三、护理问题
（1）营养失调：低于机体的需要量与限制蛋白质摄入，消化道功能紊乱、水电解质紊乱、贫血等因素有关。
（2）体液过多与低蛋白血症有关。
（3）有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关。
（4）活动无耐力与心脏病变、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱有关。
（5）绝望与疾病预后不良有关。
（6）潜在并发症：上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等。
四、护理措施
（1）慢性肾衰竭患者应卧床休息，对病情较重、心力衰竭者，应绝对卧床休息。
（2）饮食护理原则：优质低蛋白、低磷、高钙、高维生素、高热量，适当限制钠、钾摄入。注意蛋白质的合理摄入，既要防止加重氮质血症，又要防止加重低蛋白血症和营养不良。根据患者的肾小球滤过率来调整蛋白质和磷的摄入量。蛋白质选择优质蛋白，少食植物蛋白。供给患者充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。指导患者和家属制订合理的饮食计划。
（3）病情观察：观察患者生命体征的变化，尤其血压变化的情况。观察尿液量、色等情况。观察血清电解质的变化。观察水肿的分布、部位、特点等，观察全身水肿的征象。定期测量体重和腹围。
（4）严格记录24h出入量，严格控制入液量。遵医嘱限制钠盐的摄入，尤其尿液的变化情况。
（5）药物护理：合理使用利尿剂和血管扩张剂。
（6）心理护理：理解、同情，耐心讲解病情及有关治疗措施，使他们能正确对待疾病，积极参与治疗和护理。
（7）皮肤护理：注意保护水肿的皮肤，防止损伤和感染。
五、健康指导
（1）注意个人清洁卫生，加强生活护理。
（2）合理饮食。
（3）预防感染。
（4）透析疗法的指导。
第七节 泌尿系统实训
实训一 肾活体组织检查的护理
1.目的
（1）用直接经皮肤穿刺肾脏取得标本进行病理学诊断。
（2）适应证与禁忌证：原发性肾小球疾病、结缔组织疾病、急性肾功能衰竭及其他方法检查不能明确诊断的肾脏疾病。对孤立肾、肾动脉瘤、全身情况极度衰竭及出血素质的患者应忌作此项检查。
2.评估
（1）患者对肾活体组织检查的认知及配合程度。
（2）患者对肾活体组织检查的目的、检查中有关注意事项的了解程度。
3.计划
（1）患者准备：向患者说明检查的目的，说明肾穿刺活检的必要性及安全性，解除患者的恐惧心理，取得良好配合；进行吸气、呼气、屏气及床上排尿的练习；测定血常规、凝血功能、血型、乙肝表面抗原等；手术当日中午少量进食；术前排空膀胱。
（2）用物准备：常规消毒治疗盘1套；肾穿针、无菌肾穿包（小镊子、止血钳、7号针头、孔巾和纱布、5mL和50mL注射器）；一次性腹带、沙袋、无菌敷料；2%利多卡因针剂，无菌手套、无菌生理盐水、无菌手术刀、甲紫液、甲醛固定液标本瓶、冰瓶。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）肾活体组织检查的操作步骤1）协助患者俯卧、腹部加垫、抬高腰部。
2）用甲紫液标明穿刺点，一般位于12肋-骶脊肌角之顶部。
3）训练患者做控制呼吸动作。
4）协助消毒皮肤、铺巾、局麻，在穿刺点切一小口，用分叶活检针穿刺，当确定达肾脏时可见穿刺针随呼吸上下摆动。
5）拔出针芯接针管抽吸，见血液即将分叶活检针插入针管，嘱患者暂停呼吸，将针再向深1～2cm并将活检针保持原位旋转，随后连同针管边旋边拔，用无菌纱布紧压穿刺点并用胶布固定。
6）用生理盐水将取出组织冲出并放置于标本瓶内。
（2）注意事项
1）穿刺前查出凝血时间、血小板计数、血型等。
2）穿刺过程中密切观察呼吸、脉搏、面色变化。
3）术后患者平卧休息24h，继续观察脉搏、血压变化，尿液颜色及伤口有无渗血。
若有出血情况，立即输血或手术止血。
5.评价
（1）患者了解肾活体组织检查的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
实训二 透析的护理
腹膜透析是向患者腹腔内输入透析液，利用腹腔作为透析膜使体内潴留的水、电解质与代谢废物通过超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要。如反复更换透析液，可达到清除体内代谢产物和多余水分的目的。
1.目的
用于治疗急慢性肾功能衰竭、急性中毒者，代替肾脏清除体内毒素，纠正水电解质和酸碱平衡，排出体内潴留的水分。
2.评估
（1）患者对血液透析或腹膜透析的认知及配合程度。
（2）穿刺前检查患者并评估血管通路。理想的血管通路的特点是：容易重复建立体外血液循环，能保证血流量达到100～300mL／min，以确保有效透析；在透析末，血流量可以较快速地逐渐减少至零；能反复和长期使用，不必经常手术干预，且与透析器连结和分离简便安全，不易脱节；合并症（感染、血栓）少，对患者心脏负担轻；对患者日常生活影响小。
3.计划
（1）患者准备：
1）血液透析：①透析前向患者解释透析目的及配合方法，使患者合作。②需及早对患者及其家属做好思想工作，以帮助患者及家属早下决心，其好处有：使患者了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免患者处于临终状态；有充分时间为患者准备好血管通路。③控制好患者的血压。
2）腹膜透析：患者皮肤清洁，术前备皮、禁食，排空小便，向患者解释腹膜透析的目的、过程和防治透析反应的措施，以取得配合。
（2）用物准备：透析用药（生理盐水、肝素、5%碳酸氢钠）、急救用药、透析液等，还需可靠透析器备用。
（3）环境准备：环境清洁、消毒。
4.实施
（1）血液透析：
1）操作的观察步骤：透析中应观察有无低血压、失衡综合征、热源反应、头痛、呕吐、肌痉挛和过敏反应等现象；血液和透析液颜色是否正常，有无血液分层或凝血现象；生命体征有无变化；透析装置各部件运转是否正常；需要时采集血标本检验。
2）注意事项：透析后2～4h内避免各种注射、穿刺、浸入性检查。24h复查血液生化，并严密观察病情，定时测血压、脉搏，注意有无出血倾向、低血压、心力衰竭、动静脉通路的血流声以及局部有无渗血。
（2）腹膜透析：
1）操作的观察步骤：①透析中护理：患者仰卧位或半卧位，注意保暖，鼓励患者咳嗽、翻身；透析过程中灌注透析液速度不可过快；保持透析管通畅，详细记录注入量和排出量，以及透析液颜色；严密观察有无腹痛、肺部感染、腹膜炎、高脂血症、低血压等并发症，并及时与医生联系。②透析后密切观察置管局部有无渗血、渗液，并及早处理；每天更换敷料一次；观察全身情况，包括生命体征、体重及水肿有无减退，并记录。
2）注意事项：①内瘘使用期间护理：选择正确穿刺点，采用正确的穿刺方法，提高穿刺水平，严格执行无菌操作常规，防止医源性感染；采用正确的止血方法，主要采用压迫止血法，加压止血力度适宜，以不渗血及能扪及震颤为宜，时间为10～20min。
②做好卫生宣教工作，教会患者保护自身内瘘，透析患者的日常自我维护。③腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术后患者禁做腹膜透析。④透析时严密观察，防止并发症的发生。
5.评价
（1）患者了解透析的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
实训三 肾移植的护理
1.目的
肾移植是治疗终末期肾病患者，延长生命，提高生活质量的有效治疗手段。
2.评估
（1）患者对肾移植的认知及配合程度。
（2）患者对肾移植的目的、检查中有关注意事项的了解程度。
（3）肾移植禁忌证：①患有恶性肿瘤。②病情危重，无法耐受肾移植手术。③顽固性心力衰竭。④慢性呼吸衰竭。⑤严重心血管疾病。⑥严重泌尿系统先天畸形难以用手术矫正者。⑦慢性难治性感染。⑧凝血机制紊乱。⑨精神病患者。
3.计划
（1）患者准备：①术前控制感染，检查全身，有无隐匿性感染灶。②术前1～3d预防性应用抗生素和免疫抑制剂。③术前除做好常规检查外，还要组织配型，血型、淋巴毒（CDC）、PRA、HLA配型。④加强营养，纠正贫血及低蛋白血症，高血压者控制血压。但术前半年内禁服人参，手术前1～2d进食易消化少渣食物，以防止术后便秘。⑤心理护理，鼓励患者增强对治疗的信心，取得患者配合。⑥训练床上大小便，以适应卧床的需要。⑦术前6～8h禁食水，术前4h清洁灌肠。
（2）用物准备：甲泼尼龙、地塞米松、呋塞米、甘露醇、清蛋白10g、维生素K1、10%葡萄糖酸钙，备齐病史及各项化验报告，并带消毒腹带1根。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）肾移植术后护理操作步骤
1）按一般外科护理常规及麻醉后常规护理。
2）了解患者一般情况（手术经过，尿量多少，补液量及补液速度、激素用量等），及时执行各项术后医嘱。
3）术后2d内每小时测体温、脉搏、呼吸、血压各1次，平稳后每2h测量1次，记录每小时尿量、颜色。
4）术后第一个24h内补液原则：当排尿量＜200mL／h时，应控制补液速度；当排尿量为200～500mL／h时，补液量等于尿量；当排尿量＞500mL／h时，补液量为尿量的70%，补液种类为5%葡萄糖与乳酸林格液各50%，两者交替使用，以缩短多尿期。
5）取平卧位，移植侧下肢屈曲15°～25°，减少切面疼痛、手术血管吻合处张力，以利愈合。
6）术后肠蠕动恢复，肛门排气后，给高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食，鼓励患者多饮水。准确记录24h出入水量、饮食情况及计算蛋白质含量。
7）观察切口渗血情况及有无外科并发症（切口出血、血肿、尿瘘、淋巴瘘、肾破裂等），如渗血至敷料外要报告医师，及时更换，保持局部清洁干燥，腹带要高压灭菌后才能使用。
8）每日早、晚各测体重1次，并记录。
9）应用大剂量免疫抑制剂时，注射部位要严格消毒，并保持皮肤清洁、干燥。
10）移植同侧下肢避免过度屈曲，并禁止做静脉注射。
（2）注意事项
1）移植后1个月内：应重点观察是否急性排斥发生：尿量减少、发热＞38℃、移植肾区肿胀疼痛、较硬，体重增加、血压上升、乏力、关节疼痛。注意防止感染，严格执行无菌操作，加强病室消毒隔离，注意口腔卫生。
2）术后半年内防感染：定期复查环孢素等抗排异药在血液中的浓度，不可用量过大，否则可造成免疫功能过度破坏，容易发生感染；尽量不去公共场所活动，不要接触太多的人；注意饮食卫生，避免不新鲜和生冷的食品。注意保暖，避免受凉感冒。如有感冒，可服用清热解毒口服液、双黄连口服液等药物。术后3个月内需用抗生素预防感染。体温持续上升，超过38℃者，要及时看医生，以防发生肺炎。
3）术后终身抗排异护理：严格遵医嘱，不可自行减药；避免过度劳累、熬夜、淋雨受凉，病毒、细菌感染都可造成慢性排异。肾移植患者应当养成睡午觉的习惯，因为只有躺下时，才能保证肾脏充分的血流灌注和休息；避免使用对肾脏有损害的药物，如庆大霉素、卡那霉素、新霉素、多黏霉素、呋喃坦丁等，暂不接种抗病毒疫苗；每天观察记录体重、血压、尿量，定期门诊复查血、尿常规，肝、肾功能和血环孢素浓度等。
5.评价
（1）患者了解肾移植的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
思考题
1.简述尿毒症患者的饮食原则。
2.简述慢性肾功能衰竭患者身体评估的内容。
3.简述肾病综合征患者应用激素时的注意事项。
4.腹膜透析有哪些常见的并发症？
5.简述血液透析患者在透析过程中病情观察要点。
6.简述肾病综合征患者的护理评估要点。
7.简述腹膜透析和血液透析操作时的注意事项。
（沈健）