解放军407医院 主任医师 李长玉 武妍菡
编辑同志：
我今年47岁。两年前，我被确诊患了2型糖尿病。在这两年中，虽然我用过很多种降血糖的药物，但疗效都不很理想。最近，我去医院检查时，医生根据我的情况，建议我改用胰岛素进行治疗。听医生说，用胰岛素治疗糖尿病时必须严格掌握其用量，同时还要根据患者的血糖情况随时调整胰岛素的剂量，否则将会影响治疗效果，甚至会加速糖尿病并发症的形成。请问，2型糖尿病患者如何正确地使用胰岛素治疗？
青岛 黄中河
黄中河读者：
糖尿病是由多种原因引起的一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。该病的形成与胰岛素分泌异常等因素有关。临床上将糖尿病分为两种类型，其中1型糖尿病叫做胰岛素依赖型糖尿病，2型糖尿病叫做非胰岛素依赖型糖尿病。一般情况下，由于大多数2型糖尿病患者的胰岛B细胞可分泌一部分胰岛素，因此，2型糖尿病患者常采用口服降糖药的办法进行治疗。只有在特殊情况下，2型糖尿病患者才需要使用胰岛素进行治疗。比较常见的特殊情况有以下几种：①患者长期使用口服降糖药物治疗，效果越来越差时；②患者服用降糖药物后出现过敏反映时；③当患者处于应激状态，如外伤、手术、妊娠、严重感染等情况时；④患者存在肝功能或肾功能不全的情况，口服降糖药物后会进一步损害肝肾功能时；⑤患者合并有严重的糖尿病并发症，如出现了严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足或合并有结核病等疾病时。在上述五种特殊情况下，2型糖尿病患者应及时改用胰岛素进行治疗。这对于控制患者的糖代谢异常，避免或减轻糖尿病并发症以及使患者安全地渡过危急状态都是十分有利的。那么，2型糖尿病患者在治疗时应如何正确地使用胰岛素呢？
1.要计算出胰岛素的日用量：糖尿病患者首次应用胰岛素时应计算出一天的用量，具体的计算方法有：①空腹血糖（毫摩尔/升）×1.8.如患者的空腹血糖为10毫摩尔/升时，首次应用胰岛素的日用量为18单位。②空腹血糖（毫克/分升）÷10.如患者的空腹血糖为200毫克/分升时，首次应用胰岛素的日用量为20单位。③体重（千克）×0.5.如患者体重为75千克时，首次应用胰岛素的日用量为37.5单位。
2.要合理地分配胰岛素用量：①当糖尿病患者一日注射3次胰岛素时，应按照“日量除以3，中减2加早”的原则分配使用量。如日用胰岛素量为30单位，除以3等于10单位，中午减2单位，加在早晨，即早晨用12单位、中午用8单位、晚上用10单位。②当患者一日注射两次胰岛素时，应在早餐前注射日用总量的2/3，晚餐前注射日用总量的1/3.③当患者一日注射一次胰岛素时，应在白天口服降糖药，晚餐前注射一次中效胰岛素，用量可按每千克体重用胰岛素0.2单位来计算。
3.要注意监测血糖的变化：一般情况下，糖尿病患者3～5天可分别检测一下空腹血糖和晚餐前血糖，前者反映夜间血糖的生成情况，后者则反映白天血糖的利用情况。待患者空腹血糖在7毫摩尔/升、餐后血糖在10毫摩尔/升时，可改为每周测一次血糖。由于不同时间测定的血糖结果，可反映相应时间段的血糖控制水平，所以，要观察一次用药后的血糖变化，可选在早餐后2小时测量血糖。为了解白天用药后的血糖情况，应在晚餐前测量血糖。为知晓用药后一夜的血糖水平，应在早晨空腹时测量血糖。为了解近两个月的血糖水平，则需检测糖化血红蛋白。
4.要根据血糖的监测结果随时调整胰岛素的用量：①按空腹血糖的情况调整：当空腹血糖在5～8毫摩尔/升时，胰岛素的用量可不增不减。当空腹血糖在3～5毫摩尔/升时，胰岛素的用量应减少2～3单位或改在餐后注射。当空腹血糖大于7毫摩尔/升时，血糖每增高1.4毫摩尔/升应增加胰岛素用量1单位。②按餐后血糖的情况调整：当餐后血糖高于10毫摩尔/升后，血糖每增高2毫摩尔/升应增加胰岛素用量1单位。③按尿糖的情况调整：当患者的肾糖阈正常时，餐前尿糖每出现一个“＋”号且酮体为阴性者应增加胰岛素用量2单位，若酮体为阳性时，则应增加胰岛素3单位。以上三种方法，患者可根据病情轻重选择使用。每种方法的调整剂量均为一次量，患者每次增加的胰岛素用量不要超过6单位，增加剂量多时应分次递增。④按血糖波动幅度调整：若每日血糖高低波动幅度超过10毫摩尔/升时，表明患者胰岛素用量过大，必须适当减少其用量。⑤当糖尿病患者出现高热症状时，在使用胰岛素时应在原剂量的基础上增加20%。妇女2型糖尿病患者，在每次行经前及妊娠末期的3个月内，其胰岛素的用量也应相应的增加。⑥当患者由使用猪胰岛素改为使用人胰岛素时，其胰岛素的用量应减少20%。⑦当患者睡前使用了中效胰岛素，而清晨血糖大于8毫摩尔/升时，可测一次凌晨3点的血糖，若此时的血糖大于或等于4毫摩尔/升，则表示胰岛素用量不足。这种现象也叫糖尿病的“黎明现象”。若此时的血糖小于4毫摩尔/升，则表示胰岛素用量过大，这种效应也叫苏木杰效应。⑧根据胰岛素的敏感指数调整：胰岛素敏感指数＝1500÷能控制血糖（毫克/分升）的日胰岛素量。如空腹血糖为400毫克/分升的患者，当日用胰岛素量为40单位时，其空腹血糖可降至200毫克/分升，那么，此患者的胰岛素敏感指数为1500÷40＝37.虽然此患者的血糖已有所下降，但较正常人的血糖还高出100毫克/分升。所以，在治疗时应增加胰岛素的用量，应增加剂量的计算方式为：（200-100）÷37＝2.7单位，即此患者的日用胰岛素量应为42.7单位。⑨使用混合胰岛素的患者，其胰岛素用量的调整原则为：早晚两次注射混合胰岛素者，若午餐前血糖高，表明其所使用的混合胰岛素中的短效胰岛素用量不足。若晚餐前血糖高，则表明中效胰岛素的用量不足。若睡前血糖高则表明晚餐前的短效胰岛素用量不足。若清晨血糖高则表明中效胰岛素的用量不足。
5.要掌握胰岛素的使用时间：糖尿病患者注射胰岛素的时间应遵循以下原则：①当空腹血糖在7～10毫摩尔/升时，患者宜在餐前15分钟注射胰岛素，并可适当多进餐。②当空腹血糖在10～15毫摩尔/升时，患者宜在餐前30分钟注射胰岛素，但应适当少进餐。③当空腹血糖大于15毫摩尔/升时，患者宜在餐前60分钟注射胰岛素，且主食的摄入量应减半。④当患者使用速效胰岛素时，一般在进餐前注射即可。⑤当患者使用中长效胰岛素时，对注射的时间一般没有严格限制。