（3）常用拔牙模式：临床上常用的拔牙模式有下列5种形式。
拔除4个第一前磨牙：为临床上最常用的拔牙模式。可为前牙拥挤、前突提供最大限度的可利用间隙。
拔除4个第二前磨牙：常用于牙拥挤或牙弓前突较轻的安氏I类边缘病例，特别是前牙开特或有前牙开相倾向时。
拔除上颌2个第一前磨牙：适用于安氏II类第一分类及下前牙排列位置基本正常的患者。
拔除上颌2个第二前磨牙，下颌2个第一前磨牙：适用于安氏III类错颌，患者上前牙拥挤不堪严重者。
拔除下切牙：适用于单纯性下前牙拥挤患者。
（4）矫治器与矫治方法：拔牙减数矫治可采用指压法、可摘矫治器、固定矫治器进行治疗。
指压法：对于生长发育期儿童，上颌尖牙唇向近中错位，若牙根方向正常，减数拔除上颌第一前磨牙后，间隙充足，可不必戴用矫治器而采用指压法排齐尖牙，患者可以用拇指抵住尖牙的近中面，向远中施加力量，解除与侧切牙的重叠后再向腭侧施力，挤压错位尖牙人牙列，每日挤压3次，每次5~6min（或压40~50次）。
可摘矫治器：利用牙弓内所有的前牙和后牙作为抗基。加强固位装置，移动尖牙向远中，直至排齐。如在上颌两尖牙唇侧近中部位黏结牵引钩，改良箭头卡上焊接拉钩，用弹力橡皮圈牵引上颌2个尖牙向拔牙间隙移动。
固定矫治器：固定矫治器是拔牙减数矫治中最常采用的方法。减数后，首先应使牙向拔牙间隙移动，以解除拥挤，排齐错位牙。固定矫治器不仅能保证充足的支抗，而且能较好地控制矫治牙的移动方向，使其建立正常的磨牙关系及前牙的覆颌、覆盖关系。
三、治疗前后对比
§§§第二节 前牙反颌
一、概念
前牙反颌是指在正中咬合时，前牙呈反覆颌、反覆盖关系，俗称“地包天”，是我国儿童中较为常见的一种错颌。前牙反颌不仅造成口腔功能异常，而且对颜面的美观及心理健康也有严重影响。
前牙反颌的临床表现比较复杂：①根据牙列情况可分为乳牙反颌与恒牙反颌。②根据反颌牙数的多少可有个别前牙反颌和多数前牙反颌；个别前牙反颌常合并牙拥挤，多数前牙反颌指3个以上的前牙呈反颌关系。③根据发病机制可分为牙性、功能性及骨性反颌。
前牙反颌时，磨牙关系多数为近中关系，为安氏分类m类错颌；少数情况下磨牙关系中性，为安氏I类错颌。磨牙关系不同，前牙反颌的程度也有差别，但治疗原则大致相同。
（一）病因
1、遗传因素 安氏III类错颌有明显的家族倾向。据有关资料统计，近50%的患者一至三代的血缘亲属中有类似错颌存在，同时也会受到环境因素的影响。因此，临床不能通过简单的询问家族史来区别反颌的类型并估计预后。
2、先天性疾病 先天性唇、腭裂是安氏III类错颌的重要病因之一。由于唇、腭裂造成了上颌骨发育不足、下颌骨发育正常或过度发育，而导致前牙反颌或全牙列反颌。另外，其他一些先天性疾病也可能是安氏III类错颌的病因，如先天性梅毒可引起颌骨发育不足，先天性巨舌症可造成下颌发育过大，上颌恒牙先天缺失也常伴有前牙反颌等。
3、后天原因 后天因素的影响，也是造成前牙反颌的因素之一。
（1）全身性疾病：脑垂体功能亢进所导致的肢端肥大症，可表现为肢端肥大、下颌明显突出、前牙或全牙列反颌。佝偻病、甲状腺功能亢进都能导致严重的前牙反颌。
（2）呼吸道疾病：慢性扁桃体炎、腺样体增生肿大所致的呼吸道不畅，导致舌体常向前伸并带动下颌向前，形成前牙反颌、下颌前突。
（3）乳牙及替牙期局部障碍：乳牙与替牙期局部障碍是前牙反颌形成的一个重要的后天原因。
乳磨牙的邻面龋：使牙冠的近远中径减小，牙的位置发生改变，形成早接触和辑干扰。而乳牙期颌关系不稳定，下颌关节形态未发育完成，变动范围大，神经肌肉反射易于改变，早接触和賴干扰极易诱发下颌关闭路径向前，或者向前侧方改变，形成前牙反颌或前牙与一侧后牙反颌。
上颌乳切牙早失：该部位的牙槽骨发育受到影响，恒切牙萌出时位置常偏舌侧与对颌牙产生早接触，诱发下颌关闭时向前移位，造成前牙反颌。
多数乳磨牙早失：导致咀嚼发生困难，患儿被迫使用前牙进行咀嚼，日久形成下颌前突、前牙反颌。
上颌乳切牙滞留：致使恒切牙腭侧萌出，与对颌牙形成了反賴关系。
乳尖牙磨耗不足：导致早接触，迫使下额前仲，形成前牙反颌或前牙及一侧后牙反颌。
（4）口腔不良习惯：咬上唇习惯、下颌前伸习惯、吮指习惯及不正确的人工喂养都可以造成前牙反颌、下颌前突。
（二）临床表现
1、颌关系异常 前牙反鰱多数情况下涉及6个上前牙或4个切牙，磨牙呈近中关系。反颌涉及一侧后牙时可表现为下颌偏斜。上颌前牙排列呵呈腭向倾斜，并有不同程度的拥挤。下牙弓一般较上牙弓发育大，特别是在矢状方向，下前牙较少拥挤，程度也较轻。
2、颌骨发育与颅面关系异常 前牙反颌的锁骨与颅面关系异常可表现为：①下颌生长过度，尤其是下颌体长度的增加；下颌形状的发育异常，表现为下颌角开大，颏角减小，下颌整体位置前移。②上颌向前发育不足，长度减小，位置后缩；上颌与题颌关节的位置相对聚拢，面中部紧缩。③上下颌关系异常，呈现安氏（类骨面形。④后颅底相对于前颅底向前向下倾斜，颅底位置异常促进了下颌前突。⑤上中切牙唇向倾斜，下前牙舌向倾斜，以代偿前牙反颌关系。
3、面部软组织 前牙反辑时，面部软组织厚度的发育基本正常，并可见到唇部、颏部软组织的厚度改变以代偿相应部位的骨骼畸形。由于参与代偿的部位和代偿的量都有限，不能够掩盖异常的颌骨异常关系，侧面观软组织仍是明显的安氏III类面形。
4、口颌系统功能 前牙反颌时，可出现咀嚼肌活动不协调，造成咀嚼节律紊乱，咀嚼效能减低，咀嚼次数和咀嚼时间明显增加。严重时可致颞颌关节的功能紊乱。
（三）诊断
按致病机制不同，可将前牙反颌分为牙源性、功能性及骨源性，其诊断要点如下。
1、牙源性（牙性） 由于牙的萌出或牙在替换过程中的局部障碍，而导致上下切牙的位置异常，此类为牙源性前牙反颌。此类错颌，磨牙关系多为中性，其颌骨的形态、大小及颜面的发育基本正常，矫治容易，预后良好。
2、功能性（肌性） 指由后天因素，如咬合干扰和早接触、口腔不良习惯、不正确哺乳姿势、扁桃体肥大等原因致下颌向前移动形成前牙反餘，称为功能性安氏m类错颌或假性安氏III类错颌。功能性前牙反粒，磨牙关系多呈轻度近中險，一般反覆盖较小，反覆颌较深，下颌骨大小、形态基本正常，但位置前移，显示出轻度的下颌前突和安氏III类骨面形。下颌后退时可至上下前牙的对刃关系，下颌后退或处于姿势位时，ANB角明显增大，侧貌比正中颌明显改善。功能性前牙反颌的治疗反应较好，预后良好。
3、骨源性（骨性） 骨性的前牙反对又称真性安氏III类错颌或真性下颌前突。主要由遗传、疾病等因素的影响，引起上下颌骨生长不均衡，下颌发育过度，上颌发育不足，造成颌间关系异常。磨牙表现为近中关系，安氏（类骨面形明显，下颌前突常常不能后退至前牙对刃关系。矫治困难。
二、矫治方法
由于前牙反鸦I有随生长逐渐加重的趋势，因此，其矫治原则是尽早去除致病因素。无论是哪种类型的前牙反颌，在矫治时首先要解除反崎牙的锁结关系，通过上下前牙的移动纠正前牙反雅，使颌面部向正常方向发育。
（一）乳牙期
临床上乳前牙反颌的病例中，以牙性和功能性反颌较常见，颌骨畸形一般不明显。
1、乳牙期的矫治原则 ①恢复下颌正常咬合位置，改善骨面型。②解除前牙反颌，促进上颌发育、抑制下颌过度生长。
2、乳牙反颌矫治的最佳时间 通常在3~5岁，疗程一般为3~5个月。少数骨性安氏III类错颌比较明显的病例治疗比较复杂，需要配合使用口外力量，疗程较长。
3、乳牙反龄的矫治 常用的矫治方法有以下几种。
（1）调磨乳尖牙：乳牙反颌的患者，乳尖牙常常磨耗不足，分次磨改乳尖牙牙尖，可以纠正乳前牙的反颌，达到矫治目的。
（2）上颌颌垫式矫治器：为临床上常用的矫治器，可以单独使用，也可以与其他矫治装置（如固定矫治器、颏兜等）结合使用。
（3）下前牙塑料联冠式斜面导板矫治器：适用于乳牙期以功能因素为主的前牙反颌的病例，患者的反覆颌较深，反覆盖不大，不伴有拥挤。
（4）功能调节器III型（FR—III型）：此矫治器属于功能性矫治器，适用于功能性反颌和伴有轻度上颌发育不足、下颌发育过度的病例。由于该矫治器不直接作用于牙，对于乳切牙即将替换的患者，其他类型矫治器又很难发挥作用时，功能调节器III型，有其独特的作用。
（5）头帽颏兜：常作为一种矫治手段与其他矫治器合并使用，具有抑制下颌骨生长的作用，改变下颌的生长方向，改善患者的骨面形。
（6）上颌前方牵引矫治器：适用于乳牙期上颌发育不足为主的骨性前牙反颌。
（二）替牙期
替牙期的前牙反颌在整体上的表现为功能性和骨性的混合，因此要区别患者现有错颌类型并估计其发展趋势。
1、治疗原则 ①对功能性反颌患者，原则上不拔牙，但有时为了舌向移动下前牙以解除反胎，需要对下颌乳尖牙进行减径或拔除。②对有骨性反颌趋势，下颌生长超过上颌者， 可在观察期中使用头帽颏觉，以抑制下颌向前生长；对于上颌发育明显不足的患者亦可采用前方牵引矫治，反颌的解除常需要最终拔除两侧下颌第一前磨牙。③替牙期反颌并伴有拥挤或有拥挤趋势的患者，只要拥挤不影响反颌I的矫正不要急于减数，特别是上颌的减数。如上颌牙弓拥挤明显，不拔牙不能解除拥挤的患者，尽管下颌牙弓并不拥挤，也必须拔除4个前磨牙。
2.矫治方法 与乳牙期反颌相同，上颌颌垫式矫治器，功能调节器III型、头帽颏兜、上额前方牵引矫治器也适用于替牙期前牙反颌的矫治。肌激动器：是一种能够改进颜面部肌功能的功能性装置。主要适用于替牙期，以功能因素为主的前牙反颌病例。
（三）恒牙期
恒牙早期颌骨与牙的发育已基本完成，即使起初是功能性反颌，此期也或多或少伴有骨畸形，很难通过改变生长来调整颌骨关系，移动颌骨的可能性也不大。因此，一般不常使用口外力，只能通过改变牙的位置建立适当的覆颌覆盖关系，以掩饰已存在的骨畸形。
1、减数的选择 恒牙期前牙反颌的矫治，临床常需要减数，减数的选择取决于2个因素。
（1）拥挤程度：上牙弓不拥挤，矫治前牙反颌而不考虑磨牙关系调整时，可拔除下颌2个前磨牙或者一个下切牙；如上颌牙弓明显拥挤，生长潜力较小，可以拔除4个前磨牙，在矫治前牙反颌的同时调整磨牙关系。
（2）牙弓突度：对双牙弓前突型的前牙反畴患者，即使牙弓内不存在拥挤也需要拔除4个前磨牙，在矫正前牙反龄的同时减小牙弓突度，调整磨牙关系。恒牙早期严重的骨性安氏m类错颌患者，常需要在成年后配合正颌外科手术治疗。
2、矫治方法 恒牙期前牙反颌常用的矫治方法如下。
（1）上下牙弓平面颌垫式矫治器：适用于恒牙期上下牙弓排列整齐，功能性或轻度骨性前牙反險及下颌前突畸形，下颌不能退至前牙对刃龄关系，前牙反覆盖不大的患者。
（2）肌激动器：适用于恒牙早期上颌切牙舌向倾斜、下颌切牙唇向倾斜的牙性反龄病例。
（3）固定矫治器：适用于恒牙早期需要拔除4个前磨牙矫治前牙反颌的病例。固定矫治器对于建立适当的前牙覆颌、覆盖关系，纠正前牙反颌，调整磨牙关系是一种较好的选择。治疗时可使用安氏III类颌间牵引，但由于安氏III类牵引有使上颌磨牙伸长的作用，故对高角型病例应慎重使用。
三、反餘的矫形治疗
（一）矫形颏兜治疗反颌
矫形额觉多用于乳牙列期和混合牙列期的III类错颌，是最古老的矫形治疗方法，反颌治疗效果比较明显。此装置以头颅部为支抗，通过领觉的牵引使髁状突向后牵引，下颌骨向后移动，同时抑制下颌生长，从而达到矫正反辑的目的。它主要用矫形力来治疗，引起下颌向后方或后下方旋转，使上下切牙长轴发生变化，下颌骨的形态发生改变，如下颌角变小，下颌升支后缘、下颌体下缘及下颌外形线发生变化。同时下颌升支高度减小，髁状突受到向后牵引力会发生形态上的改变，同时下颌骨的形态、位置、功能都要发生改变以适应新的位置环境。
1、适应证
1）乳牙列咬合已建立、8-12岁后牙替牙期的III类反颌。
2）乳牙列下颌前突。
3）需要抑制下颌生长的下颌前突患者。
4）可与其他矫治器联合应用，如与III类颌间牵引应用效果更佳。
5）用于保持性抑制下颌生长。
6）可以用于预防下颌前伸。
2、分类
总的来说可以分成两类。
（1）枕部牵引式颏兜
适用于轻度和中度的下颌前突患者。对于那些在正中关系位时，上下切牙能达到接近于切缘相对位置的患者，这种治疗方法的成功率最高。由于这种治疗可以使前下面高有所增加，所以对于那些由于前下面高过短而接受治疗的患者特别有效。
（2）垂直牵引式颏兜
适用于下颌平面角过陡、下前面高较长的患者。