第1章 西医诊疗 (6)
9．秋水仙碱治疗的特异性用秋水仙碱治疗，一般首日首次服1.5～2.0mg，以后每隔2h0.5～1.0mg，共4～5次，首日不超过6mg。急性关节炎的疼痛可在数小时、一般不超过24h到有效的控制；其他关节炎对本药无这种良好的反应。秋水仙碱的主要不良反应是大便次数多，有的病人服药后1d腹泻数次，少数人恶心、呕吐，停药后很快恢复正常。临床实践证明，有腹泻的病人比无腹泻者镇痛消炎效果更佳。
（二）痛风慢性关节炎的特点
1．由于误诊或诊断后治疗不规范，血尿酸水平长期持续增高，尿酸钠（MUS）在骨关节大量沉积，形成痛风石，使骨、关节破坏，病程愈久，误诊时间愈长，同一关节发作次数愈多，MUS沉积愈多，骨关节及周围组织破坏愈重。开始仅有骨骼的软骨和骨骺附近出现小的缺损，之后逐渐扩展到一块或数块骨骼全被结石替代，关节完全丧失原有的结构，关节外形变粗、僵直，一个或多个关节功能受限，重者功能完全消失，失去自理能力。在这些病人的关节附近，常见到数个大小不等的结节，以第一跖趾关节、踝关节外侧、膝关节、腕关节、肘关节、指间关节、耳轮、面部等部位多见。痛风结节向外膨出、扩展，可穿透软组织和表皮形成溃疡和窦道，不断流出糊状白垩样尿酸盐结晶或小结石块，在显微镜下可见到大量梭形结晶体。如果这些结石、溃疡、窦道不及时处理，反复感染，可数年不愈合。
2．在慢性关节炎关节变形的基础上，可以经常发生急性关节炎，其关节炎发作特点与急性关节炎症状类同，不同的是，关节炎较急性期发作更加频繁，每次发作时间更长，有的病人多个关节不间断地交替发病，数月、数年忍受痛苦地折磨和摧残。
四、诊断标准
1．有典型的急性关节炎病史、症状、体征。
2．尿酸增高＞416.5？mol/L。
3．体液中见尿酸盐结晶。如痛风结节内抽取物或结节破溃的溢出物、关节液、痰液、胸液中、炎细胞内等，显微镜下可以见到尿酸结晶。
4．关节、耳轮、面部等体表部位见到典型的痛风结节。
5．骨关节X线片可见到典型的骨质破坏，或在骨质缺失区、关节周围见到尿酸盐沉积影。
6．结节病理检查，符合痛风结节改变者。
急性关节炎发作时，用秋水仙碱治疗，可在数小时，一般不超过24h能控制急性炎症者。
以上具备第1项和2～6项中1项或以上者，可诊断痛风。
五、治疗方法
（一）饮食控制和一般治疗
1．低嘌呤饮食虽然外源性嘌呤不是痛风发病的主要原因，用低嘌呤饮食7天也仅能使血尿酸值降低1～2mg/dl，但高嘌呤饮食常可使血尿酸暂时增加，可诱发关节炎急性发作。因此，控制含嘌呤高的食物，减少关节炎的急性发作次数仍然是必需的。高嘌呤食品主要包括动物内脏、水产品如沙丁鱼、虾、蟹和肉类等。另外，火锅中的肉类，海鲜和青菜等混合涮食，由于嘌呤具有很高的亲水性，汤汁内含有极高的嘌呤。低嘌呤食品主要有牛奶、豆制品、鸡蛋、蔬菜和谷类制品等。在临床工作中，嘱咐患者坚持无嘌呤饮食是不可能、也是不必要的。因此饮食控制只能作为一项辅助治疗措施而不能取代必要的药物治疗。
2．严格忌酒乙醇在体内产生乳酸，可降低尿酸的排出。啤酒也含有大量的嘌呤，有人统计在啤酒厂工作的人员，可能因啤酒饮用量较大而痛风的发病率也明显上升。多饮水可增加尿量，促使尿酸排除。
3．多食碱性食物将尿pH调节在6.0～6.5之间，如油菜、白菜、胡萝卜与瓜类等，此类黄绿色蔬菜呈碱性，可使尿pH升高，促进尿液中尿酸溶解，增加尿酸排出量，防止形成尿酸性结石。
4．休息在痛风性关节炎急性期应注意休息，直至症状明显缓解。一般来说，在间歇期应多活动及锻炼，以便有利于减轻体重。
5．避免使用抑制尿酸排泄的药物如速尿、阿司匹林、维生素B1及维生素B12等。
6．避免急性痛风性关节炎发作的因素如过度劳累、紧张、寒冷、穿鞋过紧、走路过多及关节损伤等。
7．积极治疗与痛风有关的疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病，防止体重超重。对于肥胖的痛风病人尤应强调观察与控制体重。观察并记录体重的变化是判断病情和指导病人治疗不可缺少的指标之一。对于未达到标准体重的患者，也应当严格控制高嘌呤食物的摄入，但在每日的热量供应方面应适当放宽。
8．多饮水使尿量保持在24h2000ml以上，以促进尿酸排泄。
9．病人随身携带药物（秋水仙碱）有发作先兆时及早用药，可缩短急性发作的病程及减轻症状。
10．定期复查使血尿酸浓度＜0.476？mol/L。
（二）急性期的治疗
关节炎的急性发作期应尽早使用抗炎止痛药物，禁用降尿酸药物及影响尿酸排泄的药物，注意休息，多饮水，维持饮食治疗。药物治疗主要是秋水仙碱与非甾体类抗炎药（NSAIDs），必要时加用肾上腺皮质激素。
1．卧床休息、抬高患肢，疼痛缓解后方可活动。
2．抗炎止痛。由于秋水仙碱的毒性较大，而且非甾类抗炎药具有与其相同的疗效，因而目前通常尽早给予非甾体类抗炎药，常用的药物有舒林酸（如奇诺力）、萘丁美酮（如瑞力芬）、阿西美辛（如优妥）及双氯酚酸（如扶他林、戴芬或迪克乐克）等都有较迅速的抗炎止痛作用而且不良反应较少。具体用法：舒林酸0.2g，口服，每日2次；萘丁美酮1.0g，每日1次，晚饭后服；双氯酚酸25～50mg，每日3次，饭前服；阿西美辛90mg，每日1次。以上药物只需选用一种，不应同时服用2种或更多，否则疗效不增加而增加不良反应。通常抗炎止痛药物以1～2d可起效，症状消失停用，多数患者的疗程不超过2周。
当关节炎反复发作，症状较重，及对上述药物无效或产生不良反应时，可考虑使用肾上腺皮质激素，如泼尼松，10～20mg/d，分2次口服，症状改善后及时减量或停用。一般认为短期应用皮质激素是安全的。
3．秋水仙碱（colchicin）有抗炎消肿作用，对急性痛风性关节炎有特效，口服后48h及静脉注射12h即可取得止痛效果，临床已使用多年，但现在仍为治疗痛风的首选药物。由于大多数病人无法耐受传统剂量所带来的胃肠道副反应，故现在多建议使用较小剂量（1～2mg），同时可配合使用非甾体抗炎药。若病人合并有消化道出血或不能进食，可用秋水仙碱注射剂，1.0～2.0mg溶于生理盐水20ml中，于5～10min缓慢静脉注射，注意切勿外漏，6～8h后可依病情再注射，一般24h极量为4mg。常见副作用除了胃肠道反应外，还有肝功异常、神经异常等。
秋水仙碱的作用主要是：干扰吞噬尿酸盐的中性粒细胞和滑膜细胞的趋化性，停止或减少化学因子的分泌，终止急性发作或防治发作。在急性发作的早期用药效果较好，延误治疗时机常可造成迁延不愈。过去将秋水仙碱列为治疗痛风性关节炎急性发作的首选治疗，但由于不良反应较大，且治疗剂量与中毒剂量很接近，容易发生中毒，常常导致明显的胃肠道反应、白细胞降低或骨髓抑制、肝肾功能损害，某些个体还有严重的过敏反应，有时甚至危及生命。临床经验证实，对痛风性关节炎急性期的治疗不必拘泥于非用秋水仙碱不可。但对一些难治性患者不排除秋水仙碱有效的可能性。当有急性发作趋势时，立即给予秋水仙碱，每日0.5～2.0mg，常可免受发作之苦。
4．降尿酸药物不仅没有抗炎止痛治疗急性关节炎的药理作用，而且还会因不正确的使用后使血尿酸下降，促进关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，因此在关节炎的急性期禁用促进尿酸排泄的药物。
（三）间歇期及慢性期治疗
关节炎发作期过后，对于无痛风石、无泌尿系结石和痛风性肾病患者，不必做特别的药物治疗。但如有其中任何一种表现或频繁发作的关节炎则需要采用降尿酸治疗。治疗的目的是：防止急性发作，降低血尿酸，减少痛风石的形成及预防肾功能损害。降低血尿酸水平的药物有两类：一类是促进尿酸排泄的药物，另一类是抑制尿酸生成的药物。降低血尿酸药物总的应用原则应从小剂量开始，根据测定的血和尿尿酸水平调整药物用量，摸索出最小有效剂量维持治疗，保持血尿酸在正常范围，以减少关节炎发作和治疗痛风石及结石。小剂量逐渐递增给药法可减少药物不良反应，可以避免大量尿酸盐沉积到肾小管及间质，引起急性尿酸性肾病，同时也可避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作，以及便于发现药物不良反应。另外，在肾功能正常或轻度损害时及尿酸排出量减少或正常时，可用促进尿酸排泄药物；在中度以上肾功能损害及（或）尿酸排出过多时，使用促进尿酸排泄的药物可增加尿酸盐从肾脏排泄，造成尿酸结石形成，加重肾脏损害。
1．促尿酸排泄药在以下情况时应使用降尿酸药经饮食控制血尿酸仍高于9mg/dl；每年急性发作在2次以上者；有痛风石或有肾功能损害者。此类药物的共同作用机制是阻滞肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸的排泄，从而降低血尿酸水平。一般认为，经饮食控制血尿酸仍大于9mg/dl，每年关节炎发作在2次以上，有痛风石及肾功能正常或仅有轻度损害者可选用此类药物。当血尿酸水平下降至5.0mg/dl或5.5mg/dl以下时，可有效的起到预防急性发作及尿酸结晶形成的作用。
①丙磺舒（羧苄磺胺、probenecid）：开始剂量0.25g，每日2次，2周后增至0.5g，每日3次，每日最大剂量2.0g以下，约5%患者有皮疹、发热、胃肠刺激感、肾绞痛及诱发急性发作等不良作用。
②苯溴马隆（benzbromarone）：开始剂量为每日25mg，每日1次，逐渐达100mg。毒性作用轻微，对肝肾功能无影响。但可有胃肠反应，极少数有皮疹、发热、肾绞痛及转移性急性痛风发作。
③磺吡酮（sulfinpyrazone）：是保泰松的衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强。开始剂量为50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，最大剂量为每日600mg。与丙磺舒合用有协同作用。该药较丙磺舒副作用小，少数对胃肠黏膜有刺激，因此有溃疡病者慎用。个别有皮疹、药物热的报道。
④酮保泰松（ketopbenylbutazone）也是保泰松的衍生物。由于不良反应多，作为降尿酸药已很少使用。每片100mg，每日200～400mg，分2～4次口服。
2．抑制尿酸生成药的适应证①尿酸合成过多而导致的高尿酸血症；②肾功能严重损害而不能使增大的尿酸负荷排出者；③大剂量尿酸排泄促进剂无效或过敏或不能耐受者；④有肾结石反复形成者；⑤每日尿酸排泄超过900mg以上者，发生肾结石的危险很大，服用别嘌醇（allopurinol）既可降低血清尿酸浓度又可降低尿中尿酸浓度；⑥有巨大痛风石的患者，需要两种药联合应用以阻止尿酸的生成和排泄；⑦继发于骨髓增殖性疾病的高尿酸血症，特别是细胞毒制剂治疗前的患者，应服用别嘌醇，否则由于一时大量的尿酸从肾排出而发生急性肾小管阻塞。
抑制尿酸合成的药物主要是别嘌醇，适用于尿酸生成过多而排泄过低、尿酸结石反复形成或痛风多次发作、用排尿酸药物无效或其他不适于用排尿酸药的患者。器官移植的病人应特别注意，因其服用环孢素（CsA），能降低肾血流，故常引起高尿酸血症。对这样的患者应综合考虑，处理较为复杂。可迅速降低血尿酸水平，抑制痛风石和肾结石的形成，并促进痛风石溶解。剂量每次100mg，每日2～3次，每日最大剂量低于600mg，其不良反应有过敏性皮疹、药热、胃肠反应如腹痛、腹泻及消化道出血、白细胞及血小板减少、肝功能损害等。因此，用药过程中应定期复查血象及肝功能。溃疡病者慎用。继发性痛风患者除治疗原发病外，以别嘌醇为首选，其治疗原则与原发性痛风相同。
3．水杨酸类药物水杨酸类药物也有降尿酸作用。此类药物包括水杨酸、****水杨酸（Acetylsalicylicacid，Asprin）、二氟尼柳（Diflunisal）等。阿司匹林1.0～1.5g，每日3～4次，有降低血尿酸的作用。但由于此类药物的不良反应较大，加之现在又有作用更强的促尿酸排泄药物，故已不再作为降低血尿酸的主要药物。