书城保健养生经方治疗脾胃病研究
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第88章 大承气汤

“治法”

峻下存阴。

“组成”

大黄四两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合。

“服用方法”

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下余勿服。

“方义分析”

大承气汤为通导峻泻之剂。方中大黄苦寒泄热,祛瘀通便,荡涤肠胃邪热积滞,消除致病之因,为君药。芒硝咸寒泄热,软坚润燥通便,为臣药。两者相须为用,则峻下热结之力增强。积滞内阻,致使腑气不行,故用厚朴苦温下气,除满消胀,枳实苦辛破结,导滞消痞,两药行气导滞,消痞除满,助大黄、芒硝推荡积滞,攻下热结。四药相合,既有大黄、芒硝泄下通便,以治燥实,又有厚朴、枳实行气散结,以治痞满。泄下行气并重,共奏峻下热结之功。对于少阴阴虚兼有里热内结的证候,可以起到很好的峻下存阴作用,“存得一份阴液,便有一份生机”。

“方歌”

大承气汤用硝黄,厚朴枳实四药强;

潮热蒸蒸戢戢汗,腹满硬痛峻攻良。

“历代论述”

成无己《伤寒明理论》:“承,顺也。伤寒邪气入胃者,谓之入府。府之为言聚也。胃为水谷之海,荣卫之源,水谷会聚于胃,变化而为荣卫。邪气入于胃也,胃中气郁滞,糟粕秘结,壅而为实,是正气不得舒顺也。《本草》曰:通可去滞,泄可去邪。塞而不利,闭而不通,以汤荡涤,便塞者利而闭者通,正气得以舒顺,是以承气名之。”

吴鞠通《温病条辨》:“曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也。若去入阴之芒硝,则云小矣。去枳、朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣。”

“现代研究”

1.实验研究

大承气汤能显著减轻出口梗阻性便秘引起的结肠黏膜炎症反应,使血浆MTL显著升高,而VIP显著降低,能促使大鼠排便。

2.临床研究

(1)治疗肠梗阻:运用大承气汤治疗本病36例,取得较好疗效。36例患者,其中男性24例、女性12例。发病年龄在25~58岁之间。诊断标准:①既往有腹部手术病史;②持续性腹病、腹胀、呕吐、排气,排便8~10小时以上;③血液分析白细胞计数在11000以上;④尿蛋白阴性,腹腔穿刺阴性;⑤X线:未见狭窄梗阻,肠管横径4~6cm,肠内液平面﹤6cm,肠壁间厚度4cm。治疗:在胃肠减压、输液等治疗基础上,药用大黄15g(后下)、厚朴25g、枳实15g、芒硝15g(冲服)、莱菔子60g、桃仁15g、木香15g、香附15g、芍药15g、甘遂12g(冲服)、附子5g、干姜5g,每剂煎服200ml,每次100ml,日2次,口服。结果:用药6小时后患者自觉胃肠蠕动增强明显,听诊肠鸣音活跃但无气过水音,排气、排便通畅。腹胀痛明显者,两药剂服完2小时后,即排便且腹胀明显缓解。轻度梗阻者,两剂药物缓解者26例;中度梗阻者,4剂药物缓解8例;重度梗阻者,6剂以上缓解2例。

(2)临床上常用大承气汤急下泻热治疗内科急症也取得良好效果:如有身热、大便不通、腹胀、脉盛等邪热内盛的多脏器功能衰竭、急性胰腺炎、急性脑血管病。

“病案分析”

张某,男,2岁半。其母代诉:6天前患儿出现腹泻,呈水样大便,量多,伴有低热,赴某乡医院诊治,给予口服小儿复方新诺明,后又输注小诺霉素等药物罔效,发热波动在38℃~39℃之间,又服健脾止泻中药参苓白术散2剂,病情增剧,腹泻由每日10余次增至后来无法计次数。诊见:呈昏睡状态,呼吸浅表微弱,精神萎靡,皮肤苍白,弹性差,提起后不易平复,眼窝凹陷,无涕泪,口唇干燥,腹部凹陷,有压痛,四肢厥冷,体温40℃,平卧于床,肛门常有少量黄色水样物流出,气臭秽,肛门周围呈红色,舌红少津,苔黄干厚,脉沉细。病情十分严重,凭症、舌、脉诊为湿热积滞大肠,有形燥屎阻结之热结旁流证,应急下存阴,采用“通因通用”法。处方:大黄(后下)6g,芒硝(分冲)4.5g,枳实6g,厚朴6g,生地黄6g,太子参10g,水煎分3次喂服,并给予液体支持疗法,服1剂即大便通利,泻下燥屎如玉米粒大小3~4枚,热退,涕泪出,腹泻止,能进稀粥,后又服四君子汤加养阴消导之剂2剂以善后。

按语:患儿服健脾止泻之剂后病情增剧,且在阳明腑实证基础上出现皮肤苍白,弹性差,提起后不易平复,眼窝凹陷,无涕泪,口唇干燥等阴伤之象。从症状上看,似乎为一片虚弱之象,仔细审查,其肛门时有黄色水样秽臭流出,且服健脾止泻之剂病情增剧,实为邪实内阻,气机不畅,津液不能外达所致,因此采用大承气汤以急下存阴,因患者年幼,加生地黄、太子参益气养阴,故收捷效。