书城心理心理咨询师临床操作手册
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第37章 临床治疗的心理测试与评估(2)

3.主要目的是评定问题行为的情况

在美国,为确定问题行为较多的来访者是否存在精神病的异常或人格障碍的可能性,经常使用MMPI,但由于它用时较长、疲劳度大,作为集体或者单独使用该测试尚可,对于成套测试就不太适用了。倒不如既能同时了解障碍及问题行为和心理功能的关联的个别罗夏墨迹法有效,并且可以选择加入能同时明确环境因素的TAT、SCT、家族画、亲子关系测试,以及能表明现时与自我认识的差异及对应行为的偏差的YG法和有虚伪尺度的MPI。

在不良少年或不愿意上学的儿童中常见的语言表现能力差,或缺乏表现欲望的病例上,绘画测试有时会用惊人的丰富语言描述出内心世界。建议对于因来访者沉默寡言而缺乏信息的案例可以尝试使用。

4.主要目的是评定精神病理方面的情况

精神病理学领域的研究报告多以投射法测试为核心,加入简短的自我评定问卷法。这种情况下的问卷中的答案,与其说是来访者的客观自我评价,还不如说反映的是其主观自画像,从这一点考虑,答案与事实的差异,病的意识及身心的不协调,有无自省能力等,就成了决定病态标准的一个目标。

另外,以前心理测试中有各种鉴别精神病或神经症、脑器质性精神障碍的信息。但随着治疗方法的发展,现在对于来访者病情的鉴别,已经大大不同于以前了。诊断上也因精密的机械及统计的诊断标准而能作出高精度的鉴别,因此最好慎用现有的心理测试的信息断定的结论。

5.对治疗、处理方法的从旁教导和效果测定

与单独测试相比,成套测试的结果对于治疗和处理方法的指点以及效果的判定来说更可靠。能从多个侧面公正地探讨研究,对于来访者的状态可以作出极为细致的判断和对应。在对效果判定进行再测试时,要使用同一套测试,由同一个担当者进行。

6.成套测试的实例

下面是笔者常用的成套测试的例子。(简称:脑研=脑研式智力测试,WB=韦克斯勒法,B式=B式智力测试,SHTP=综合型HTP,PF=PF研究,罗·测试=罗夏测试,CMI=康奈尔医学指数)

(1)一般例

时间较少的情况YG或MPI+脑研+罗·测试

时间充裕的情况MMPI+SHTP+罗·测试+WB

(2)智力障碍例

可能伴有脑器质性精神障碍的情况WB+B式+班达+罗·测试

可能伴有性格因素的情况WB+脑研+罗·测试+绘画法

可能伴有环境因素的情况WB+绘画法(家庭画·学校画)+P-F

(3)问题行为例

YG或MPI+WB+罗·测试

可能伴有环境因素的情况

①MPI+脑研+罗·测试+SCT或绘画法

②脑研+罗·测试+SCT+TAT(如果有时间)

(4)精神病理例

精神病标准MPI+罗·测试+S-HTP(+WB)

神经症标准MPI或CMI+罗·测试+SCT或S-HTP(+脑研)

人格障碍标准MMPI+罗·测试+PF+SCT或S-HTP

7.刑事司法精神鉴定的心理测试的情况

在刑事审判阶段的正式鉴定中,临床心理学家通常作为主鉴定人的助手负责心理测试。与一般的心理测试相比,这种情况下的成套测试具有测试数量多的倾向,在菊池(1992)对214个案例的调查中,实施测试数最多的是13个,平均为5个。使用频度的顺序为:①罗夏墨迹测试(96%);②WB;③YG;④SCT。

鉴定也不可能像医院对患者那样,通过治疗和长期的观察作出最终诊断,因此为了没有疏漏就要准备一个完备的测试组合,并且作为非心理专家的审判者判断时依据的客观资料,应该选择测试结果既能用测试者的语言解释,同时也能用数值表现或证明的种类。

六、实施方法

根据测试前的面谈或测试进行中的状况,有时可能中途改变测试·测试组合的一部分。对此最好事先做好准备。

在测试的实施顺序上,要避免把能力的测试,与侵犯性强的罗夏墨迹测试及TAT等放在开头。有的测试者为了进行选拔将智力测试放在最初,这样从测试开始就增强了被测试者的紧张和不安。适合作为引子的是,如果是成人用问卷法,如果是儿童用绘画法。对于一般的人来说问卷法是比较熟悉的心理测试的形式,没有不适感,回答简单,能够轻松地进入状态。儿童的心理测试需要游戏因素,因此绘画法被公认为最适合作为儿童心理测试的开头。其后的顺序只要灵活地决定就可以。但要注意的是,为了不让前面的测试对后面的造成影响,在向下一个测试推进的时候必须仔细告知方法的不同。

七、结果的综合

成套测试的最后阶段是将各测试结果传达的信息,按测试目的进行综合起来。这时如果信息一致,总结起来就比较容易。但是,像“在YG中显示为‘非冲动’,在罗夏墨迹中却出现‘冲动’的信号,同时在PF研究中又表示出‘无罚倾向’”,或“在韦克斯勒测试中IQ很低,在脑研式中的结果又很高”“SCT中关于‘父亲’的内容不断地改变”等等,不一致的或矛盾的内容经常出现,令测试者(解释者)头疼不已。

为了理解这些不一致,并将其有效地应用于结果的综合,首先应该重新认识基础测试的理论及构造。这样一来,即使两个测试中测定的智力功能不同,即使共同使用“冲动性”这一词语,也能够理解的是根据测试的不同其表达的冲动的内容或程度并不相同。如果将这种不同通过精神动力的结构,及生活史、环境、来访者的语言、面谈时的印象、行为观察、相关者的佐证等结合在一起考虑的话,就会明白“冲动”和“非冲动”的矛盾的特性;或者,对“父亲”截然相反的感情是以怎样的关系并存于来访者的体内;或者,赋予来访者什么样的个性及行为特征。

即,成套测试的各个结果的“综合”,并不是一项“调整”得到的全部信息使其在理论上前后一致的工作,而是对来访者全面的分析的理解的“综合”。

第二节成套测验

本节将从临床实践的角度叙述成套测验,将从成套测验的定义、优点、问题、成套测验的选择和组合方法、概括方法,有效利用的方法以及使用的条件、环境因素等方面进行具体的说明。通过本节的学习,希望对于现在正在学习心理评定的人以及马上就要使用成套测验的人来说,可以更好地理解成套测验的临床使用方法,以促使他们在使用时达到更好的效果。

一、成套测验的概念

作为心理评定方法中的一种心理诊断,为了从多个方面来取得来访者的人格和存在问题的资料,一般不单独使用某种测验方法,而是合并使用多个不同的测验,这些组合的测验就是成套测验,成套测验分为组合成套测验和使用成套测验。

关于组合测验的种类,组合的总数、模式,并没有特殊的规定。在日常的临床实践中,一般会根据诊断的目的和来访者的状况使用几个不同的测验。但是,为了比较和研究,还是要有一定的成套测验组。

关于多个测验的使用,在人格的概念、心理测验思考方法的不同,或者在时间、费用、实施的制约点等方面都有赞否两种观点。但是最近,至少在临床上,几乎所有的测验者都在使用成套测验进行诊断。

二、成套测验的优点

作为成套测验使用的优点,首先,不管哪个测验都是由于在构造和水平上的不同,而有不同的长处和短处,一个测验有明确的使用范围,通过多个测验的组合,就可以把测验进行相互补充。特别对于从各个方面去把握和综合理解来访者是非常必要的。

第二,在心理测验上,反应和符号刺激并不一定是一对一的关系,因为在包含多个可能解释的场合,结果往往在测试之间和测试之内有矛盾,而这个时候如果对照成套测验中的其他测试,就能选择更确切的解释。

第三,即使诊断目的最先是单纯的,但在背后也潜藏着预想之外一些复杂的重大原因,而这时,如果通过成套测验的使用,潜在问题被发现的准确率就很高。比如,依赖智力测验来诊断学业不好儿童的诊断者,如果不相信收集到的儿童的生活阅历,这个时候,把文章完成法测验和描画测验组合成套,就能判断儿童成绩低下的原因是由于一些深刻的心外伤体验。如果仅仅依赖智力测验,就不明白真相,也不能够提供准确和恰当的建议。

这样的成套测验,可以说是和每个来访者的复杂心理相对应的临床上使用的有效方法。

以上被认为是一种经验,在美国的调查研究中,从已经有的关于成套测验的数据中,就可以得出成套测验的信度比较高、效度也比较高这样的结论。另外,在很多有名的治疗专家的临床实践中也都支持这种成套测验的使用。

三、成套测验存在的问题

当然,成套测验的反对意见也有。例如,测验者只是有选择性地利用了实施测验的数据;通过测试会出现系统误差,有些测验者图方便和重复使用测验等原因,会导致诊断者过早地决定自己的预言。这些方面的问题主要反映的是,比成套测验本身包含的缺点还重要的是测验者自己容易陷入自己的主观态度。还有一个,就是太重视心理测试的客观性。

总之,对有评价标准、信度和效度都被保证了的结构良好的智力测验、问卷与投射法测验进行任意组合使用的做法,也有持反对意见的。在这当中,有一个根本的问题是测验的意义到底是测定来访者,还是理解来访者。本节将讨论这个复杂的问题。

今后很有必要通过各种测试的相关关系的多角度验证,尝试综合使用已经有的MMPI和罗夏测验,以及多种理论解释的体系化等方法来进一步研究成套测验灵活使用的有效性问题,在这当中,也要谋求不同观点的专家之间的相互理解和相互协作,使成套测验的优点和问题点不仅是停留在观点之辩上,更主要是考虑怎么使用成套测验。

四、成套测验的构成

如果认为把单个测验胡乱地堆积在一起,就会出现自己期待的线索和结果的话是非常错误的。成套测验的事前周到准备和灵活的应对是非常重要的。

成套测验由如下阶段构成,分别是测试的目的;适当的测验的选择;根据来访者的状况马上进行反映并实施成套测验;对所得到资料的关系进行分析;综合解释所得到的信息。

1.测验目的设定

成套测验使用是在一些部门(如主治医生、教育辅导员、教师所在的各种公共关系机关)需要使用测验的时候,诊断者在和来访者交流、指导病例而需要使用的时候使用。这时的主要使用理由和使用目的如下:

(1)智力及各种能力、性格的测查

(2)病态水平、症状的鉴别等精神病理的诊断或者获得辅助资料

(3)对问题行为和不适应原因的分析

(4)对治疗、处理和对付方法的计划和建议

(5)治疗、处理和对付效果的评定

(6)经过和后期的预测

(7)精神鉴定的资料

但是,上面的这种粗略程度的目的的设定并不是十分充分的话,那就不能够达到适当的、准确的成套测验。应该根据每个个案的个别条件,再具体地设定测试的目的。因此,应该从其他依据考虑,熟读案例记录。如果这样的话,关于测试的目的,就应该是测试者产生的各种疑问和假设,然后把这些疑问和假设做成备忘录。

例如,虽然测试目的是抑郁病态的水平鉴别,但是一方面来访者主诉有很强的抑郁症状,另外一个方面,由于来访者的自我中心的理想实现,就与想卷入周围的活泼的动机上有矛盾。要作为假设来考虑的就应该是:

①抑郁是伪装的,有可能是人格障碍;

②感到理想实现太勉强的抑郁状态;

③实际能力和自己的要求水平相比太低;

④当陷入欲望未能得到满足的时候,来访者将之作为自己外部处罚和内部处罚的一种解决手段。

在这个阶段,已经有好几个成套测验的测验方法作为候补出现在诊断者的头脑中。其次,要尽量和委托人直接交谈。这种交谈在形式上可以是委托书。

2.结果的整合

成套测验的最终阶段就是,根据诊断目的,对各个测试结果中获得的信息进行综合分析。如果信息是一致的就很容易归纳。但是,如果出现内容依次相反等不一致和矛盾,就给解释者带来了苦恼。对于不一致的结果怎样进行灵活的整合呢?把测试作为基础,从另外的角度对测验的理论和构造进行审视,辨析并获得准确的结果。

五、总结

想要将测试、成套测试运用自如,需要很多的研究和实践。通过这些研究和实践,可以更清楚每个来访者的心理状态,并且可能有意外的发现。同时广泛的知识和经验的累积还可以促进测试者自身的成长。