解放军407医院 主任医师 李长玉
导 读：
胰岛素是治疗糖尿病非常有效的药物，尤其是治疗1型糖尿病更为有效。但在临床上，仍有一些糖尿病患者每日用诺和灵30R达到50单位以上，仍不能使血糖达标。那么，使用胰岛素后仍不能使血糖达标怎么办呢？
研究证实，糖尿病患者之所以出现这种情况，主要有以下几种原因：①患者没有很好地控制饮食（进餐不按时、不定量）。②使用降糖药的剂量不足或者没有坚持联合用药。③使用降糖药的剂量过大，使患者经常发生有症状或无症状的低血糖，进而导致其出现反映性高血糖。④服药的时间与进餐不同步。一般情况下，糖尿病患者在纠正了以上原因后，其血糖水平都会达标，如果仍不能达标则表示其胰岛B细胞功能已经严重受损或同时存在胰岛素抵抗情况。
首先，要了解该患者是在哪一时段出现了血糖增高的现象，然后对其进行不同时段的血糖监测，包括空腹血糖、三餐后的2小时血糖、睡前或凌晨3小时血糖共5个时段的血糖监测，然后再根据不同情况寻找对策。临床实践证实，对不同时段的血糖升高可采取如下办法：
一、5个时段的血糖均升高：糖尿病患者若原来每天用两次诺和灵30R仍不能使血糖达标，则表明其病情较重，其胰岛B细胞的分泌功能很差，同时存在胰岛素抵抗的情况。此类患者可采取的对策是：①在早餐和午餐前用诺和灵R，在晚餐前用诺和灵30R。②睡前用长效胰岛素类似物来得时（长秀霖），三餐前用速效胰岛素类似物诺和锐或诺和灵R。③睡前用长效胰岛素类似物来得时，三餐前服二甲双胍或胰岛素增敏药罗格列酮。④睡前用长效胰岛素类似物来得时，早餐前服格列美脲和罗格列酮各1次。⑤可使用胰岛素泵。
二、三餐后的血糖升高：用胰岛素治疗的糖尿病患者若出现三餐后血糖升高的情况，表明其致病因素是以胰岛B细胞的胰岛素分泌第一时相功能损害为主，其次为胰岛素抵抗。此类患者可采取的对策是：①可在睡前用长效胰岛素类似物来得时，肥胖者可每日服3次二甲双胍、拜糖平或罗格列酮，消瘦者可每日服3次拜糖平或罗格列酮。②可在睡前用诺和灵N，在三餐前用诺和灵R。③可在早餐和午餐前用诺和灵R，在晚餐前用诺和灵30R。
三、主要是空腹血糖升高：用胰岛素治疗的糖尿病患者若出现空腹血糖升高的情况，主要有以下几种原因：
1.患者存在糖尿病“黎明现象”：即糖尿病患者一般在凌晨3时左右出现血糖升高，并可持续到上午8～9时。对此类患者，可让其晚10时入睡，于次日零时和7时分别测一次血糖，若7时的血糖高于零时的血糖1毫摩尔/升，即说明该患者存在糖尿病“黎明现象”。糖尿病患者之所以出现“黎明现象”，是由于其体内的生长激素在凌晨时分泌过多。此类患者可采取的对策是：①每日用3次诺和灵R，在睡前用1次诺和灵N。早餐前的胰岛素注射时间应提前到早6点，患者可在7时之后吃早餐。②早餐和午餐前各用1次诺和灵R，晚餐前用1次诺和灵30R，睡前服1次二甲双胍或罗格列酮。③早餐和午餐前各用1次诺和灵R，晚餐前用1次诺和灵30R，睡前服12毫克～16毫克的赛庚啶。
2.患者出现了“苏木杰效应”：即糖尿病患者在发生低血糖后又出现了反映性高血糖。此时，患者应适当减少胰岛素的用量。
3.患者存在睡前高血糖延续的情况：有些糖尿病患者出现空腹血糖升高是由于其睡前高血糖的延续造成的，即患者白天没有很好地控制血糖，导致其次日的空腹血糖升高。此类患者可按照上述应对3餐后血糖升高的调整方案进行治疗。
需要注意的是，糖尿病患者如在进餐前用短效胰岛素治疗，是可以使其餐后2小时血糖达标的，但是由于胰岛素的作用可以持续一段时间，故容易使患者在下次进餐前发生低血糖反映，所以这样的患者最好在餐后3小时加一次餐或吃点水果。