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第17章 疮疡(2)

一、病因病机

总由火毒凝结而发。内因脏腑火毒炽盛,外因手足部外伤染毒,如针尖、竹、木、鱼骨等刺伤或修甲时刺破皮肤,昆虫咬伤等。托盘疔还可由手少阴心经、手厥阴心包经火毒炽盛为患;足底疔多由湿热下注引起。均可导致火毒之邪阻塞经络,气血凝滞,热胜肉腐而成,甚则腐筋伤骨。

二、诊断

手足部疔疮发病部位多有受伤史。

1.蛇眼疔 初起时多局限于指甲一侧边缘的近端处,有轻微的红肿疼痛,2~3天成脓,待出脓后,即肿消脓尽,迅速愈合;或可在指甲背面上透现一点黄色或灰白色脓疱,或整个甲身内有脓液,导致甲下溃空或有胬肉突出,甚至指(趾)甲脱落。

2.蛇头疔 初起指端感觉麻痒而痛,继而刺痛,灼热肿胀,色红不明显,随后肿势逐渐扩大。中期手指末节肿胀,状如蛇头。酿脓跳痛剧烈,患肢下垂时疼痛更甚,局部触痛明显,约10天左右成脓,此时多阵阵啄痛,常影响食欲和睡眠。伴有恶寒发热、头痛、全身不适等症状。后期一般脓出肿消痛止,趋向痊愈。若失治、误治,溃后脓水臭秽,经久不愈,余肿不消,或胬肉突出者,多为损骨的征象。

3.蛇肚疔 发于指腹部,整个患指红肿疼痛,呈圆柱状,形似小红萝卜,关节轻度屈曲,不能伸展,任何伸指动作均会引起剧烈疼痛,并逐渐加重,约7~10天成脓。溃后脓出黄稠,逐渐肿消痛止,约2周左右痊愈;若损伤筋脉,则愈合缓慢,常影响手指的屈伸。

4.托盘疔 初起整个手掌肿胀高突,失去正常的掌心凹陷或稍凸出,手背肿势通常更为明显,甚则延及手臂,疼痛剧烈,或伴发红丝疔。伴有恶寒发热、头痛、纳呆等症状,苔薄黄,脉滑数。约2周左右成脓,因手掌皮肤坚韧,虽内已化脓,不易向外透出,很可能向周围蔓延,损伤筋骨,影响屈伸功能,或并发疔疮走黄。若溃后脓出,肿退痛减,全身症状亦随之消失,再过约7~10天愈合。

5.足底疔 初起足底部疼痛,不能着地,按之坚硬。3~5日后有啄痛,修去老皮后,可见到白色脓点。重者肿势蔓延到足背,痛连小腿,不能行走。伴有恶寒发热、头痛、纳呆等症状,苔黄腻,脉滑数。溃后流出黄稠脓液,肿消痛止,全身症状也随之消失。

三、鉴别诊断

类丹毒,发病前多有骨、鱼虾等刺伤史,或破损皮肤接触猪肉、鱼虾史。红肿不如疔疮明显,常表现为游走性的红紫色斑片,一般不会化脓,全身症状多不明显。

四、治疗

1.内治

(1)火毒凝结证:局部红肿热痛;伴畏寒发热;舌质红,苔黄,脉数。治宜清热解毒,方用五味消毒饮合黄连解毒汤加减。

(2)热胜肉腐证:红肿明显,疼痛剧烈,痛如鸡啄,肉腐为脓,溃后脓出肿痛消退;若溃后脓泄不畅,肿痛不退,胬肉外突,甚者损筋蚀骨;舌质红,苔黄,脉数。治宜清热透脓托毒,方用五味消毒饮合黄连解毒汤加皂角刺、炙山甲等。

(3)湿热下注证:足底部红肿热痛;伴恶寒,发热,头痛,纳呆;舌质红,苔黄腻,脉滑数。治宜清热解毒利湿,方用五神汤合萆薢渗湿汤加减。

2.外治

(1)初期:金黄膏或玉露膏外敷。蛇眼疔也可用10%黄柏溶液湿敷。

(2)溃脓期:脓成应及早切开排脓,一般应在指(趾)端的侧面纵形切开,切口长度不得超过上下指关节面,保持引流通畅,必要时可作对口引流;并用药线蘸八二丹或九一丹插入疮口,外敷金黄膏或红油膏,油膏宜极薄。甲下溃空者需拔甲,拔甲后敷以红油膏纱布包扎。

(3)收口期:脓尽用生肌散、白玉膏外敷。若胬肉高突,修剪胬肉后,用平胬丹或枯矾粉外敷;若已损骨,久不收口者,可用2%~10%黄柏溶液浸泡患指,1~2次/天,每次10~20min。有死骨存在,可用七三丹提脓祛腐,待死骨松动时用血管钳或镊子钳出死骨。筋脉受损导致手指屈伸障碍者,待伤口愈合后,用桂枝、桑枝、红花、丝瓜络、伸筋草等煎汤熏洗,并加强患指屈伸功能锻炼。

3.其他疗法 参见“颜面部疗疮”。

五、预防与护理

(1)注意劳动保护,防止手足皮肤损伤。

(2)手部疔疮忌持重物或剧烈活动,以三角巾悬吊固定。生于手掌部者,宜手掌向下,使脓液容易流出。足部疔疮宜抬高患肢,尽量少行走。

(3)愈后影响手指屈伸功能者,宜加强功能锻炼。

(4)其他参照“颜面部疔疮”。

红丝疔

红丝疔多发于四肢,皮肤呈红丝显露,迅速向上走窜,可伴恶寒发热等全身症状,邪毒重者可内攻脏腑,发生走黄。相当于西医的急性淋巴管炎。

一、病因病机

外因手足部生疔,或足癣糜烂,或有皮肤破损感染毒邪;内有火毒凝聚,以致毒流经脉,向上走窜而继发红丝疔。若火毒走窜,内攻脏腑,可成走黄之证。

二、诊断

好发于手臂前侧及小腿内侧,常有手足部生疔或皮肤破损等病史。

多先在手足部生疔部位或皮肤破损处见红肿热痛,继则在四肢内侧皮肤上起红丝一条或多条,迅速向躯干方向走窜,上肢可停于肘部或腋部,下肢可停于腘窝或胯间。腋窝或腘窝、腹股沟部常有淋巴结肿大作痛。

轻者红丝较细,可无全身症状,1~2日可愈;重者红丝较粗,并伴有恶寒发热、头痛、周身乏力,苔黄、脉数等全身症状。有的还可出现结块,一处未愈,他处又起,有的二三处相互串连。病变在浅部的,皮色较红;病变在深部的,皮色暗红,或不见“红丝”,但患肢出现条索状肿块和压痛。如结块不消而化脓者,则肿胀疼痛更剧,化脓在发病后7~10日,溃后一般容易收口,若二三处串连贯通,则收口较慢。

若伴有高热、神昏谵语、胸痛、咳血等症,是为“走黄”。

三、治疗

1.内治

(1)火毒入络证:患肢红丝较细,红肿疼痛;全身症状较轻;苔薄黄,脉濡数。治宜清热解毒,方用五味消毒饮加减。

(2)火毒入营证:患肢红丝粗肿明显,迅速向近端蔓延,并伴淋巴结肿大作痛;全身寒战高热,头痛,口渴;苔黄腻,脉洪数。治宜凉血清营,解毒散结,方用犀角地黄汤合黄连解毒汤合五味消毒饮加减。

2.外治

(1)先处理原发病。

(2)初起可外敷金黄膏;成脓则切开排脓;溃后,用药线蘸八二丹、九一丹引流,外敷红油膏;如二三处串连贯通者,宜彻底切开贯通的脓腔。或用垫棉加绑缚以加速疮口愈合;脓尽,用生肌散、白玉膏收口。

(3)禁用砭镰法,局部皮肤消毒后,以刀针沿红丝行走途径,寸寸挑断,并用拇指和食指轻捏针孔周围皮肤,微令出血,或在红丝尽头挑断,挑破处均盖贴太乙膏掺红灵丹。

四、预防与护理参见手足部疔疮。

烂疔

烂疔是发生于皮肉之间、腐烂甚剧、病势暴急的急性化脓性疾病。其临床持点是来势急骤凶险,焮热肿胀,疼痛彻骨,肿胀迅速蔓延,极易化腐,患处皮肉很快大片腐烂卸脱,范围甚大,疮形略带凹形(如匙面),流出脓液稀薄如水、臭秽,易并发走黄,危及生命。相当于西医的气性坏疽。

一、病因病机

多因皮肉破损,接触潮湿泥土、脏物等,感染特殊毒气,又有湿热火毒内蕴,以致毒聚肌肤,气血凝滞,热胜肉腐而成。若湿热火毒炽盛走窜入营,则易成走黄重证。

二、诊断

患者多为农民和战土。发病前多有手足创伤和接触泥土、脏物史。潜伏期一般为2~3天。好发于足部、手臂、手背等处。

初起患肢有沉重和包扎过紧感觉,伤口局部明显肿胀,疼痛剧烈,有极度的胀裂感,一般镇痛剂无效,周围皮肤高度水肿,紧张光亮,按之陷下不能即起,迅速蔓延成片,苍白,稍后转为暗红,状如丹毒。伴突发寒战高热(大于40℃),呼吸急促,头痛,出冷汗,烦躁,呕吐,面色苍白,或神昏谵语;一昼夜后,虽身热略降,但神识仍时昏时清,伴烦渴引饮,食欲不振,小便短赤,苔黄焦糙,舌质红绛,脉洪滑数,脉率快(100~120次/分钟)等症状。1~2天后,肿胀疼痛剧烈,皮肤上出现许多含暗红色液体的小水疱,很快积聚融合成数个大水疱,破后流出淡棕色浆水,气味臭秽。疮面略带凹形,疮口内肌肉呈暗红色或土灰色,无弹性,切割时不出血,无收缩反应,轻触患处有捻发音,挤压患部则有稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物溢出,并可见气泡逸出,周围呈紫黑色。此后,腐肉大片脱落,疮口日见扩大。

若身热渐退,患处四周水肿消失,腐肉与正常皮肉分界明显,分界处流出的脓液转稠者,为转机之象,以后就能腐脱新生,即使疮面甚大也不难收口而愈;若高热持续不退,谵语,黄疸,苔黄焦燥,脉细而数,患处腐烂及肿势继续蔓延不止,乃正不胜邪,毒邪走散,不得外泄而内攻脏腑,合并“走黄”之征,可有生命危险。

三、鉴别诊断

1.丹毒 常有反复发作史,局部皮色鲜红,边缘清楚,高出周围皮肤,压之能褪色。极少化脓和坏死。

2.发 发病相对较慢,疼痛渐渐加重,其红肿以中心最明显,四周较淡。溃烂后患处无捻发音,全身症状相对较轻。

四、治疗

1.内治

(1)湿火炽盛证:初起患肢有沉重和紧束感,以后逐渐出现胀裂样疼痛,创口周围皮肤呈红色、肿胀发亮,按之陷下,迅速蔓延成片。1~2天后肿胀剧烈,可出现水疱,皮肉腐烂,持续高热;舌红,苔薄白或黄,脉弦数。治宜清热泻火,解毒利湿,方用黄连解毒汤合萆薢化毒汤加减。

(2)毒入营血证:局部胀痛,疮周高度水肿发亮,迅速呈暗紫色,间有血疱,肌肉腐烂,溃流血水,脓液稀薄,混有气泡溢出,气味恶臭;伴壮热头痛,神昏谵语,气促,烦躁不安,呃逆呕吐;舌红绛,苔薄黄,脉洪滑数。治宜凉血解毒,清热利湿。方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。神昏谵语者,加安宫牛黄丸2粒,分2次化服,或紫雪散45g分3次吞服;便秘者,加生大黄。

2.外治

初起用玉露膏外敷;明确诊断后立即施行广泛、多处、纵深切开,直切到颜色正常、能够出血的健康组织为止,并切除濒于坏死和已经变性的组织,彻底清除异物、碎骨片,用大量双氧水冲洗创口,创口完全敞开,双氧水纱布松填。腐肉与正常皮肉分界明显时,改掺5%~10%蟾酥合剂或五五丹。腐肉脱落,肉色鲜润红活者,掺生肌散、红油膏盖贴。

3.其他疗法

(1)早期应用大剂量广谱抗生素。

(2)维持水、电解质平衡。

五、预防与护理

(1)必须严格消毒隔离,用过的敷料应予焚毁,换药用具应彻底消毒。

(2)应加强宣教,尽量避免赤足劳动,以预防本病的发生。

(3)其他参照“手足部疔疮”。

疫疔

疫疔是接触疫畜染毒所致的急性传染性疾病。因其具有传染性,其状如疔,故名疫疔。其临床特点是多发于头面、颈、前臂等暴露部位,初起如虫叮水疱,很快干枯坏死如脐凹,全身症状明显,有传染性、职业性,可发生走黄。相当于西医的皮肤炭疽。

一、病因病机

先有皮肤损伤,而后感染疫毒,疫毒阻于肌肤,以致气血凝滞、邪毒蕴结而成。若疫毒内传脏腑则导致走黄。

二、诊断

多见于畜牧业、屠宰或皮毛制革等工作者。常在接触疫畜或其皮毛后1~3天发病,好发于头面、颈项、手、臂等暴露部位。有传染性。

初起在皮肤上有一小红色斑丘疹,奇痒而不痛,形如蚊迹蚤斑,全身有轻微发热。第2日顶部变成水疱,内有黄色液体,周围肿胀、灼热。第3~4日,水疱很快干燥,形成暗红色或黑色坏死,并在坏死组织的周围有成群的绿色小水疱,疮形如脐凹,很像牛痘,同时局部肿势散漫,软绵无根,并有淋巴结肿大。伴有明显的发热,头痛,骨楚,苔黄,脉数等症状。10~14日后,若中央腐肉与正常皮肉开始分离,或流出少量脓水,四周肿势日趋局限,身热渐退,此为顺证,但腐肉脱落缓慢,一般要3~4周方可愈合。若局部肿势继续发展,伴有壮热神昏、痰鸣喘急、身冷脉细者,是为合并“走黄”之象。

三、鉴别诊断

1.颜面部疔疮 疮形如粟,高突,红肿热痛,坚硬根深。

2.丹毒 皮色鲜红,边缘清楚,灼热疼痛,若有水疱也无脐凹,常有反复发作史。

四、治疗

1.内治 主要是疫毒蕴结证。患部皮肤发痒,出现蚊迹样红斑,继则形成水疱,破溃后形成黑色溃疡,疮面凹陷,形如鱼脐,疮周肿胀,绕以绿色水疱;伴有发热,骨节疼痛,甚则壮热神昏等;舌质红,苔黄,脉数。治宜清热解毒,和营消肿,方用仙方活命饮合黄连解毒汤加减。

2.外治

(1)初、中期宜消肿解毒,用玉露膏掺蟾酥合剂外敷。也可用外科蟾酥丸研细敷之。

(2)后期腐肉未脱,改掺10%蟾酥合剂或五五丹。腐脱后见肉色鲜红,改掺生肌散,外盖红油膏。

3.其他疗法

(1)外科蟾酥丸6粒,分2次吞服。

(2)犀黄丸,3g,2次/日吞服。

(3)必要时配合全身支持等治疗。

五、预防与护理

(1)隔离患者,患者所用的敷料均应烧毁,所用器械必须严格消毒。

(2)加强屠宰管理,及早发现病畜,并予以隔离或杀死。死畜须加深掩埋或烧毁。

(3)凡疫疔患者接触过的牛、马、猪、羊的毛和猪鬃,均应用蒸气消毒,皮革可用盐酸及食盐水浸泡消毒。

(4)制造皮革和羊毛的工人,在工作时均应戴橡皮手套、口罩及围巾保护。