【学习指导】
本章介绍筋瘤、肉瘤、脂瘤。应熟悉瘤的治疗原则，掌握瘤的诊断要点。掌握筋瘤的诊断和辨证论治。了解肉瘤的特点及其内消方法。掌握脂瘤的好发部位及未感染和已感染脂瘤的诊断和治疗。
第一节 概论
瘀血、痰饮、浊气停留于体表组织，所形成的赘生物称为瘤。本病发展缓慢，一般没有自觉症状，长期不易消散，肿块局限。中医外科所称的瘤相当于西医的体表良性肿瘤，但中医所称的骨瘤既包括良性肿瘤，也包括恶性肿瘤，应加以注意。
瘤的分类，在中医文献中名目繁多。《灵枢》中有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等。其中内脏肿瘤，后世文献多属于症瘕范围。生于体表的外科肿瘤，宋代《三因方》分为骨瘤、脂瘤、气瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤六种，明代《薛氏医案》、《外科正宗》等书均按瘤所在组织；皮、脉、肉、筋、骨而分属五脏，分为气瘤、血瘤、肉瘤、筋瘤、骨瘤五种，此外尚有一种脂瘤，发于皮肤、肌肉之间内含脂类物质，虽不属于以上五瘤配五脏，但是临床上极为常见。
一、病因病机
瘤的发生是内脏失调而引起的一种疾病。气瘤是肺的功能异常，气机郁滞；血瘤是心的功能异常，血络纵横丛集；肉瘤是脾的功能异常，痰聚于里；筋瘤是肝的功能异常，筋脉曲张；骨瘤是肾的功能异常，骨络瘀阻。因此，瘤的发生由脏腑功能失调，阴阳气血亏虚，从而导致寒热、瘀血、浊气、痰滞留着聚结而成。
二、诊断
首先要了解皮、脉、肉、筋、骨等人体组织的定义。皮肤、血脉、骨骼比较明确。“肉”则包括现代解剖上的肌肉和皮下脂肪。“筋”根据筋瘤“青筋垒垒”的特征，明显是指浅表静脉。其次要了解的主要特征。如气瘤自皮肤肿起，按之浮软而有弹性；血瘤自血脉肿起，赤缕红丝，颜色红紫；肉瘤自肌肉肿起，柔软如绵，其形如馒；筋瘤自筋肿起，垒垒青筋，盘曲如蚯蚓。
三、治疗
1.内治
（1）行气散结法：气聚可以为肿；气病既可以引起血瘀，也可使津液凝结为痰。常用药如青皮、陈皮、木香、香附、沉香、乌药、乳香等。
（2）散瘀消肿法：气滞不散，痰凝不化，久则可络阻血瘀。常用药如三棱、莪术、鬼箭羽、山甲、地鳖虫、没药等。
（3）化痰散结法：肿瘤已成，不痛不痒，或软或硬，多责之于痰湿、浊气所聚。宜用化痰散结法。常用药物如昆布、海藻、半夏、南星、白芥子、僵蚕、山慈姑等。
2.外治 瘤的外治法很多，一般以手术切除疗效确切，是体表良性肿瘤的首选方法，但对多发性及不宜手术的肿瘤，药物治疗可发挥一定的作用。两种疗法适当配合，可以提高疗效。此外，还有药物敷贴法、缩瘤法、腐蚀法、枯瘤法、结扎法等。
第二节 筋瘤
筋瘤是指体表静脉曲张交错而形成团状的一种病变。其临床特点是好发于下肢，瘤体色暗红，青筋垒垒，盘曲成团，如蚯蚓聚结。相当于西医的下肢静脉曲张。
一、病因病机
先天肝肾不足，肝肾虚亏，火旺血燥，筋脉失养而薄弱，扩张充盈，屈曲交错成瘤。或长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，血壅于下，筋脉扩张充盈，结成筋瘤。或因劳累之后，血脉充盈，涉水淋雨，寒湿侵袭，筋挛血瘀所致。
二、诊断
早期可见患肢酸胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢静脉扩张，常见小腿部静脉盘曲成团，表面呈青蓝色，瘤体质地柔软，抬高患肢可缩小，患肢下垂立刻充盈。病程长久者，可见皮肤萎缩、颜色褐黑、脱屑和瘙痒，皮肤和皮下组织硬结，伴发湿疮和形成溃疡。
三、鉴别诊断
血瘤形成的血管一般为丛状的血管或毛细血管，形成的肿块较局限。而筋瘤则由管径较粗的静脉曲张而形成，肿块沿主干静脉走向而迂曲、盘结分布，呈条索状。
四、治疗
1.内治
（1）火旺血燥证：瘤体灼热；伴五心烦热，口干；舌红，苔黄，脉细数。治宜清肝泻火，养血舒筋，方用清肝芦荟丸合黄连阿胶汤加减。
（2）气虚血瘀证：久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重。皮色淡暗或变化不大，皮温不高；伴气短乏力，腰酸腹胀；舌淡胖，苔薄白，脉细缓无力。治宜补中益气，活血舒筋，方用补中益气汤合四物汤加减。
（3）寒湿凝筋证：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；常伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。治宜暖肝散寒，活血通脉，方用暖肝煎合当归四逆汤加减。
2.外治 弹性绷带绑扎患肢，或穿弹力袜，可改善症状，延缓发展。并发湿疮、臁疮者，按有关方法处理。
五、预防与护理
（1）长期站立工作或分娩后，要适当加强下肢锻炼，按摩和热水浸浴促进气血流通。
（2）患下肢筋瘤要注意保护，防止外伤，并发湿疮者，要积极治疗，避免搔抓感染。
第三节 肉瘤
肉瘤是由脂肪组织增生而形成的肿瘤。其临床特点是质地柔软，皮色如常，不紧不宽，如肉之隆起。相当于西医的脂肪瘤，为最常见的良性肿瘤。注意与也称为肉瘤的软组织恶性肿瘤相区别。
一、病因病机
脾主肌肉，脾主运化，思虑过度或饮食劳倦伤脾，脾气不行，津液聚而为痰，痰气郁结，发为肉瘤。或因郁怒伤肝，肝失疏泄，气机不畅，瘀血阻滞，气郁痰凝而成。
二、诊断
好发于颈、肩、背、大腿及臀部，大小不一，呈扁平团块状，或分叶状。生长缓慢，多无自觉症状。按之柔软，与皮肤无粘连，推之可以移动，但基底部较广泛。皮肤颜色多无明显改变。部分患者瘤体长大到一定程度后可自行停止生长扩大。另有一种多发性肉瘤，常发生于四肢、胸或腹部皮下，呈多个较小的圆形或卵圆形结节，质地较一般肉瘤略硬，压之有轻度疼痛。
三、鉴别诊断
1.血瘤 血瘤皮色鲜红或暗红，皮温较高，有明显的压缩性和膨胀感。而肉瘤的皮色、皮温无明显变化，鼓胀感不明显。
2.气瘤 气瘤的瘤体当受到压力后，可被挤压入皮下，而肉瘤的基底与皮下部大小基本相仿。
四、治疗
1.内治
（1）脾虚痰湿证：瘤体较大柔软，基底宽大，无触痛，喜温喜按；常伴面色萎黄，精神疲倦，气短懒言；舌淡，苔薄白，脉缓弱。治宜健脾宽中，燥湿化痰，方用归脾丸合二陈汤加减。
（2）肝郁痰凝证：瘤体较小稍硬，常为多发性，轻度触痛；伴精神抑郁，善太息；舌红，苔薄黄，脉弦。治宜疏肝行气解郁，方用十全流气饮加减。
2.外治 用阳和解凝膏掺黑退消外敷。
3.其他疗法 对有明显增大趋势，瘤体较大者，宜手术切除。
第四节 脂瘤
脂瘤是皮脂腺中皮脂淤积扩张而形成的肿瘤，又称粉瘤。其临床特点是好发于皮脂腺、汗腺分泌丰富的部位。肿块为球状囊肿，边界清楚，基底可以推动，瘤体生长缓慢。相当于西医的皮脂腺囊肿。
一、病因病机
脾失运化，湿浊化痰，湿痰凝聚皮肤之间而成。或皮脂腺堵塞，疏于洗理，腠理津液滞聚不散，积以成瘤。
二、诊断
好发于皮脂腺、汗腺丰富的头面部、耳后、胸背部、臀部，位于皮肤表层内。肿物呈圆形，大小不等，边界清楚，质地坚实，或有囊性感，与表皮粘连，但基底活动，可推移。瘤体表面皮肤常可发现一黑色皮脂腺开口，挤压时有少许白色分泌物溢出，带有臭味，一般无疼痛，生长缓慢。但局部不洁或外伤染毒，则局部出现红、肿、热、痛，并可化脓。甚至发生发热、畏寒，头痛等全身症状。
三、治疗
1.内治
（1）痰气凝结证：脂瘤表皮中央有黑点；常伴胸脘痞闷，情志抑郁，或急躁易怒；舌淡，苔腻，脉滑。治宜理气化痰散结，方用二陈汤合四七汤加减。
（2）痰湿化热证：瘤体红肿、灼热、疼痛，甚至化脓跳痛；伴发热，恶寒，头痛，尿黄；舌红，苔薄黄，脉数。治宜清热利湿，活血行瘀，方用仙方活命饮加减。
2.外治 应首选手术切除。对局部红肿尚末酿脓的脂瘤，可外敷金黄膏或玉露膏。已成脓的脂瘤，应作十字切开引流，清除皮脂和脓液，再用棉球粘适量升丹粉或七三丹，或用稀释后的白降丹塞入腔内，化去脂瘤包囊，待囊壁被完全腐蚀，并清除坏死组织后再用生肌药收口，尽量减少复发。
【小结】
本章包括筋瘤、肉瘤、脂瘤。本病发展缓慢，一般没有自觉症状，长期不易消散，肿块局限。瘤的治疗主要是行气散结、破瘀消肿、化痰软坚三法，后期均以补益扶正为主，包括养气血、健脾胃、补肾气等。筋瘤属浅表的静脉病变，临床上主要见于严重的下肢静脉曲张所形成的团块。需与血瘤相鉴别。肉瘤是由脂肪组织增生而形成的肿瘤。治疗上分为脾虚痰湿、肝郁痰凝二型进行论治，瘤体较大者可行手术切除。脂瘤是皮脂腺中皮脂淤积扩张而形成的肿瘤，其特点是好发于皮脂腺、汗腺分泌丰富的部位。肿块为球状囊肿，边界清楚，基底可以推动，瘤体生长缓慢。手术完整切除是首选和最有效的方法。
【复习思考题】
1.何谓瘤？其特点是什么？
2.瘤的诊断要点是什么？
3.瘤的治疗原则有哪些？
4.脂瘤的好发部位有哪些？
5.肉瘤的诊断要点是什么？
（李晓军）