第四章 内外合治方 (3)
四妙白虎桂枝汤配合药物外敷
【药物组成】苍术15g，黄柏12g，薏苡仁30g，怀牛膝15g，桂枝12g，生石膏30g，知母10g，当归12g，秦皮10g，伸筋草15g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂。同时用大黄3份、栀子2份、牡丹皮2份、乳香1份、没药1份，研为细末，温开水调成糊状，外敷患部，每日1次。
【功效主治】清热利湿，通络除痹。
【临床运用】临床治疗45例。治愈17例，占37.78%；显效16例，占35.56%；有效10例，占22.22%；无效2例，占4.44%。总有效率为95.56%。
【经验心得】急性痛风性关节炎据其起病急和受累关节红、肿、热、痛的临床表现属于中医热痹范畴。因过食膏粱厚味致湿热内蕴，加之外感六淫之邪流注经络、关节，阻滞气血运行而成。近年来，应用四妙散合（或）白虎桂枝汤清热利湿、通络除痹治疗本病已成趋势，在此基础上针对高尿酸血症是痛风发病的直接原因，于方中选加既能抗炎、消除关节肿痛，又能增加尿酸排泄且具除痹通络功效不悖中医用药之旨的秦皮、伸筋草。同时，配合具有清热消肿、活血止痛功效的大黄、栀子、牡丹皮、乳香、没药局部外敷。内外合治，不仅显著提高了治愈率，缩短了受累关节红、肿、热、痛消退时间，而且收到了防止复发的效果。
【方剂出处】印苏昆四妙白虎桂枝汤配合药物外敷治疗急性痛风性关节炎45例山东中医杂志，1999，18（4）：154
四妙散加味配合中药外敷
【药物组成】苍术20g，薏苡仁30g，黄柏20g，牛膝15g，防己30g，木瓜15g，青黛（包）10g，滑石15g，知母10g，鸡血藤30g，当归15g，赤芍15g，萆薢15g，车前子15g，土茯苓30g，蒲公英30g，忍冬藤30g。
【随症加减】兼肝肾阴虚加续断、桑寄生各12g；兼脾胃虚弱加入白术12g，山药12g；兼结石者加金钱草30g，鸡内金15g。
【治疗方法】每日1剂，每日分3次服。配合中药外敷：虎杖30g，大黄30g，蒲公英30g，乳香、没药各15g，重楼20g，栀子15g，一支蒿15g。研粉备用，每次取适量粉末用醋调敷患处，每日1次。以上治疗10d为1个疗程，治疗3个疗程。
【功效主治】清热除湿化痰，活血化瘀通络。
【临床运用】临床治疗83例。临床治愈58例，治愈率70%，好转25例，总有效率100%，取效时间2～7d。未见任何不良反应，注意饮食及生活规律，1年后随访，患者控制高嘌呤饮食及注意生活规律，无1例复发。
【经验心得】本病应按中医风湿热痹来辨证，抓住主要病因、风湿热邪，紧扣病机湿热阻络、血脉瘀阻。病久可兼见肝肾脾胃虚损之象，以痰湿瘀血为本病的病理特征，采取清热除湿化痰、活血化瘀通络兼顾虚损的治则，内服外敷并施。所以病邪易祛，止痛消肿效果显著，且无不良反应，较西药复发率低，患者乐于接受，可见本疗法对痛风的治疗确有效果。
【方剂出处】陈燕，等四妙散加味配合中药外敷治疗痛风83例内蒙古中医药，2006，（2）：18
四妙丸加味配合TDP
【药物组成】苍术、黄柏、当归、甘草各10g，薏苡仁、忍冬藤、萆薢各20g，生地黄、牛膝、蚕沙、九节风各15g。
【治疗方法】每日1剂，水煎服，5d为1个疗程。配合TDP治疗仪照射：照射距离以患者感到温热感为宜，每日1次，每次20～30min，5d为1个疗程。
【功效主治】消炎止痛，活血化瘀。
【临床运用】临床治疗30例。痊愈26例，占87%；好转4例，占13%。
【经验心得】痛风性关节炎属中医“痹证”范畴，多为湿热邪壅阻经络、关节，局部气血郁滞不通所致。四妙丸加味方中苍术、黄柏、萆薢、忍冬藤、蚕沙、生地黄清热利湿消肿，牛膝、当归活血行血，薏苡仁健脾利水胜湿，九节风祛筋骨之风，甘草解毒、缓急止痛且调和药性。TDP治疗仪具有消炎止痛，活血化瘀的作用。中药配合TDP照射能达到清热利湿消肿，活血止痛，降低血尿酸的作用。痛风性关节炎复发率高，多因饮食不节引起，故应嘱患者忌食高嘌呤食物、禁酒。
【方剂出处】杨艳华四妙丸加味配合TDP治疗急性痛风性关节炎30例实用中医药杂志，2006，22（4）：221
司爷汤内服外敷
【药物组成】血见飞15g，白三七15g，腹水草10g，豨莶草10g，忍冬藤10g，寻骨风10g，千金藤15g，苍耳子10g，松针10g，懒泥巴叶10g。
【随症加减】局部红肿较甚加知母、石膏、姜黄，局部肿胀皮色不变加萆薢、薏苡仁、车前子，关节变形或有结节加山甲（代）、全蝎、半夏，上肢痛加羌活、桑枝、连翘，下肢痛加独活、防己、牛膝。
【治疗方法】上药水煎服，每日1剂，分2次服。局部无论属何种状况均可外敷司爷膏。制法：取司爷汤原药同等份适量（均自采鲜药）放入铁锅内煎1～2h去渣，将药汁进一步火煎，浓缩至滴药成珠之时捞入罐中待用。冬天不用加防腐剂，春夏潮湿季节可按比例加入少量防腐剂，不影响疗效。敷法：将药膏视其部位大小直接涂于患处，外加一般白纸覆盖即可。活动大的部位可加用纱布固定。冬天可在涂药处加放热水带，使局部血管扩张，有利于药物的吸收。
【功效主治】祛风除湿，行气通络，清热化瘀。
【临床运用】临床治疗75例。治愈47例，有效23例，无效5例，总有效率为93.4%。
治验：梁某，男，41岁。患痛风病6年，曾服用中西药物，时有好转，每逢劳累、天寒加剧。病前因忙于春节食物的准备，用冷水洗菜一上午后即出现腰、双膝、右手指关节疼痛，指关节呈肿胀趋势，屈伸不利，活动不便。患者面色晦暗，愁眉不展，四肢不温，食纳差，舌暗红，苔白稍腻，二便尚可。自服吲哚美辛无明显好转。查血尿酸691μmol/L。诊断为慢性多发性痛风性关节炎，中医辨证为寒湿型，用司爷汤加细辛5g，肉桂10g，附片10g，水煎内服。腰、双膝、右手指关节外涂司爷膏，手指涂药不便，嘱涂药后直接带上塑料手套外加常用手套。两天后疼痛减轻，继续治疗1周疼痛消失。本患者发病多在冬春，嘱时值春冬季节，每周服司爷汤1剂以防复发。随访3年未见复发。
【经验心得】痛风的病因多为外感风、寒、湿、热之邪或过食膏脂厚味致湿热内蕴，诸邪留滞经络，气血运行不畅，不通则痛，久之则关节肿大、僵硬、变形。治疗以祛风除湿，行气通络，清热化瘀为法。方中血见飞、寻骨风搜风散寒止痛；白三七、松针行气破瘀散结；苍耳子、豨莶草祛风通窍止痛；千金藤、忍冬藤清热解毒通络；腹水草、懒泥巴叶祛湿消肿止痛。
【方剂出处】王正苹司爷汤内服外敷治疗痛风性关节炎75例中国民族民间医药杂志，2003，（63）：215
痛风活血汤
【药物组成】秦皮20g，防己15g，独活12g，秦艽10g，威灵仙10g，川芎20g，车前子30g，川牛膝15g，桃仁10g，苍术12g，忍冬藤20g，黄柏15g。
【随症加减】关节红肿明显伴全身发热者加半枝莲、知母、石膏；关节活动不利者加伸筋草；疼痛甚者加三七、延胡索。
【治疗方法】每日1剂，水煎分3次温服，10d为1个疗程，连服2个疗程。配合中药熏洗，给自拟威红洗剂，药用威灵仙60g，红花20g，乌梅30g，防风30g，独活20g，黄柏10g，忍冬藤30g，白芷30g，秦艽20g。上药以醋200ml浸泡30min，再加水250ml，旺火煮沸后文火煮20min。将患处置于盆上熏蒸，待水湿适宜时再放水中浸泡，每次30～40min，每日2次，10d为1个疗程，连用2个疗程。
【功效主治】清利湿热，通络止痛。
【临床运用】临床治疗32例。最多治疗2个疗程，最少1个半疗效，均于治疗2个疗程后按上述疗效评定标准评定，结果治愈18例，占56.25%；显效11例，占34.38%；有效2例，占6.25%；无效1例，占3.12%；总有效率为96.88%。
【经验心得】痛风性关节炎属中国传统医学“痛风”范畴。病因主要是由于过食膏粱厚味，脾胃运化失常，湿热蕴结，络脉瘀滞，故见关节红、肿、热、痛等症。治则宜清利湿热、通络止痛。方中防己、独活、秦艽、威灵仙祛风止痛，利水退肿；黄柏、苍术清热燥湿，退热止痛；川芎、桃仁活血行气，祛风止痛；忍冬藤清热解毒，疏通经络；车前子利尿通淋，促进尿酸排泄；秦皮清热燥湿解毒，并有镇痛、利尿、促进尿酸排泄作用；川牛膝活血祛瘀，引药下行直达病所。中药熏洗法，可促进局部血液循环，舒松关节、经络，疏导腠理，流通气血，消除痛风。内外兼治共奏清利湿热、通络止痛之功。
【方剂出处】张申庆，等痛风活血汤治疗痛风性关节炎32例报道中医正骨，2005，17（9）：38
痛风汤内服配合芦荟外敷
【药物组成】黄柏、萆薢、木瓜、薏苡仁各15g，苍术、地龙各10g，忍冬藤、土茯苓各20g。
【随症加减】如局部肿胀明显，加滑石、防己、车前子；局部红肿较甚者，加知母、石膏、半枝莲；关节疼痛明显者，加三七、延胡索、细辛等；关节畸形者，加炙穿山甲（代）、全虫；病在上肢，加桑枝；病在下肢，加牛膝等。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分两次口服，7d为1个疗程。同时选用中华元江芦荟叶，去刺，去皮后捣烂，外敷患处，每日换药1次，7d为1个疗程。
【功效主治】清热除湿，通络止痛。
【临床运用】临床治疗36例。治愈9例，有效24例，无效3例，总有效率为91.9%。
治验：杨某，男，30岁。3d前患者因进食海鲜火锅后猝然出现左足第1跖趾关节红肿剧痛，夜间尤甚，行走不便，伴口干喜饮，心烦不安，溲黄便结。经自服“阿莫西林”、“吲哚美辛”治疗后无明显好转。查体：急性痛苦面容，左足第1跖趾关节红肿明显，皮温高，活动受限。舌质红苔黄腻，脉弦滑。查血尿酸596μmol/L，查血常规、抗“Ｏ”、类风湿因子均正常。诊断：急性痛风性关节炎。中医辨证为湿热蕴结，瘀热阻滞。当以清热除湿，通络止痛为治。选用痛风汤加川牛膝15g，防己12g，半枝莲15g，三七6g，煎汤内服。同时选用中华元江芦荟，去刺去皮，捣烂外敷受累关节。2d后受累关节红、肿、热、痛明显好转。继续治疗1周后，红肿疼痛消失，行走自如，复查血尿酸正常。随访1年无复发。
【经验心得】痛风归属祖国医学“热痹”、“历节”范畴。病机在于湿热瘀阻，留滞关节经络，气血不畅。笔者自拟的痛风汤中，黄柏、苍术组成二妙散，清利下焦湿热；薏苡仁清热利湿，除痹舒经；土茯苓泄浊解毒，健胃燥湿，通利关节；萆薢分清泄浊；忍冬藤、地龙、木瓜舒经活络，活血止痛。诸药合用，共奏清热除湿、通络止痛之功。
据药理研究，黄柏除具有广谱抗菌作用外，还有降血压、扩张血管、降血糖作用，并能增强肾血流量而促进尿酸排泄；苍术能降血糖；薏苡仁有解热、镇静、镇痛作用，其脂肪油能使血糖量下降；萆薢能促进尿酸排泄；忍冬藤具有抗菌、降压作用；地龙所含的蚯蚓酊具有缓慢而持久的降血压作用；木瓜对动物蛋白性关节炎有明显的消肿作用。故以上诸药组成的“痛风汤”对痛风性关节炎及痛风易并发的高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等疾病有一定防治作用。本组病例同时选用芦荟外敷。芦荟是百合科芦荟属多年生肉质草本植物，自古民间就作为消炎、止痛、通便良药。据《本草纲目》34卷记载：“芦荟，气味苦寒，无毒……乃厥阴经药也，其功专于杀虫清热。”目前芦荟的栽种已普及千家万户，取材较方便。药理研究证实，芦荟中所含的大黄素苷和异芦荟大黄苷具有广谱抗炎、杀菌、抑菌的功效。另外，芦荟有非常强的渗透力，它对皮肤创伤具有止血、抗炎和促进愈合的生理活性，并有治疗乳腺炎、烧伤等临床功效。
【方剂出处】兰玛痛风汤内服配合芦荟外敷治疗痛风性关节炎36例四川中医，2001，19（9）：22