书城保健养生经方治疗脾胃病研究
8871400000071

第71章 柴胡加龙骨牡蛎汤

“治法”

和解少阳,通阳泄热,重镇安神。

“组成”

柴胡四两,龙骨、黄芩、生姜(切)铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半,半夏二合半(洗),大黄二两,牡蛎(熬)一两半,大枣六枚(擘)。

“服用方法”

上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如鸡子,更煮一两沸,去滓,温服一升。

“方义分析”

本方之病机为太阳误下或邪自然内传,泛于三阳之表里俱病,因而形成上中下三焦之余邪积热,肝郁气滞,痰热互结,虚实寒热交错之三阳并病证。胸阳虚则邪气内陷,故见胸胁满闷;心神虚,心无所主则烦躁,惊惕不安;阳明燥热,则谵语;三焦不利,则小便不利;少阳郁陷不能转枢,则一身尽痛。纵观全局,虽然病象所涉脏腑经络较广,究以少阳胆与三焦为其病变重心;而外邪虽入里化热为患,同时亦有内生饮邪与之狼狈为奸。饮热互结,而正气却因误下而虚馁,是以形成如此虚实互见、表里俱病(其表者,少阳也;其里者,心胃也)之证,治宜和解少阳、通阳泄热,而兼宁心安神,方用柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡加龙骨牡蛎汤由半量小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹而成。本方的基本功能与小柴胡汤有别,不在于和解少阳,而在于清肝热,疏肝气,清化痰热,宁心安神。方中柴胡疏肝气,清肝热;黄芩清肝胆之热;小量人参在于宁心安神,《本草经》指出人参能“安精神,定魂魄,止惊悸”,《伤寒论》69条茯苓四逆汤也用小量人参治烦躁;半夏化痰;大枣养血宁心;桂枝,《名医别录》:桂“能温筋通脉止烦”,《本草纲目》:牡桂“能抑肝风而扶脾土”,本方取其止烦,抑肝作用;大黄苦寒,入心包,清热泻火;茯苓宁心,治惊悸烦躁;龙骨、牡蛎重镇,安神,镇惊。值得注意的是:本方所用铅丹,虽有镇惊安神之功,但毕竟毒性较大,用之宜慎。目前临床本品内服较为少见,若需用之,以小量暂服为原则;或用生铁落、磁石等品代之。

《内经》中有“胃不和,则卧不安”之说,本方治疗多种神经系统疾病,均是从此说发挥,取得了较好的疗效。又本方中有桂枝意,而桂枝汤为“群方之冠”,为调理脾胃最重要的方剂。因此说,本方是从中焦脾胃来调理诸症,最后获得痊愈。

“方歌”

伤寒下后满烦惊,小便不利谵语生;

一身尽重难转侧,柴胡龙牡用后轻。

桂苓姜人一两半,铅龙牡蛎一样重;

二大六枣二合夏,柴胡四两少阳通。

“历代论述”

吴谦《医宗金鉴》:“是证也,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪,大黄攻已陷之里热,人参、姜、枣补虚而和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龙骨、牡蛎、铅丹之涩重,镇惊收心而安神明,斯为以错杂之药,而治错杂之病也。”

包一虚《伤寒论讲义》:“此方治火邪内结于半里、三经合治之方也。桂枝、大枣、生姜、茯苓,太阳之药也;大黄、铅丹、人参、半夏,阳明之药也;柴胡、黄芩、龙骨、牡蛎,少阳之药也。三国同盟,各出四将,虚实并用,攻补兼施。桂枝、大枣青龙系,生姜、茯苓真武系,大黄、铅丹承气系,人参、半夏理中系,柴胡、黄芩泻火系,龙骨、牡蛎潜阳系,三四一十二,二六一十二,不多不少,步伐整齐,战无不胜,攻无不克矣。先师真大将之才也,至名虽以柴胡龙蛎出面,乃地主之关系也。若虚实不均,证候变迁不一,则三经之药,加减为宜。须知先师立法,示人以制方之规,非一定不可去取者,桂枝汤之葫芦依样,吾人大可效法也。”

“现代研究”

1.治疗消化性溃疡:其中胃溃疡9例,十二指肠球部溃疡28例,复合型溃疡2例;气滞型15例,虚寒型11例,郁热型9例,血淤型3例,阴虚型1例。本组病例均采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。基本方药:柴胡12g,黄芩10g,法夏10g,茯苓15g,党参12g,桂枝10g,人参6g,龙骨30g,牡蛎30g,生姜10g,大枣15g。治疗结果:在本组39例中,临床痊愈为24例(占61.54%),显效8例(占20.51%),有效5例(占12.82%,无效2例(占5.13%)。

2.运用多元分析方法研究:以历代文献中所载柴胡加龙牡汤验案作为资料来源,并依据该方组方特点拟定病案选择标准,对所收集的脉症作数量化处理。并对各项脉症及常见脉症组合作频数分析。为了解脉症间的关系,进行了相关分析。为阐明方证的基本结构,采用了因子分析方法。以上统计分析主要在北京医科大学分析计算中心的M-340s机上进行。结果:本方与忧郁、惊恐、不寐、食欲不振、便秘、脉沉、苔黄的关系较密切。可见柴胡加龙牡汤证除表现为心主神志、胆主决断的功能失常外,脾胃的消化功能亦受到影响。

“病案分析”

1.姚某,女,48岁,2005年3月15日初诊。述及胃脘胀满疼痛月余,伴纳差,口中黏腻,不思饮食,浑身沉重,心急,大便不甚干,但排便困难,小便正常,曾做上消化道气钡造影、胃镜、心电图、肝胆B超等未见明显器质性病变,刻诊舌苔微黄稍腻,脉细弱,给予半夏泻心汤3剂未效,因其舌苔显有湿热之象,改用三仁汤化裁,服用3剂症状如初。3月22日三诊时,细审其症状有心急,心中悸动,易惊,眠差,口干,口苦,胃脘胀重于痛,饮食不思,脉弦,苔黄,此属肝郁化火,脾土受灼,治以疏肝泄热,调理脾胃。予柴胡加龙骨牡蛎汤,处方:柴胡18g,桂枝10g,生龙牡各30g,黄芩10g,大黄6g,制半夏10g,茯苓10g,党参10g,白芍18g,枳实15g,白术15g,神曲10g。取6剂,1日1剂,水煎分服。四诊时上述症状明显改善,仅感胃脘隐痛,偶有酸水。但心急、眠差等已缓解,上方去黄芩,加黄连6g、吴茱萸6g、乌贼骨15g,取6剂,后又复诊1次,仍以原方化裁至症状消失。

按语:柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝健脾,临证中抓住脾虚与肝郁的表现,往往能取得较好的疗效。

2.赵某,男,38岁,1997年3月9日初诊。腹泻近6年,每日2~3次,多处更医治疗未愈。症见溏泻,每遇生气或精神紧张时腹泻加重,甚则日大便6次,有泡沫,肠鸣明显。舌质淡红、苔薄白,脉沉弦。药用:柴胡15g,桂枝、焦白术、半夏、党参、木香、防风、补骨脂各10g,生白芍、煅龙牡各30g,茯苓20g,黄芩6g。每日1剂,水煎服。服7剂后,大便日1次,稍溏,腹痛减轻。继服7剂,大便正常,腹痛消失。后以参苓白术丸、逍遥丸口服,1年后随访未见复发。

按语:慢性腹泻临床一般归因于脾胃虚弱或夹湿、脾肾阳虚或夹寒湿、肝气乘脾等。其中有一类病人每遇生气或精神紧张时腹泻加重,夹有泡沫,常伴嗳气、腹胀、少腹隐痛等肝经症状。或每天定时腹泻(如饭后泻、凌晨泻)。笔者认为,此亦可看作小柴胡汤证中的“往来”证。笔者依此理论基础,在临床上采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗疗效明显。肝主疏泄,肝木郁滞,横克脾土,脾失健运则腹泻腹痛。以该方加减较用痛泻要方、参苓白术丸效果明显。方中煅龙牡安神定志,固涩止泻,配合大剂量的柴胡疗效很好。补骨脂对慢性腹泻,无论何种证型用之均可增强疗效。