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第77章 四逆汤

§§第五章 少阴病方剂

“治法”

回阳救逆。

“组成”

甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生用,去皮,破八片)。

“服用方法”

上三味,以水三升,煮取一升三合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

“方义分析”

四逆汤的病机为阳虚阴盛。寒邪深入少阴,肾中阳气衰微,阴阳之气不相顺接,故外则四肢厥逆,恶寒倦卧,神疲欲寐;内则呕吐不渴,腹痛下利。舌苔白滑,脉象细微,是不仅肾阳衰微,而且心脾之阳亦衰,阴寒独盛之危候。此时,非大剂辛热不足以回阳破阴而救逆。

四逆汤因其能治疗四肢逆冷而命名。方中大辛大热之附子为君药,附子纯阳有毒,为补益先天命门真火之第一要剂,通行十二经,生用尤能迅达内外以温阳逐寒。脾胃的运化赖于肾中阳气的温煦,故用附子以助肾中阳气,实为聚脾胃温暖之本源。干姜温中焦之阳而除里寒,助附子伸发阳气,为臣药。配甘草能化其猛烈之性,使之缓和,并能留其温暖之力使之常久也。脾主四肢,脾胃温暖则四肢不冷,肾阳充盛则能蒸腾阴津,化气助卫,卫阳固密则恶寒自消。

强人可大附子一枚,干姜三两。非指强盛,指阴寒内盛之人。或有阴阳格拒之势者。此为一方二法,体现仲景用方,方中有方,法中有法。一般用量可急救回阳,加大干姜附子用量又可破阴回阳。

“方歌”

生附一枚两半姜,炙甘二两少阴方;

建功姜附如良将,将将从容藉草匡。

“历代论述”

钱潢《伤寒溯源集》:“四逆汤者。所以治四肢厥逆而名之也……以甘草为君者、以性味甘和而性缓,可缓阴气之上逆。干姜温中可以救胃阳而温脾土,即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾,乃得禀然,此所以脾主四肢也。附子辛热,直走下焦,大补命门之真阳,故能治下焦逆上之寒邪,助清阳之升发而腾达于四肢,则阳回气暖,而四肢无厥逆之患矣。”

郑钦安《医理真传》:“按四逆汤一方,乃回阳之主方也,世多畏惧,由其不知仲景立方之意也,夫此方既列于寒入少阴,病见爪甲青黑,腹痛下利,大汗淋漓,身重畏寒,脉微欲绝,四肢逆冷之候,全是一团阴气为病,此际若不以四逆回阳,一线之阳光,即有欲绝之势,仲景于此,专主回阳以祛阴,是的确不易之法。细思此法,既能回阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也,何必定要见以上病形而始放胆用之,未免不知几也,夫知几者,一见是阳虚证,而即以此方,在分两轻重上斟酌,预为防之,万不致酿成纯阴无阳之候也。酿成纯阴无阳之候,吾恐立方之固善,而追之不及……不知用姜附之不早也。”

“现代研究”

1.实验研究

(1)四逆汤对大鼠肠缺血再灌注后小肠上皮细胞超微结构的影响:肠缺血再灌注(ischemia-reperfusion, I/R)损伤是外科实践中常见的组织器官损伤之一,肠I/R不仅可以引起消化道局部组织的损害,而且因肠黏膜屏障功能的损害引起肠腔内细菌、毒素向肠道外组织器官移位,引发肠道局部或全身性不可控制的炎症反应和促炎介质的过度释放,从而导致全身炎症反应综合征,甚至多脏器功能障碍综合征。肠黏膜上皮细胞是肠黏膜屏障的重要组成部分,因此其结构与功能的完整非常重要。四逆汤具有抗氧自由基、抑制脂质过氧化损伤的作用,从而扩张冠脉血管,改善微循环功能,氧化损伤是肠I/R损伤主要发生机制之一。而四逆汤抗肠I/R损伤,能增加线粒体数,有效改善线粒体结构的变化,从而改善细胞能量代谢。因此,四逆汤能减轻大鼠肠缺血再灌注后小肠上皮细胞超微结构的变化。

(2)四逆汤中的甘草对消化系统还具有保护胃肠黏膜、抗消化性溃疡、降低蛋白酶活性等作用。

2.临床研究

四逆汤在现代临床中广泛用于休克、重症腹泻、麻疹、胃下垂、放射性白细胞减少症、肝脓肿、复发性口腔炎、咳喘等辨证属于虚寒的急慢性疾病,均有良好疗效。

“病案分析”

1.王某,女,7月龄,2005年7月诊。时值炎夏,天暑下迫,地湿上蒸,家长啖饮冰冷之时顺势与小儿喂饮,加之空调昼夜不息,遂致腹泻,日六七次,服消炎止泻类药弗效,且日益加重,转求余诊。其母诉十余日来,日泻十余次,皆清水乳食之类,嗅之无味。刻下:肛门淡红,扪之少腹不温,手足亦然,且熟睡时两目露白睛,肌肉四肢轻微动,盖形寒饮冷,戕伐稚阳之体,先中寒腹泻,继则太阴失燠,少阴阳衰,且有慢脾之虞,急煎四逆汤:制附子2g,干姜4g,炙甘草3g,伏龙肝30g。服2剂后腹泻减半,又予原方加粳米3g,炒山药10g,服3剂后诸症平复,又以四君子汤出入燮理10余日而愈。

按语:小儿本属稚阴稚阳之体,易寒易热,且脾常不足,极易感邪而致腹泻,自利清水,实则阳明其时短,虚则太阴其日久,腹泻不愈常游走于太阴、少阴之间。中寒本为寒病,总由阳微阴盛而来,稚阳之体不耐寒袭,外寒又易直中少阴肾经,使脾肾俱寒,腹泻清水,乳食不化。形寒饮冷,寒从外入则为中寒,戕伐中阳,由脾及肾则易入少阴。因此,治疗中寒证应从早施治,视脉微恶寒,下利清谷,日十余行,呕恶腹冷,乳食不化,食欲不佳者,必以回阳温中为首务。方中附子树帜擎旗,直温脾肾之阳,陈修园谓“附子味辛性温,火性迅速无不到,故为回阳救逆第一要药”。肾阳复则一身之阳足,且得干姜相助相辅相成,一走一守,干姜助附子以壮将馁之肾阳,附子助干姜健已伤之脾阳,辅以甘草一以缓姜附之烈;二以甘缓之能续姜附之力;三以辅干姜温健脾阳;四以阳中求阴,彰显护阴之旨,合而脾阳得健,肾阳得复,下利能止。

2.郝某,男,35岁。便秘10月多,初因头目眩,曾多次服用黄连、川军等泻火药。眩晕未愈,渐至食少便难,形衰体弱,每隔10数日大便一次,燥矢停滞,便时十分困难,便后气促神疲,辗转疼痛,半日始安,又经过多种通便治疗,如:川军、芒硝之类,但是愈通愈涩,以致不起,来我所诊治。患者面色青黑,目小而陷,舌黑不燥,脉沉而伏,身冷嗜睡,腹胀不痛。根据脉证分析,系寒盛阴凝、脾胃冷结,肠道既乏津液之滋润,亦无推送之能力,其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化,水谷之气无阳以运;而最苦之头眩,亦为阴盛格阳之征,参阅以前用药经过,拟不再用通降之品,单以回阳方剂鼓动蒸发,以温通启闭,用四逆汤3剂后,感觉大便稍松,服至10剂,食多神健,眩晕亦愈,后以金匮肾气丸继服,诸疾尽去而安。

按语:便秘既久,迭进苦寒通下,不但愈通愈涩,且徒伤阳气,而反见面色青黑、身冷嗜睡,脉沉而伏等症,显系脾肾阳虚之冷秘,故用四逆汤温脾肾阳气而获愈。