山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 主任医师 王建华
导 读：
在临床上，当医生根据糖尿病患者病情的需要建议其使用胰岛素时，很多患者常常会提出这样的问题：“用过胰岛素后，我还能再改用口服降糖药吗？”。的确，在许多糖尿病患者看来，胰岛素是具有依赖性的，一旦用上就很难再撤下来。其实这种认识是完全错误的。
胰岛素是人体自身胰岛B细胞分泌的一种生理激素，使用这种生理激素根本不存在成瘾的问题，即便有些糖尿病患者应用胰岛素后无法撤下来，也并不是因为该患者对胰岛素产生了依赖性，而是该患者的病情严重，必须使用胰岛素。这与截肢患者要想走路就必须安装假肢是一个道理。还有一些糖尿病患者担心应用了胰岛素后会使自身胰岛B细胞的功能退化。事实上，通过使用胰岛素不仅可使糖尿病患者的胰岛B细胞得到充分的休息，还有利于其胰腺的修复及内分泌功能的改善。
一般来说，糖尿病患者在下列情况下必须使用胰岛素：①患者胰岛B细胞的功能完全衰竭，这样的患者必须终身使用胰岛素进行治疗。②妊娠期的糖尿病患者为了避免口服降糖药对胎儿的影响，在采取饮食疗法仍不能很好地控制血糖时，可在整个怀孕期间使用胰岛素进行治疗，直到分娩结束后再根据其具体情况来决定能否停用胰岛素。③2型糖尿病患者出现糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒等）或在手术期间以及服用降糖药后仍难以控制血糖时，必须使用胰岛素进行治疗。至于这些糖尿病患者在使用胰岛素后能否再改用口服降糖药进行治疗，则完全取决于患者的具体病情，包括其胰岛B细胞的功能、有无肝肾功能损害、有无严重的慢性并发症以及是否出现了对口服降糖药失效的情况等等。
具体来说，用过胰岛素治疗的糖尿病患者若想再用口服降糖药进行治疗，必须符合以下条件：①该患者没有出现严重的糖尿病慢性并发症以及肝肾功能不全的情况。②该患者每天使用胰岛素的剂量不超过28单位，且可以使血糖达标。③该患者的胰岛B细胞功能良好，其空腹C肽（胰岛B细胞的一种分泌产物）水平大于0.4纳摩尔/升，其标准糖负荷后C肽水平大于0.8纳摩尔/升。④该患者已解除了应激状态（如实施大手术或出现严重的创伤、重度感染等），其病情平稳且血糖控制良好。⑤该患者的胰岛B细胞抗体呈阴性，并已排除了其患有成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）和1型糖尿病的可能。只有满足了上述条件后，使用胰岛素治疗的糖尿病患者方可考虑改用口服降糖药进行治疗。而胰岛B细胞功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者则必须终身使用胰岛素。
那么，符合上述条件的糖尿病患者在用过胰岛素后如何改用口服降糖药进行治疗呢？
1.如果原来使用胰岛素的剂量较大，在开始改用口服降糖药进行治疗时可先将胰岛素的用量减半，再加用口服磺脲类降糖药（开始加服的剂量不宜太大），然后逐渐减少胰岛素的用量直至停用，同时逐渐增加磺脲类降糖药的用量。若该患者在口服降糖药后仍不能很好地控制血糖和尿糖，则应考虑加用口服双胍类降糖药。若该患者出现了餐后高血糖，则可单独口服或联合服用α葡萄糖苷酶抑制剂（如拜唐平）。
2.如果该患者原来每天使用胰岛素的总量不超过20单位，在决定改服降糖药时即可停用胰岛素，而完全改用口服降糖药进行治疗。超重或肥胖的糖尿病患者在改用口服降糖药时可首选双胍类药物，或胰岛素增敏剂，或α葡萄糖苷酶抑制剂等。消瘦或体重正常的糖尿病患者若改用口服降糖药可首选胰岛素促泌剂。如果患者单独服用一种降糖药物治疗效果不佳时，可采取联合用药（如双胍类加磺脲类等）的治疗方法，但用药的剂量应根据其血糖的监测结果进行调整。
需要说明的是，糖尿病患者若每天使用胰岛素的剂量超过40单位，则一般不主张改为单独口服磺脲类药物进行治疗，因为磺脲类药物最大允许剂量的降糖作用，大约只与30～40单位胰岛素的降糖作用相当。