫羊藿12g，胡芦巴9g，菟丝子9g。
偏阴虚者加枸杞子9g，龟板胶（炖化）9g，知母9g，黄柏9g，芍药12g，紫河车粉（冲服）3g，五味子6g。
（三）验方4首
1.牛麝定痛膏药方。处方：制马前子50g，当归16g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，乌梢蛇9g，川牛膝15g，淫羊藿12g，透骨草15g，鹿衔草15g，羌活9g，老鹳草30g，独活9g，大黄12g，全虫9g，蜈蚣1条，穿山甲9g，防风9g，香油1斤，广丹150g，乳香9g，没药9g，麝香5g，牛黄5g（将上四味药分研细末备用）。
制法：将上药（除乳没、麝香、牛黄外），用草纸包扎，放在油锅内浸泡3日后，将上药放入油锅内炸焦后捞出。用槐条不停地搅动，香油熬至滴水成珠时，离火下丹，用锅铲将丹徐徐下之，不停地搅动，待膏熬至滴水软硬适度，即可离火，将乳没、麝香、牛黄粉剂撒入锅内搅匀，稍后倒入水中，搅盘而成，储存备用。
2.乳香15g，没药15g，生川乌9g，生草乌9g，桂枝6g，肉桂6g，细辛9g，姜黄9g，白芷9g，羌活15g，独活15g，秦艽15g，防风12g，当归9g，赤芍15g，川芎12g，红花5g，木香6g，大黄9g，冰片0.5g，樟脑30g。热敷消痛散。
制法：上药共为细末，用醋拌匀，放铁锅内炒热后布袋放在痛处，另用小被子盖严，以防泄气影响疗效，凉后再易换热药袋，每天晚上热敷2小时。
3.威灵仙9g，防风6g，红花3g，白芷3g。用法：水煎服，白酒引。
4.秦艽9g，细辛2.4g，川芎、甘草、全虫、地龙各3g。用法：水煎服。
（四）病案举例
孙某，男，35岁，管道工人，于1999年2月19日就诊。患者缘“腰部剧烈疼痛2个月”以“腰椎间盘膨出”到门诊治疗。
2个月前起床穿衣时不慎腰部扭伤，当即腰部剧烈疼痛难忍，活动受限，经CT腰椎扫描诊断为：腰椎4、5椎间盘膨出，曾接受针灸、按摩、牵引等治疗，病情未见明显好转，且出现转侧、咳嗽时疼痛加重，脊柱外科医生建议住院行“腰椎间盘膨出切除术”，患者因畏于手术而到本门诊治疗。诊察时：患者表情痛苦，活动受限，行走缓慢，低头、抬腿试验（+），舌体有瘀点瘀斑，脉沉弦。诊断：腰椎间盘膨出——腰痛痰瘀型。治法：化痰逐瘀，通经活络，利尿消肿。方药：制马前子0.5g，当归16g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，乌梢蛇9g，川牛膝15g，淫羊藿12g，透骨草15g，鹿衔草15g，麻黄6g，白茅根30g，乳香9g，没药9g，全虫9g，蜈蚣1条，穿山甲9g，延胡索9g，乌药9g，西茴9g，鸡血藤30g，秦艽9g，郁金9g，防风9g，葶苈子9g。5剂。水煎服。外敷“牛麝定痛膏药”每15日换一次。
二诊（2月25日）：药进1剂疼痛明显减轻，尽剂可下床活动，病情好转守方继进。
三诊（3月15日）：上方连服18剂，腰部疼痛基本消失，为求进一步根治，继守上方治疗15天，再敷“牛麝定痛膏”两帖。
2005年5月3日患者因其妹患腰痛（腰椎间盘膨出）陪其前来求治，述其自己上次治疗6年来从未复发。
按：腰痛——腰椎间盘膨出、椎管狭窄的诊断并不困难，治疗的方法多样，针灸、按摩、牵引、手法、手术、内科保守治疗、局部封闭、理疗、膏药外敷等，兹不一一列举。究其临床疗效各有千秋，有短时痛止旋而复发的，有一时之快疼痛又作的，有术后数月活动受限的。从顾其根本，立足长远的观点出发，莫若治病求本，补肾养精，强筋壮骨以治本；化痰逐瘀，舒筋止痛而治标。标疾不除，本病难安，无论腰痛的虚实寒热，皆以逐化痰瘀，疏解腰痛为首务。用药之法，宜选用药专力宏，作用快捷，直达病所的药物。急以治标，活血止痛，化痰祛瘀，辅以牛麝定痛膏药外敷，或以热敷消痛散熏蒸外用；恢复期以补肾强精，壮健筋骨。冀以腰痛顽症早日病愈！
二十一、内伤发热
内伤发热是内科临床上由于人体脏腑功能失调、气血阴阳亏虚，导致痰瘀病邪停积于人体而引起的发热，通常称之为内伤痰瘀发热。临床上多为低热，一般起病缓慢，病程较长。凡不因感冒、瘟疫、传染性疾病所引起的发热，均属于内伤痰瘀发热的范围。本病涵盖西医的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病所引起的发热，以及原因不明的发热等，皆可以从痰瘀论治。
（一）病因病机
关于痰瘀发热的病因，清代李中梓《证治汇补·发热》认为发热除外感外，劳倦、劳色、气郁、火郁、伤食、伤酒、挟痰、挟瘀、疮毒等皆可引起发热。并将发热分为阴虚、血虚、阳虚、气虚、郁火、伤食、痰证、瘀血、疮毒等，有助于痰瘀发热的辨证论治。有关痰瘀发热的理论根据，自金元后严用和、朱丹溪、赵养葵、杨时太等人提出“痰随气聚”，清代王清任、唐容川等提出瘀血发热的辨证，近代医家倡导痰阻经络发热的论点。从以上医家对痰瘀发热的观点看，应该说内伤发热的病因是劳倦、内伤、情志、湿热、痰瘀等因素，或是许多慢性疾病（如虚劳病之类）过程中的症状之一。但是不管饮食失调、劳倦过度、情志内伤、痰瘀内阻和湿热内留等因素，都会引起痰瘀病邪。所以，不论何种原因，将可导致脏腑功能失调的形成，津血循环障碍，痰瘀病邪渐生，以致成为临床上低热绵延，不易治愈的原因。上述病因和痰瘀可导致脏腑阴阳气血的功能失调，并互为因果造成阴阳失调，气血逆乱，痰瘀阻塞经络，影响脏腑组织器官的功能活动，反复发热，日久不愈。
从病因病机中可以推出，气血阴阳虚损导致的发热属虚证，气郁、湿热、瘀血属实证，二者不论虚实，均可引发痰瘀病邪，出现虚实夹杂之证。这些现象的出现可导致脏腑阴阳气血的失调，造成正虚邪实的复杂局面，以致临床上表现低热缠绵，长期不愈的疑难症状。
（二）辨证论治
内伤痰瘀发热的虚实辨证，对于临床治疗方法的确立，提高内伤发热病的疗效有着十分重要的意义。痰瘀发热是因虚而致，还是因实而生，抑或是久病而得，因虚而致者，当区分是血虚、阴虚，还是气虚、阳虚；因实而生者，应识别是气滞，还是痰瘀内结、湿热阻滞。辨别因虚致实，或因邪实致虚，导致的虚实夹杂证候。
1.血虚痰瘀发热
本病多发于脾胃虚弱，后天化源亏乏；或失血过多，机体失养，或再生障碍性贫血、血红细胞、血小板减少症等，导致血液生成障碍，以致津血虚弱，日久匮乏，脏器失养，功能失调，日久渐生痰瘀而发热。临床症状及特点：发热以低热为主，亦有发生高热者，以夜间为重，面色无华，唇舌、指甲色淡，夜间多梦，心悸失眠，舌淡脉细弱。结合实验室血细胞及骨髓象涂片检查，明确病因。
治法：补气养血，化痰逐瘀，扶正生新。
药用：长白参9g，东阿胶（炖化）9g，白术9g，黄芪30g，首乌15g，枣仁12g，淫羊藿15g，炙甘草15g，紫河车12g，砂仁9g，三七粉（冲服）2g，当归9g，桃仁9g，红花3g，白薇9g，鱼膘粉（冲服）6g，贝母9g，茯苓9g，半夏9g，大枣5枚。
2.阴虚痰瘀发热