第十四章 湿病证用方配伍(2)
第二节 清化渗利
辨湿热证，其基本证型有5：①脾胃水气痞证，其治基本代表方是五苓散；②湿热黄疸证，其治基本代表方是茵陈蒿汤；③湿热淋证，其治基本代表方是八正散；④湿温证，其治基本代表方是三仁汤；⑤中虚湿热痞证，其治基本代表方是半夏泻心汤。
一、利湿化气法
【适应证】脾胃水气痞证：心下痞满，或有悸动，或有水逆声，口燥而渴，心烦，小便不利，苔薄略黄，脉沉。
【治法】化气行水，解肌散邪。
【代表方剂】五苓散（《伤寒杂病论》）
【组成】猪苓去皮，十八铢（2.3ｇ），泽泻一两六铢（3.8ｇ），白术十八铢（2.3ｇ），茯苓十八铢（2.3ｇ），桂枝去皮，半两（1.5ｇ）。
方歌：
五苓散治表里证，泽泻白术猪茯苓，桂枝解表能化气，水气为患效果灵。
【用法】上五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。
【配伍技巧】
脾胃水气痞证的基本病理病证是脾胃不能纳运水津；水气壅滞脾胃气机。治疗脾胃水气痞证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1．针对证机选用利水渗湿药脾主运化水湿，胃主受纳水谷，脾胃失调，水湿不得气化，充斥于脾胃，证见心下痞满，或悸动。治当利水渗湿。如五苓散中茯苓，猪苓，泽泻。
2．合理配伍健脾药水气水湿肆虐于脾胃，治当配伍健脾药，以增强脾气运化水湿，使水有所制而不得变为水湿水气。如五苓散中白术、茯苓。
3．妥善配伍温阳化气药阳能化水，水气病证得阳而化，所以治疗水气病，温阳化气药至为重要。如五苓散中桂枝。
4．随证加减用药若小便疼痛者，加连翘，瞿麦，以清热解毒利水；少腹拘急者，加小茴香，木通，以温阳通淋行水；大便干者，加大黄，栀子，以泻火通便，使热从下而去；浮肿者，加大腹皮，茯苓皮，以行气利水消肿等。
【用药要点】方中茯苓健脾渗湿，旨在断绝水湿变生之源。猪苓清热利水渗湿，与茯苓相用，功在渗湿，使水湿之邪从下而泄。泽泻泄热利水湿，与茯苓、猪苓相用，使上中下三焦水热之邪尽从下去。白术健脾燥湿，与茯苓相用，以健脾制水，与猪苓、泽泻相用，能除上下水热之邪。桂枝辛温，宣通阳气，有表邪则解肌散风寒，无表邪则尽走于里，与茯苓相用，通心气，肃肺气以疗上焦水气；与白术配伍，运脾气，助胃气以疗中焦水气；与泽泻、猪苓配伍，助肾与膀胱气化以泻下焦水气。诸药相合，重在宣三焦气机，通三焦水道，并有解外之功。
【临床扩大应用】
1．太阳中风证与中焦（脾胃）水停证相兼发热，恶风寒，汗出，渴欲饮水，水入则吐，苔薄，脉浮或紧。
2．太阳中风证与上焦水停证相兼发热，恶风寒，汗出，心烦，口干而不欲饮水，苔薄，脉浮数。
3．太阳中风证与下焦（膀胱）水停证相兼发热，恶风寒，汗出，消渴即渴欲饮水而量多，小便不利，脉沉或浮。
4．下焦水气证脐下悸即脐下有跳动感，呕吐涎沫，头晕目眩，或不能站立，苔薄，脉沉。
5．湿居脾胃证脘腹胀满，或水肿，或四肢肿，身重而困，小便不利，苔薄而腻，脉沉紧。
6．湿热霍乱轻证呕吐，下利，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水，苔薄，脉沉或脉浮或浮数。
本方还可用于治疗肾小球肾炎，肾盂肾炎，膀胱炎，泌尿系结石，化疗肾衰；急性肠胃炎，慢性肝炎，脂肪肝；肺水肿，百日咳；三叉神经痛，梅尼埃病，精神抑郁症，癔症；经前期紧张综合征，绝经期水肿，慢性盆腔炎；小儿吐乳症，消化不良，婴幼儿秋季腹泻，遗尿；带状疱疹，荨麻疹，脱发；青光眼，过敏性鼻炎，慢性轴性视神经炎以及关节腔积液，结核性胸水等病证而见上述证机者。
【类方】
猪苓汤（《伤寒杂病论》）
适应证：阴虚水气热证。小便不利，或尿血，发热，渴欲饮水，心烦，失眠，或下利，或呕吐，或咳嗽，舌红少津，或苔少，脉细或弱。
治法：育阴清热利水。
组成：猪苓去皮，茯苓、泽泻、阿胶、滑石碎，各一两（3g）。
方歌：
猪苓汤中用茯苓，泽泻滑石阿胶秉，阴虚有热水气证，育阴利水热能平。
用法：上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓。内阿胶烊消。温服七升。日三服。
二、清热祛湿法
【适应证】湿热黄疸证：身目发黄，黄色鲜明，腹满而痛，食则头昏目眩，大便硬而不行，身热，急躁不得卧，舌红，苔黄或腻，脉滑数。
【治法】清肝利胆，泄湿退黄。
【代表方剂】茵陈蒿汤（《伤寒杂病论》）
【组成】茵陈蒿六两（18g），栀子擘，十四枚（14g），大黄去皮，二两（6g）。
方歌：
茵陈蒿汤栀大黄，清肝利胆退黄方，身黄目黄小便黄，湿热谷疸用此良。
【用法】上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓。分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
【配伍技巧】
湿热黄疸证的基本病理病证是湿热肆虐阳明（即肝胆）；湿不得行、热不得散，浊气攻斥。治疗湿热黄疸证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1．针对主要证机选用利湿清热药湿热侵袭，肆虐中气，气不化湿，湿与热相互阻结而壅滞，湿热不仅侵袭于内，而且也充斥于外，证见身目发黄，黄色鲜明，腹微满或痛胀；又因热易清，湿难去。因此，治疗湿热之邪，必须首先选用利湿清热药，以使湿去热清。如茵陈蒿汤中茵陈。
2．合理配伍泻热祛湿药湿热浸淫，治当利湿清热，并要合理配伍泻热药，以使湿热之邪得以消除。在配伍时，尽量选用既能使湿热之邪从大便而解，又能从小便而去，还具有燥湿作用的药物。如茵陈蒿汤中大黄，栀子。
3．随证加减用药若胁痛者，加柴胡，川楝子，以行气止痛；口苦者，加黄芩，龙胆草，以清热燥湿；小便少者，加滑石，茯苓，以清利小便；食少者，加山楂，生麦芽，以消食和胃等。
【用药要点】方中茵陈清利阳明湿热，疏利肝胆湿热，调理气机以退黄，善治湿热发黄。栀子清热除烦，清泻肝胆、脾胃湿热而通调水道，使湿热之邪从小便而去，与茵陈相用，以增清热利湿。大黄苦寒，清热，燥湿，推陈致新，导瘀热下行，使肝胆或脾胃湿热之邪从大便而去。诸药相伍，清肝以泄热，利胆以退黄，泄湿以清热，湿热之邪尽去。
【临床扩大应用】
肝胆湿热证（即阳明湿热发黄证）：身黄，目黄，黄色鲜明，小便不利而黄，尤其目黄为审证要点，无汗或头汗出且身无汗，齐颈而还，腹微满，身热，心中懊，口苦而干，渴引水浆，便干，苔黄厚腻，脉滑。
本方加减化裁还可以用于治疗化疗所致肝损伤，各类型急、慢性病毒性肝炎，迁延性肝炎，肝硬化，肝癌，重症肝炎，婴儿肝炎综合征，慢性胆囊炎，急性胆囊炎，化脓性胆管炎，酒精性肝损伤，胆道蛔虫症，胆结石，荨麻疹，脂溢性皮炎，接触性皮炎，高胆红质血症，大叶性肺炎，多发性口腔溃疡，急性结膜炎等病证而见上述证机者。
【类方】
1．栀子柏皮汤（《伤寒杂病论》）
适应证：肝胆湿热证以热为主（即阳明湿热发黄证以热为主）：发热明显，口苦，口干，口渴欲饮水，无汗，身黄、目黄、小便黄，黄色鲜亮，恶心欲吐，大便干，舌红，苔黄，脉数滑。
治法：泄热利湿以退黄。
组成：栀子擘，十五个（15g），甘草炙，一两（3g），黄柏二两（6g）。
用法：上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。
2．栀子大黄汤（《伤寒杂病论》）
适应证
（1）酒毒湿热黄疸证（酒毒黄疸证）：胁痛（即肝区疼痛），腹胀，脘闷，不欲食，胃中热痛，心中懊，头晕，目眩，身黄、目黄、小便黄，舌红，苔黄腻，脉数。
（2）肝胆湿热气滞证：身黄、目黄、小便黄，腹胀明显，小便短少，大便干，发热，无汗或头汗出，胃脘热痛，不欲食，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝利胆，理气退黄。
组成：栀子十四枚（14g），大黄一两（3g），枳实五枚（5g），豉一升（24g）。
用法：上四味，以水六升，煮取三升。分温三服。
3．大黄硝石汤（《伤寒杂病论》）
适应证：肝胆湿热挟瘀血证：脘腹满痞，胁痛不移，身目发黄，小便黄赤而少，汗自出，舌质红或紫或暗有瘀点，苔黄，脉涩或弦。
治法：清肝理血，利胆退黄。
组成：大黄四两（12g），黄柏四两（12g），硝石四两（12g），栀子十五枚（15g）。
用法：上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。
4．茵陈五苓散（《伤寒杂病论》）
适应证：湿热黄疸证湿重于热者：身黄、目黄、便黄，小便短少，无汗，身及四肢困重而恶动，或身黄面黄而肿，胃纳呆滞，泛呕，舌淡红，苔黄而腻厚，脉滑或濡缓。
功效：泄湿清热退黄。
组成：茵陈蒿末十分（30g），五苓散五分（15g）。
用法：上二物，和，先食，饮方寸匕，日三服。