第十四章 湿病证用方配伍(1)
湿邪为病，其病证表现尽管有许多，但其辨证总以寒热二字括之，以此而治之，则可取得预期治疗效果。
第一节 温化燥湿
辨寒湿病证，其基本证型有2，①湿困脾胃证，其治基本代表方是平胃散；②阳虚水泛证，其治基本代表方是真武汤。
一、化湿和胃法
【适应证】湿困脾胃证：脘腹胀满或疼痛，不思饮食，恶心呕吐，嗳气吞酸，口淡无味，肢体沉重，倦怠嗜卧，下利，舌苔白腻，脉缓。
【治法】燥湿运脾，理气和胃。
【代表方剂】平胃散（《太平惠民和剂局方》）
【组成】苍术去粗皮，米泔浸二日，五斤（2500g），厚朴去粗皮，姜汁制，炒香。陈皮去白，各三斤二两（2100g），甘草锉，炒，三十两（900g）。（编者注：若用汤剂可用原方剂的量1／100）
方歌：
平胃散中苍术朴，陈皮甘草姜枣辅，湿困脾胃淡无味，燥湿理气和脾胃。
【用法】上为细末，每服二钱（6g），以水一盏，入姜二片，干枣两枚，同煎至七分，去姜、枣，带热服，空心食服，入盐一捻，沸汤点服亦得。
【配伍技巧】
湿困脾胃证的基本病理病证是湿邪扰乱脾胃纳运；湿邪困阻脾胃气机。治疗湿困脾胃证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1．针对证机选用燥湿运脾药寒湿侵袭脾胃，导致脾不升清，胃不降浊，清浊之气壅滞于中，引起气机阻滞而不畅，从而又加剧脾不运化水湿，水湿内停则脘腹胀满或疼痛，不思饮食。治当燥湿运脾。如平胃散中苍术。
2．合理配伍理气药水湿困阻脾胃，势必阻滞气机，气机不畅而又不得气化水湿，故治疗湿困脾胃证，必须合理配伍理气药，且最好选用既有升达又有降泄作用，以使脾胃气机升降有序，协调一致。如平胃散中厚朴，陈皮。
3．妥善配伍补气药治湿以补气，因气能化湿，故应当妥善配伍补气药，但一定要注意调配剂量切中证机，量大则助湿，量小则无济于事。如平胃散中甘草。
4．随证加减用药若有脾虚者，加白术，茯苓，以健脾燥湿利湿；腹痛明显者，加延胡索，川楝子，以活血止痛；呕吐明显者，加竹茹，代赭石，以重镇降逆；腹泻明显者，加大腹皮，茯苓，以渗湿利湿等。
【用药要点】方中苍术燥湿健脾，使脾能运化水湿，治病以求本。厚朴理气化湿，与苍术相用，行气以化湿，湿得气而化。陈皮理气和胃醒脾，与苍术相用，燥湿化湿。甘草益气，使气能化湿，并能调和药性。诸药相用，以燥湿健脾，理气和胃。
【临床扩大应用】
本方可用于治疗急、慢性胃炎，急、慢性肠炎，慢性胆囊炎，慢性胰腺炎，慢性肝炎，胃肠型感冒，流行性感冒等病证而见上述证机者。
【类方】
1．藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）
适应证：外感风寒证与脾胃寒湿证相兼。发热恶寒，头痛，无汗，脘腹疼痛，呕吐，腹泻，舌苔白腻，脉沉。
治法：芳香化湿，理气和中。
组成：大腹皮、白芷、紫苏、茯苓去皮，各一两（各30g），半夏曲、白术、陈皮去白、厚朴去粗皮，姜汁炙、苦桔梗各二两（各60g），藿香去土，三两（90g），甘草炙，二两半（75g）。
方歌：
藿香正气大腹苏，甘桔梗苓术朴具，夏曲陈皮兼白芷，主治寒湿外感证。
用法：上为细末，每服二钱（6g），水一盏，姜三片，枣一枚，同煎至七分，热服。如欲汗出，衣被盖，再煎并服。
2．茵陈四逆汤（《张氏医通》）
适应证：寒湿黄疸证（阴黄）。身目黄，黄色晦暗，大便不实，小便不畅，神疲食少，肢体逆冷，舌淡苔白或腻，脉沉。
治法：温里散寒，利湿退黄。
组成：茵陈蒿、炮姜各一钱五分（各5g），附子、甘草各一钱（3g）。
用法：水煎服。
二、温阳利水法
【适应证】阳虚水泛证：小便不利或小便利，四肢沉重疼痛或肢体浮肿，腹痛或腰痛，下利，心悸，头晕目眩，舌淡，苔白，脉沉弱。
【治法】温阳利水。
【代表方剂】真武汤（《伤寒杂病论》）
【组成】茯苓三两（9ｇ），芍药三两（9ｇ），生姜切，三两（9ｇ），白术二两（6ｇ），附子炮，去皮，破八片，一枚（5ｇ）。
方歌：
真武汤温阳利水，茯苓芍术附子姜，心肾阳虚水气证，审证准确效果良。
【用法】上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前成半斤。
【配伍技巧】
阳虚水泛证的基本病理病证是阳虚不能制水；水气肆虐内外。治疗阳虚水泛证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1．针对证机选用温阳药心肾阳气虚弱，阳虚不能主水，水气泛滥而溢于肌肤，证见四肢沉重疼痛或肢体浮肿。治当温壮阳气，使阳气能气化水湿，以司主水之职。如真武汤中附子。
2．合理配伍健脾药人体之水虽有肾所主，但与脾气所制密切相关。因此，治疗阳虚水泛病证，必须合理配伍健脾药，使脾能制水，并可助温阳药更好地发挥主水作用。如真武汤中白术。
3．适当配伍散水、利水药水气充斥于肌肤，在温阳健脾的基础上，还要适当配伍散水、利水药，使水气从下从外而去。如真武汤中生姜、茯苓。
4．酌情配伍引经药水为阴，因用主水、制水、散水、利水之药，虽可治水，但与水气证机易于发生格拒。因此在治疗时要酌情配伍寒性入阴引经药，以使药力直达病所，从而提高治疗效果。如真武汤中芍药。
5．随证加减用药若咳嗽者，寒气上逆于肺也，加干姜、细辛，以散肺寒，加五味子以敛肺气；若小便利者，去茯苓；下利甚者，寒气下渍于肠，当去芍药之阴寒，加干姜，以温里分清浊；若呕者，寒气上逆于胃，当重用生姜以温胃降逆散水，至于是否去附子，则当临证斟酌用之。
【用药要点】方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主，化气行水，并助心脾阳气。白术健脾燥湿，使水有所制，并能生化气血，滋养心肾，与附子相用，使水有所主所制。生姜宣散，辅佐附子以助阳，是于主水之中有散水。茯苓淡渗，辅佐白术以健脾，是于制水之中以利水，与生姜同用，以渗、散内外之水气。芍药既可敛阴和营，又可利水气，并可引阳药入阴，更可制附子刚燥之性，使温药不燥阴津。诸药相伍，以达温阳利水之功用。
【临床扩大应用】
本方可用于治疗慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾功能衰竭，心源性水肿，心力衰竭，肺源性心脏病，风湿性心脏病，慢性肠炎，肠结核，慢性支气管炎，慢性支气管哮喘，甲状腺功能低下，肺气肿，梅尼埃病等病证而见上述证机者。
【类方】
1．实脾散（《重订严氏济生方》）
适应证：阳虚水肿证。肢体浮肿，身半以下肿甚，手足不温，口淡不渴，胸脘脐胀满，大便溏薄，舌苔厚腻，脉沉或迟。
治法：温阳健脾，行气利水。
组成：厚朴去皮，姜制，炒、白术、木瓜去瓤、木香不见火、草果仁、大腹子（槟榔）、附子炮，去皮脐，白茯苓去皮、干姜炮，各一两（各30g），甘草炙，半两（15g）。
方歌：
实脾苓术与木瓜，甘草木香槟榔加，草果姜附与厚朴，阴寒虚水效果佳。
用法：上咀，每服四钱（12g），水一盏半，生姜五片，枣子一枚，煎至七分，去滓温服，不拘时候。
2．苓桂术甘汤（《伤寒杂病论》）
适应证：
（1）脾胃气虚水气证。胃脘逆满或疼痛，气逆冲胸，头晕目眩，站立不稳，或呕或利，或小便不利，舌淡，苔薄，脉沉紧。
（2）胃脘痰饮证。胃脘满闷而有水动声，背寒冷如掌大，胸胁胀满，身重，少气，小便不利，苔薄，脉沉。
治法：温阳健脾，利水降逆。
组成：茯苓四两（12ｇ），桂枝去皮，三两（9ｇ），白术、甘草各二两（各6ｇ）。
方歌：
苓桂术甘水气方，温阳利水又健脾，心下逆满气冲胸，胸胁支满眩晕毕。
用法：上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
3．萆分清饮（《丹溪心法》）
适应证：虚寒湿浊证。小便白浊，频数无度，白如米泔，凝如膏状，舌淡苔薄，脉沉。
治法：温暖肾阳，利湿化浊。
组成：益智仁、川萆、石菖蒲、乌药各等份（各12g）。
方歌：
萆分清石菖蒲，乌药益智化湿浊。
用法：上，每服五钱（15g），水煎，入盐一捻，食前服。
4．防己黄芪汤（《伤寒杂病论》）
适应证：
（1）风水或风湿表虚证：眼睑水肿，或肌肉关节疼痛，身重，汗出，恶风寒，舌淡，苔白，脉浮。
（2）脾虚水泛轻证：腹痛或腹大，腰以下沉重，或四肢苦重，小便不利或少，肢困乏力，舌淡，苔白，脉浮或沉或缓。
功效：发表益气，散水健脾。
组成：防己一两（3ｇ），甘草炙，半两（1.5ｇ），白术七钱半（12ｇ），黄芪去芦，一两一分（3.8ｇ）。
方歌：
风水防己黄芪汤，甘草白术枣生姜，汗出恶风兼身重，表虚水湿服之康。
【用法】上，麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓。温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。