第七章 疑难病的痰瘀辨治 (16)
本方具有益气健脾、滋补肝肾、软坚散结、化痰祛瘀、疏肝理气、渗湿利水的功能，而用于治疗肝硬化腹水。攻补兼施，疏利淡渗并举，寓淡渗利水于健脾益气之中，俾邪去而正不伤；软坚散结、化痰祛瘀于理气疏肝之时，使肝气疏泄，正常脉络通畅，痰瘀血水病邪有所去路而阴不伤。通过对15例肝硬化腹水患者的临床试验，证明该方是目前中医治疗肝硬化腹水的理想方药。
（三）验方3首
1.治疗肝硬化：白糖参50g，胎盘粉50g，鸡内金50g，土鳖虫30g，姜黄30g，穿山甲50g，鳖甲30g，郁金50g，生蒲黄60g，琥珀30g，海金沙50g（此为1个月量）。上药共为细粉，炼蜜为丸（每丸9g），每日早、晚各服一丸。
2.适用于肝硬化腹水小便量少并有发热者：鲜马鞭草、半边莲各30g，水煎服。
3.适用于肝硬化，肝脾大。桃、柳枝各10斤，放锅内煮数沸，去渣过滤留汁，再文火煎煮，加当归、桃仁、红花、三棱、莪术、土鳖虫各9g，川芎6g，研末收膏。使用时将膏摊在牛皮纸上，约1.5mm厚，大如掌，贴期门穴，3～5天换一次。
（四）病案举例
例1
张某，男，29岁，农民，于1985年3月22日就诊。患者因“腹胀纳差3个月，”以“肝硬化腹水”收治。患者于3个月来不明原因出现纳差腹胀，乏力，病初未引起重视，渐之腹部胀大如鼓，皮色萎黄，脉络暴胀，经某市医院诊断为“肝硬化腹水”按保肝利尿治疗，药后胀消，停药后腹胀依然，曾以低蛋白血症多次静滴“人血白蛋白”收效不著。诊察时：面色无华，纳食不香，腹部胀大，有移动性浊音，****及下肢轻度肿大，B超提示：肝脏门静脉1.4mm，脾脏肋下5cm，腹部可见大量的液性暗区，舌淡有瘀点，脉细涩。诊断：臌胀——肝脾痰瘀血水停聚腹内。
治疗：益气健脾，滋补肝肾，化痰祛瘀，理气利水。
药用：丹参30g，川芎10g，制山甲6g，郁金15g，白术30g，茯苓30g，党参30g，泽泻15g，柴胡6g，陈皮10g，砂仁10g，鳖甲15g，焦三仙各30g，鸡内金10g，枸杞子10g，菊花6g，墨旱莲15g，地骨皮15g，女贞子9g，煅龙牡各9g，白茅根30g，大腹皮12g，大枣5枚。5剂，水煎，一日2次早、晚分服。
二诊（3月27日）：上药服后，尿量增多，腹部撑胀明显减轻，精神好转，饮食增加，效不更方，继进10剂。
三诊（4月7日）：腹部撑胀消失，饮食正常，患者生活自理，色脉转活，患者认为此方效果显著，不易更方易药，守方继进30剂。
四诊（5月15日）：患者腹水症状消失，精神佳，纳眠正常，能从事轻度劳动。
五诊（1986年7月11日）：由于家庭困难未坚持服药。每月服10剂即可保持纳食正常，腹部舒适，臌胀病情未再复发。
2003年3月6日偶然相遇，惊奇健康依旧，询其肝硬化腹水近状如何。患者感激之情溢于言表，言其得此方后，用布糊表，细心保存，恐其损坏失真，每逢纳差腹胀，脘腹不适即按方服用，每月服3、5剂不等，脘腹即可舒适如初。原患肝硬化腹水的绝望之症，谁知得以此法才有今日，今病已二十春秋，仍能下地劳动。
例2
宫某，男，46岁，农民，于1996年3月11日就诊。患者有长期嗜酒史，半个月来不明原因出现腹部撑胀，夜间不能平卧，伴下肢水肿，纳呆不食，病后经乡卫生院按“肝硬化腹水”治疗7天病情有增无减转本科治疗。检查所见：精神差，表情痛苦，形体消瘦，面颈部可见蜘蛛痣，心肺无异常，肝脏上界第6肋间叩及，下界叩不清，腹部膨隆，脐心凸起，皮色萎黄，腹部脉络暴胀，腹部有移动性浊音，踝关节以下有凹陷性水肿，舌质红，有瘀点瘀斑，舌苔黄腻，脉象弦数。B超示：肝脏轮廓清，形态缩小，表面凸凹不平，包膜成锯齿样改变，肝下缘角钝，肝内回声不均匀，肝外胆管内径宽约6mm，肝门脉主干内径宽约15mm，腹腔探查于肝肾间隙、脾肾隐窝见分别深约36mm、34mm的不规则液性暗区。诊断：臌胀——湿热瘀结，气、血、水、痰瘀腹内。治法：清利湿热，化痰祛瘀，疏肝利水。药用：丹参30g，川芎10g，制山甲6g，郁金15g，五加皮9g，茯苓30g，黄连9g，泽泻15g，柴胡6g，陈皮10g，砂仁10g，鳖甲15g，焦三仙各30g，鸡内金10g，枸杞子10g，大腹皮12g，大黄6g。水煎服。
二诊（3月12日）：药进1剂，症状亦然，痛苦难状，口服甘露醇100ml，上药加葫芦皮9g，水葫芦1个（去足翼）继服，药后大便2次，小便量次增多，腹胀顿时减轻。
三诊（3月19日）：上药共服7剂，腹部B超复查未见液平暗区，鉴于患者意见带药10剂出院，并嘱其戒除烟酒定期复查。
2006年3月患者家属来看病时转告：患者自出院10余年来腹水症状未再复发。
按：肝硬化腹水属中医臌胀范畴，近年来现代医学治疗方法虽有脾亢切除术、腹水回输和药物治疗等不断的更新改进，其疗效仍欠满意，缺乏有突破性的治疗方法，根据臌胀的形成之由，肝、脾、肾的功能损坏，痰瘀血水瘀积腹内的病理改变，拟定益气健脾、滋补肝肾、软坚散结、化痰祛瘀、疏肝理气、渗湿利水综合治疗方法。
此方攻补兼施、益气健脾、滋补肝肾于软坚散结渗湿利水之中，“肝病实脾气”“（肝木）虚则补其（肾水）母”使扶正不致碍痰瘀血水之邪疏利于体外，扶正不碍邪；利尿逐水化痰祛瘀寓益气健脾补土（脾胃）以制水（肾）之先，俾逐出腹内痰瘀血水之邪不致克伐正气，祛邪不伤正；化痰祛瘀和疏肝理气并行不悖，理气药是化痰祛瘀方中的先使，“气行则血行”，气停则痰瘀生，气行则痰瘀消。疏肝理气与化痰祛瘀同施一方，理气化痰祛瘀之力相得益彰。是方可谓是治疗肝硬化腹水的理想方药。通过对15例肝腹水患者的治疗观察，表明：①疗效显著，长期服用无不良反应。②可明显地改善门静脉高压所引起临床综合症状，有效地抑制大量血浆外渗的同时，可排尿利水解除腹水。③本方在排尿利水应用中，取得良好的效果，且未发现一例腹水消除而引起水电解质紊乱出现低钾血症，所以本方具有利尿保钾的优点。④本方经过长期的临床使用疗效显著，可为治疗肝硬化腹水行之有效的良药，为临床医务工作者提供使用。
十九、肾病综合征
肾病综合征的典型临床表现以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及高度水肿为特点，是由多种病因引起的一组症候群。可分为原发性和继发性。这里仅指原发性肾病综合征，病因和病理尚未明了，本病的基本病理缺陷是肾小球毛细血管基底膜通透性增加，根据临床表现可分为Ⅰ型及Ⅱ型。属于中医的“水肿”的范畴。水肿有****、阳水之分，辨证多端，仅就肾病综合征引起的水肿进行辨治，至于心、肺、肝等脏器病变引起的水肿不在本篇讨论之列。
（一）病因病机
水肿是因感受外邪，劳倦内伤，或饮食失调，使气化不利，津液输布失常，导致水液潴留泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等。其病机主要是其本在肾，肾病则水邪上泛，传入于肺，肺失宣降，失去通调水道的功能，气不化精血而化为水，可使肾气更虚，水邪更盛；相反，肺受邪而传入肾时，亦可引起同样的结果。同时，脾肾之间，若脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，故脾虚的进一步发展，必然导致肾阳亦衰；如果肾阳衰微，不能温养脾土则可使水肿更加严重。因此，水肿的发病与肺、脾、肾三脏，以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，实为病机的关键所在。此外水肿的病机与心、肝两脏关系密切，心为津血水液输送的动力和源泉，心阳不振不能温煦肾水；肝主疏泄和脏血，肝气郁结可导致血瘀水停，同样可以发展为水肿。无论是肝、脾、肾的功能失调导致水液代谢功能障碍，抑或是感受外邪引起肾的气化作用不利，津液输布失常，均可病化痰瘀，致使肾的功能失职，精微物质排出体外，废浊之物痰瘀血水湿浊泛溢肌肤。本篇主要是讨论肾病综合征中脾气虚弱和肾阳不足所导致的痰瘀水湿泛溢肌肤所引起的病证。
（二）辨证论治
1.脾气虚弱型
本病多发于慢性肾炎日久不愈，导致脾胃虚弱；或饮食不足，失去营养；或脾虚失运，摄取精微物质的功能障碍，加之劳倦伤脾而发病。临床表现及特点：头面四肢水肿，时肿时消，早晨减轻，午后加重，食欲不振，少气乏力，倦怠懒动，面色无华，下肢水肿按之凹陷成坑，大便稀溏，舌淡白苔少，脉缓弱。具有大量蛋白尿、低蛋白血症，实验室检验：尿蛋白阳性。
治法：补气健脾，温阳利水，化痰祛瘀。
药用：党参9g，白术9g，茯苓12g，干姜9g，木瓜9g，车前子9g，丹参12g，大腹皮12g，桑白皮9g，木香3g，草果仁9g，厚朴9g，黄芪16g，半夏9g，陈瓢（去瓤）15g，陈皮9g，当归9g，赤芍9g，大枣3枚，生姜3片。水煎，每日早晚2次分服。
2.肾阳不足型
本病多发于慢性肾炎水肿反复发作、迁延不愈，或低蛋白血症的脾气虚（阳）进一步发展，导致脾肾阳虚。临床表现及特点：水肿反复不退，腰腹及下肢肿剧，按之凹陷难复，或水肿不著，水肿呈体位性，与睡坐姿势出现下垂性水肿，腰酸怕冷，腹胀食少，泛吐清水，尿少或反多、色清，面色白而无华，畏寒怕冷，舌淡白，脉沉细。
治法：温肾健脾，化气行水，化痰祛瘀。
药用：炒党参9g，茯苓15g，土白术12g，白芍9g，制附片9g，川桂枝9g，陈皮9g，厚朴9g，泽泻9g，干姜9g，车前子（炒）9g，淫羊藿9g，陈瓢（去瓤）15g，胡芦巴9g，仙茅9g，巴戟天9g，黄芪30g，淮山药12g，熟地黄15g，大枣5枚。
（三）验方4首
1．乌鱼1条、去肠杂，大蒜头1个、去皮，放入鱼腹中，煮熟吃汤及鱼，无盐。
2．老母鸡一只，六月雪120g，同煮，吃汤及鸡，不加盐，用于氮质血症而有水肿者。
3．青葫芦皮30g，水煎服，可治疗急性肾炎。
4．葫芦瓢（去瓤）60g，淡竹叶10g，煎汤服。适用于慢性肾炎。
（四）病案举例
高某，男，52岁，教师，于1994年3月11日就诊。患者于3个月前不明原因出现颜面部水肿，迅速遍及全身，病后曾经在县市医院按“急性肾炎合并肾功能不全、氮质血症”住院，曾接受过激素、利尿药和透析治疗2个月，收效不著，病情日重，患者出现昏迷病危而转治。就诊时：患者少气无力，面色滞暗虚浮，口唇欠红润，四肢不温，意识欠清，全身浮肿，凹陷成坑，尿量减少，不思饮食，腹部胀满，少气无力，未叩及移动性浊音，血压22.5/14.5kPa，舌体胖大淡白，苔白腻，脉沉细无力。尿蛋白（+++），肌酐430mmol/L，尿素氮35mmol/L，诊断：水肿——脾肾阳虚，痰瘀之浊上乘。
治法：健脾温肾，化气行水，温化浊瘀。
方药：熟地黄30g，山药15g，山茱萸15g，白茯苓12g，泽泻12g，大腹皮15g，车前子9g，木香6g，五加皮12g，桑皮9g，菟丝子9g，金银花15g，白花蛇舌草30g，姜皮9g，玉米须30g，草果仁12g，蒲公英20g，附子6g，黄柏9g，陈瓢（去瓤）30g，白茅根30g，水蛭6g，大枣5枚。水煎频频灌服，中药取汁200ml直肠滴注吸收，每日2次。
二诊（3月18日）：上药6剂，尿量逐渐增多，水肿逐日消退，精神明显好转，神智清醒，患者每日进餐稀粥约600ml。继以上方，改用口服，并配服鲤鱼冬瓜皮汤。
三诊（3月29日）：药进10剂，患者能下床活动，色脉转活，水肿完全消退，尿量正常，血压17.5/11.5kPa，肌酐180mmol/L，尿素氮9.5mmol/L，继以益气健脾，温肾利水，化浊祛瘀。出院带药，药用：党参12g，白术9g，茯苓12g，白花蛇舌草15g，蒲公英12g，胡芦巴9g，仙茅9g，巴戟天9g，黄芪30g，砂仁9g，猪苓12g，炒山药15g，黄精15g，枸杞子9g，山茱萸12g，泽泻12g，附子6g，大腹皮15g，车前子9g，木香6g，菟丝子9g，姜皮9g，玉米须30g，大枣5枚。水煎，每日早、晚2次口服。
四诊（7月15日）：出院后遵上方每日1剂，连服3月余，患者精神佳，生活自理，余无不适，肌酐、尿素氮2次化验已转正常，并能到校上班。
2006年12月23日出诊时相遇，患者已退休2年，10余年来上症从未发作，每年体检未见异常。