§§§第一节 牙拥挤
一、概述
牙拥挤是错鸦中最为常见的一种类型，占错颌的60%~70%。牙拥挤是牙量（牙的总宽度）与骨量（齿槽弓总长度）的不调，即为牙量大于骨量而引起，牙弓的实际长度不能容纳全部的牙齿，主要表现为牙的错位和拥挤。牙拥挤可分为单纯拥挤和复杂拥挤。单纯拥挤可表现为牙间隙不足而排列错乱，并因此影响到牙弓形态和咬合关系，单纯拥挤可视为牙性错始，一般不伴有颌骨及牙弓间关系不调，也少有口颌系统功能异常，磨牙关系中性，面形基本正常。复杂拥挤时，除牙量不调造成的拥挤之外，还存在颌骨、牙弓之间关系不调，并影响到患者的面部形态，有时还伴有口颌系统功能异常。复杂拥挤时，拥挤本身只是一个症状，并不是错颌的主要表现。
（一）病因
1、遗传因素 牙拥挤具有明显的遗传特征。牙的数目、大小、形态受遗传的控制较强，颌骨的大小、位置、形态，在一定程度上也受遗传的影响，并可在亲代和子代之间有相同的表现。这种遗传特征是客观存在的，但遗传机制还不十分清楚。
2、替牙期障碍 乳恒牙的替换障碍是造成牙拥挤的常见病因。如乳牙早失，特别是第二乳磨牙早失，将造成邻牙向缺隙倾斜或移位，导致牙弓长度的减小，恒牙萌出时因间隙不足而发生错位或阻生。另外，乳牙滞留，造成后继恒牙萌出错位而呈现拥挤。
3、颌骨发育不足 颌骨发育不足导致骨量相对小，牙量相对大，牙量骨量不调，牙不能整齐地排列在牙槽骨内，而造成牙错位和牙拥挤。
4、牙量过大 由于牙的近远中径过大，导致牙量骨量不调，牙量大于骨量，造成牙的排列拥挤错位。多生牙的存在，也会因占据了牙弓间隙而造成正常恒牙拥挤错位。
5、不良习惯 某些口腔不良习惯，如儿童吮指、口呼吸等可造成牙弓狭窄或影响颌骨发育而致牙列拥挤。另外，长期咬下唇可造成下前牙舌倾，合并拥挤。
（二）临床表现
1、牙拥挤与错位 牙齿呈不同方向重叠排列，牙弓形态不规则。上前牙唇向错位可导致覆盖过大，舌向错位可使前牙呈反眙关系；高位或低位可导致覆颌过深或无咬合接触。后牙拥挤错位可造成后牙反颌等。
2、牙体、牙周组织变化 牙拥挤可导致上下牙弓咬合紊乱，影响正常口腔功能。因牙自洁作用差，容易诱发龋病、牙髓炎、根尖周炎；还可引起牙龈红肿、出血，牙结石；严重时可伴有咬合创伤，形成牙周袋、牙槽骨吸收、牙松动脱落等。
3、面部形态的改变 单纯性牙拥挤对患者的面部突度及高度均无明显的影响。但是，牙拥挤若与其他类型错辑同时存在或上颌尖牙严重唇向移位时，面部形态可有不同程度的改变。
（三）诊断
1、牙拥挤的分度根据拥挤的严重程度或间隙不足的差距大小分为轻、中、重三度。
（1）轻度拥挤（I度拥挤）：拥挤程度轻，每个牙弓差2~4mm间隙。
（2）中度拥挤（"度拥挤）！拥挤程度较重，每个牙弓差4~8mm间隙。
（3）重度拥挤（（度拥挤）！拥挤程度严重，每个牙弓差8mm以上间隙。
2、牙拥挤度的确定 牙拥挤度的确定依赖模型的测量，直接由牙弓应有弧形长度与牙弓现有弧形长度之差，或可用间隙与必需间隙之差得出，即为牙弓的拥挤程度。
二、矫治方法
（一）替牙期牙拥挤
替牙期牙拥挤的治疗，常采用的是预防性矫治和阻断性矫治，治疗的重点是对乳恒牙的替换过程进行监控，促进牙列与颌的正常发育。主要包括：①乳牙龋病的预防和治疗。②口腔不良习惯的破除。③对暂时性拥挤的观察。④多生牙、埋伏牙、外伤牙的处理。⑤乳牙早失的间隙保持。⑥乳牙滞留的适时拔除。⑦第一恒磨牙前移时的间隙恢复。⑧严重拥挤时的序列拔牙。⑨影响颌骨发育之错趟（如前牙反颌）的早期矫正，防止拥挤的发生。
（二）恒牙期牙拥挤
恒牙期牙拥挤的治疗原则是以增大骨量或减小牙量来达到牙量与骨量的协调，从而为解除拥挤、排齐牙列创造条件，同时兼顾牙、颌、面的协调、稳定和美观。减小牙量的方法有：邻面去釉、拔牙、矫治扭转牙；增加骨量的方法有：扩大腭中缝以增加牙弓宽度和长度，采用口外力和功能性矫治器剌激颌骨和牙槽骨生长，应用牵张成骨术剌激牙槽骨生长。不管是通过增加骨量或是减小牙量，拥挤牙必须在获得足够间隙的基础上，才能开始受力矫治，这是取得矫治成功的重要条件。
1、轻度牙拥挤 轻度拥挤的矫治原则为扩大牙弓，增加骨量。若伴有颌骨或牙弓前突，则需考虑减数矫治。推磨牙向远中、宽度扩展和唇向移动切牙均能起到扩大牙弓的作用。
（1）牙弓长度扩展
1）推磨牙向远中：向远中移动上颌第一磨牙，一般每侧可以获得2~4mm的间隙；使下颌磨牙直立，每侧可获得1mm的间隙。推磨牙向远中的适应证：①由于第二乳磨牙早失，导致第一磨牙近中移位而造成的轻度牙拥挤。②磨牙远中关系。③第二恒磨牙未萌出或初萌尚未建颌。④无第三磨牙。
a、可摘矫治器：可摘矫治器由腭基托、改良箭头卡环和指簧构成。每次指簧加力100~125g，磨牙向远中倾斜移动。为了减小磨牙移动阻力，可以在前牙腭侧增加一薄层平面导板，使后牙脱离咬合约1mm，可获得3mm的间隙。
对于口内支抗不足或需要同时推2个磨牙，或包括前磨牙向远中的患者，可采用可摘矫治器口外牵引装置。这种装置是由口内矫治器、口外唇弓及头帽三部分组成。口内矫治器部分可在上颌两侧第一磨牙放置旋转改良箭头卡环，两侧第一前磨牙放置改良环卡，两侧第二磨牙放置旋转单臂卡环，并在两侧第一磨牙箭头卡上焊接内径为1.2mm的颊面圆管，用于口外唇弓的内弓插人。口外唇弓的内弓用直径1.2mm的不锈钢丝弯制，内弓的前部应离开切牙2~3mm，外弓常用直径为1.5mm的不锈钢丝弯制，在切牙区与内弓平行重叠焊接，自侧切牙远中弯向口外，两末端弯曲呈钩，使用时将口外唇弓通过橡皮圈挂在头帽上。如单侧推磨牙或双侧推磨牙的距离不等时，将口外弓的位置加以改变即可。应用口外唇弓推上颌磨牙向远中期间，每日至少应戴用12~14h，所用的牵引力每侧为300~500g，并应根据患者的面部垂直发育情况调整牵引的方向：①高角型病例应使用高位牵引。②低角型病例应使用低位牵引。③下颌平面角适中的病例应使用水平牵引。
b、固定矫治器：固定矫治器口外牵引装置与可摘矫治器基本相同。不同点是在后移磨牙上黏附有颊面管的带环，使用时将口外唇弓插人圆管内即可。推磨牙向远中的口内固定矫治器中，以“摆”式矫治器最有代表性，其后移磨牙的弹簧曲由β钛丝制成，并用腭基托增加支抗，不需使用口外唇弓。远中直立下颌磨牙有多种方法，如固定矫治器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、下唇唇挡等。以上这些方法常需配合使用III类颌间牵引，以防止由此导致的下颌切牙唇侧倾斜。
2）唇向移动切牙：由于唇向移动切牙可导致切牙唇倾，牙弓的突度增加，覆颌变浅，故临床仅用于切牙舌倾、深覆颌的病例。使用固定矫治器时应在前牙段弯制数个垂直开大曲，利用垂直开大曲的作用使前牙唇移；或用高弹性弓丝末端欧米加曲，使弓丝的前段离开前牙唇面约1mm的距离，将弓丝结扎人托槽后，利用弓丝的弹性使前牙唇移；对于上前牙闭锁，可采用摇椅形弓丝，加大上颌补偿曲线，使内倾的上切牙轴直立，同时增加牙弓的长度；使用可摘矫治器时，在切牙舌侧放置双曲舌簧使切牙唇移，增加牙弓的长度。
（2）牙弓宽度扩展：宽度扩展适用于牙弓宽度不足而导致的牙拥挤，使用扩大基骨和牙弓的方法获得间隙，以排齐拥挤的牙。宽度扩展有3种类型：矫形扩展、正畸扩展、被动扩展。矫形扩展即为上颌腭中缝扩展。临床使用最多的是腭中缝扩展矫治器（Hass和Hyrax矫正器）。矫形扩展的适应证主要为严重拥挤或严重宽度不凋、后牙反颌等病例。上颌发育不足进行前方牵引的安氏HI类错耀可以合并腭中缝开展，8~14岁的替牙晚期和恒牙早期的患者可使用此方法。年龄越小，骨缝扩开的作用越明显，牙周并发症的可能性越小。成年患者在使用此方法时，必须配合颊侧骨皮质切开术。
1）矫形扩展：上颌腭中缝扩展的速度有快速、慢速之分。快速腭中缝扩展法是矫治力的大小与施力的速度超过了机体的反应速度，其方法是每日将螺旋器开大0.5~1mm（每日旋转2~4次，每次1/4圈），连续进行2~3周；力的积累可达2000~3000g，使腭中缝迅速打开，然后用原矫治器保持3-4个月，以使新生骨组织在扩大的腭中缝内沉积。慢速扩展其加力的方式更缓慢一些，力量也较小，每周将螺旋器打开1mm（每周4次，每次旋转1/4圈），螺旋产生的力为1000~2000g，在2~3个月内逐渐使腭中缝扩大；去除扩大器后要使用可摘矫治器保持一年以上，或者立即采用固定矫治器继续治疗。快速和慢速扩弓都可以获得相同的作用效果，但慢速扩弓更符合骨的生理反应。乳牙期和替牙期的腭中缝开展，多采用四角圈簧矫治器进行矫治。
2）正畸扩展：当腭中缝骨改建效应缺乏时，通过扩弓器释放的力作用于两侧后牙，使其向颊侧悔〖斜移动而扩大牙弓。此为正畸扩展，常用于恒牙期的青少年或成人，每侧可得到1~2mm间隙。上颌常用螺旋扩弓分裂基托矫治器，一般每1~2周加力1次，每次将分裂基托的裂缝加宽1~1.5mm、3-4个月则可达到扩大牙弓的目的。下颌多用金属支架式可摘矫治器。
3）被动扩展：使用功能调节器，由于颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓的宽度得以开展，牙弓的宽度增加可达4mm。此种治疗方法往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。
2、中度牙拥挤 中度拥挤处于拔牙或不拔牙矫治的边缘病例，应结合颅面软组织形态，选择合适的手段，能不拔牙者尽可能不拔牙。在严格掌握适应证和遵循规范操作程序的前提下，也可以采用邻面去釉的方法，此法不同于传统的片切或减径的方法。
邻面去釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙，而不是某一两颗牙。邻面去除釉质的厚度为0.25mm，在两侧第一恒磨牙之间的各牙邻面去釉，总共可获得5-6mm的牙弓间隙。
（1）适应证：①轻、中度牙弓间隙不足（间隙不足，每个牙弓差4~6mm），特别是低角病例。②牙较宽大或上、下牙弓牙的比例大小失调。③口腔健康状况良好，少有龋坏。④成年患者。
（2）治疗程序：邻面去釉须遵循正确的程序并规范临床操作。①固定矫治器排齐牙列，使邻牙之间接触点关系正确。②根据拥挤的程度确定去釉的牙数，去釉的顺序从后向前。③使用粗分牙铜丝或开大型螺旋弹簧，使牙的接触点分开，便于去釉操作。④使用弯机头，用细钻去除邻面0.2~0.3mm釉质，再做外形修整，同时对两颗相邻牙的邻面去釉。操作时，在龈乳头上方颊舌向放置直径0.51mm（0.020in）的钢丝，保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。⑤在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中的牙向已去釉获得的间隙移动。复诊时近中牙的近中接触点被分开，重复去釉操作。⑥随着去釉的进行，牙逐渐后移，并与支抗牙结扎为二体。整体过程中不再拆除弓丝，当获得足够间隙后前牙则可排齐。⑦整个治疗时间为6~12个月。
3、重度牙拥挤 矫治原则主要以减少牙量为主。一般采用减数方法配合可摘或固定矫治器进行治疗。
（1）拔牙矫治的原则：对正畸拔牙应采取慎重态度，确定是否拔牙要经过细致的模型和X线头影测量分析，必要时还可进行试验性治疗，决定是否减少牙数。同时还要尊重患儿及家长的要求。
对于必须拔牙矫治的病例应遵循下列原则。①拔牙前应在全口曲面断层X线片上对牙周、牙体全面进行评估，并确定是否存在埋伏牙、多生牙、先天缺失牙、短根等，如有病变应尽量拔除患牙。②拔牙时还应注意中线与X对称性减牙的问题。上颌中线是对美观影响较大的因素，如上颌中线过于偏向一侧（偏移在一个中切牙冠宽度的1/3以上），将对面形美观有较明显的影响而表现出上颌前牙左右不对称，一般情况下拔牙应遵循“等量对称”的原则；下颌4个切牙大小相近，又有上切牙覆盖，拔除一个切牙时一般不影响牙弓的对称性，对美观的影响也不明显。③关于补偿性拔牙的问题。大多数情况下，一个牙弓减数后，另一个牙弓也需要减牙，以便使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合关系。
（2）拔牙部位的选择：在选择拔牙矫治时，除一些严重病变牙无法保留或牙冠及牙根严重畸形必须拔除外，临床一般以第一前磨牙作为减数对象。这是因为！①第一前磨牙位于牙弓的中段，可以为矫治就近提供间隙。②口腔内的咀嚼中心位于第一恒磨牙附近，拔除第一前磨牙对咀嚼功能的影响较小。③第一前磨牙位于口角线后面，对美观无明显影响。④第一前磨牙龄面沟窝相对较多，龋患率较高。