第三节 其他感染
一、钩端螺旋体病
一、名词解释
1.显微镜下凝集试验
2.钩体病后发症
二、选择题
A型题
1.钩端螺旋体病最严重的临床类型是：（ ）
A.流感伤寒型
B.黄疸出血型
C.肺出血型
D.脑膜脑炎型
E.肾衰竭型
2.黄疸出血型钩体病最常见的死亡原因是：（ ）
A.肝功能衰竭
B.消化道出血
C.肺大出血
D.急性肾功能不全
E.肝性脑病
3.钩体病感染中毒型的临床表现，下列选项错误的是：（ ）
A.发热、全身疼痛、乏力
B.浅表淋巴结肿大
C.虹膜睫状体炎
D.结膜炎
E.腓肠肌压痛明显
4.钩端螺旋体病的基本病理损害特点是：（ ）
A.全身微血管损伤
B.全身小血管损伤
C.间质性肾炎
D.中毒性心肌炎
E.肺出血
5.治疗钩端螺旋体病首选抗生素为：（ ）
A.头孢噻肟钠
B.庆大霉素
C.氟哌酸
D.青霉素
E.氯霉素
6.钩端螺旋体致病的主要物质是：（ ）
A.菌体
B.钩体一端的钩
C.轴丝
D.毒素
E.胞壁
7.钩端螺旋体病的潜伏期为：（ ）
A.2～3天
B.4～6天
C.2～20天
D.15～20天
E.21～25天
8.钩端螺旋体的培养时间最少为：（ ）
A.1周
B.3天
C.2周
D.3周
E.4周
9.钩端螺旋体显凝试验的阳性值是：（ ）
A.1∶100
B.1∶200
C.1∶300
D.1∶400
E.1∶800
三、填空题
1.钩体传染源为____、____。
2.钩体病根据临床表现的主要特点可分为____、____、 ____、____、____。
3.钩体病眼后发症主要表现为____、____、____。
4.钩体病肺弥漫性出血型的治疗措施为____、 ____、____、____。
5.钩体病病理损害的基本特点为____。
6.钩体病首选抗生素为____。
四、病例分析题
王××，男，23岁，因发热4天，气促1天，于2002年8月15日凌晨入院。
患者8月11日起无明显诱因感畏寒、发热，体温达39.3℃，伴头痛、乏力等，在当地卫生所诊断为“感冒”，给予退热等处理病情无好转，8月14日出现咳嗽、咳痰，且痰中有少量血丝，再次就诊于卫生所，给予青霉素160万U肌注，2h后病情加重，体温升高达40℃，伴明显畏寒、寒战，并感气促，痰中血量增多。即来我院就诊入院。
半个月前，患者在当地农村参加田间劳动。
体查：体温40.1℃，脉搏137 次/分，呼吸40 次/分，血压80/50mmHg。急性重病容，神志欠精楚，烦躁不安，双侧腹股沟及腋下可扪及数个蚕豆大小的淋巴结，有触痛，皮肤、巩膜无黄染，眼结膜无充血量、出血点，颈软，气管居中，呼吸急促，双下肺可闻湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未扪及，双下肢无水肿，双膝反射正常，未引出病理反射征。
血常规：血红蛋白120g/L，白细胞8.9×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25，血小板105×109/L。尿常规：尿蛋白（＋）镜下白细胞0～1/HP，红细胞0～2/HP。
问题：
（1）提出本病的诊断及诊断依据。
（2）明确诊断应进一步做哪些检查？
（3）如何制订治疗措施？
参考答案
名词解释
1.显微镜下凝集试验：简称显凝试验，抗体效价＞1∶400，或早期及恢复期双份血清抗体效价上升4倍以上，可确定诊断。
2.钩端螺旋体病后发症有的发热，眼部后发症，包括虹膜睫状体炎、脉络膜炎、葡萄膜炎。中枢神经系统症状主要因闭塞性脑动脉炎。后发症主要因机体免疫反应所致。
选择题
1.C 2.D 3.C 4.A 5.D 6.D 7.C 8.A 9.D
填空题
1.猪、野鼠
2.感染中毒型、肺出血型、肾衰竭型、黄疸出血型、脑膜脑炎型
3.后发热 眼后发症、中枢神经系统症状
4.镇静、激素、抗菌、 强心
5.毛细血管损伤所致的严重功能紊乱
6.青霉素
病例分析题
（1）诊断：钩端螺旋体病（肺弥漫性出血型）。
依据：①病前10天参加农业劳动，有钩端螺旋体疫水接触史。②起病急，发热，乏力，咳嗽，痰中带血，呼吸困难，尤其是在首剂大剂量青霉素治疗后出现加重，为赫克斯海默尔反应。③体查：浅表淋巴结肿大，软腭有出血点，呼吸增快，双肺闻湿啰音，心率快，心音减弱，血压下降。④ 白细胞分类中性粒细胞增高，尿蛋白阳性。
（2）进一步检查：①钩体显凝试验：抗体效价＞1∶400或双份血清抗体效价上升4倍以上有意义；②有条件时可采集患者血清、尿液、脑脊液行PCR检查钩体DNA。
（3）治疗：①一般治疗：卧床休息，输氧，观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，进食流质饮食。②抗菌治疗：可用青霉素，首剂40万U肌注，第2次加大至80万U，3次/日。③对症治疗：镇静，酌情使用鲁米那0.1g，肌注；激素，氢化可的松，100mg静推，再以200mg加入10%葡萄糖溶液250ml中静滴；强心，西地兰0.2mg加入10%葡萄糖溶液10ml中缓慢静推。
二、阿米巴病
一、选择题
A型题
1.肠阿米巴病最常见的病变部位是：（ ）
A.盲肠、升结肠
B.直肠、降结肠
C.空肠、回肠
D.盲肠、回肠
E.乙状结肠、空肠
2.肠阿米巴病典型的病变是：（ ）
A.肠黏膜水肿增厚，散在浅表溃疡
B.肠黏膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡与大量渗出物
C.正常黏膜上孤立而散在的、颜色较淡的小脓肿，破溃后形成边缘不整、口小底大的烧瓶样溃疡
D.肠黏膜广泛充血、水肿和溃疡，触之易出血
E.弥漫性纤维蛋白渗出性炎症
3.男，32岁，农民，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次/日，量多，有腥臭，暗红色，肉眼可见血液及黏液，无发热及右下腹痛。大便镜检：WBC＋/HP，RBC3＋/HP。最可能的诊断是：（ ）
A.血吸虫病
B.细菌性痢疾
C.弯曲菌肠炎
D.阿米巴痢疾
E.慢性非特异性溃疡性结肠炎
4.阿米巴痢疾的确诊有赖于：（ ）
A.腹痛，腹泻，全身症状轻，抗菌药物治疗无效
B.大便镜检有红白细胞及夏雷结晶
C.暗红色果酱样大便
D.大便中发现阿米巴滋养体
E.灭滴灵治疗后腹泻好转
5.阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿鉴别诊断最重要的指标是：（ ）
A.起病缓急
B.毒血症症状轻重
C.脓液的颜色
D.脓肿的个数和大小
E.局部症状的轻重
6.男，36岁，发热35天，体温37～38℃，伴右上腹疼痛、盗汗，消瘦明显。查体：右下肺呼吸音减弱，局部皮肤水肿，肝肋下可及3cm，有压痛及叩击痛。血象：Hb100g/L，WBC12×109/L，N0.8，L0.20。2年前有慢性腹泻史。最可能的诊断是：（ ）
A.细菌性肝脓肿
B.阿米巴肝脓肿
C.肺脓肿
D.肝细胞癌
E.肺结核
7.适合于肠内外各型阿米巴病治疗的首选药物是：（ ）
A.氯喹
B.灭滴灵
C.依米丁
D.喹碘仿
E.双碘喹啉
8.关于阿米巴肝脓肿，下列选项中错误的是：（ ）
A.长期发热，以间歇热及弛张热型居多
B.有明显局部症状如肝区疼痛及叩击痛，局部皮肤水肿
C.转氨酶多升高且易发生黄疸
D.脓液呈棕褐色，镜检白细胞不多，可发现阿米巴滋养体
E.临床多为单个脓肿，80%位于肝右叶
9.男性农民，50岁，腹泻20天，大便每天5～6次，呈暗红色糊状，有腥臭味，量多，无明显发热及里急后重。当地给予氟哌酸治疗8天，未见明显好转。大便常规：暗红色，混有血液及黏液，WBC＋/HP，RBC3＋/HP，可见夏雷结晶。下列处理较为妥当的是：（ ）
A.灭滴灵
B.灭滴灵＋喹碘仿
C.喹碘仿
D.喹碘仿＋ 依米丁
E.依米丁
10.男性农民，40岁，持续发热、右下胸胀痛1个月，体温37～39℃，伴盗汗及消瘦，2天前突起咳嗽，每日吐咖啡色痰200ml。查体：体温38.5℃，脉搏90次/分，皮肤、巩膜无黄染，右下胸部隆起，局部有水肿，压痛明显，右下肺呼吸音减弱，闻及湿性啰音，肝脏肋下3cm，质地中等，有触痛，脾脏肋下未及。血象：WBC10×109/L，N0.75，L0.25，Hb110g/L。X线检查：右膈肌升高，活动受限，右侧胸腔有积液。最可能的诊断是：（ ）
A.肝癌伴肺部转移
B.细菌性肝脓肿并向肺、胸腔穿破
C.阿米巴肝脓肿并向肺、胸腔穿破
D.阿米巴肺脓肿
E.结核性胸膜炎
11.肠阿米巴病确诊的依据是：（ ）
A.痢疾样大便，每天10次左右
B.大便镜检发现结肠阿米巴包囊
C.大便镜检发现溶组织内阿米巴滋养体
D.右下腹压痛显着
E.糊状暗红色大便，有腥臭味
12.阿米巴肝脓肿的确诊依据是：（ ）
A.肝肿大且有压痛
B.胸透见右膈肌升高，活动受限
C.超声波检查见肝内有液性暗区
D.有阿米巴肠病史
E.诊断性穿刺抽出棕褐色黏稠带腥味脓液
13.阿米巴病的主要传染源是：（ ）
A.犬、猫
B.症状明显的病人
C.猿、猴等灵长类动物
D.无症状排包囊者及症状极轻的病人
E.啮齿类动物
14.女性，28岁。发热，右上腹疼痛20天。B超发现肝内有一直径5cm 的脓肿，疑为阿米巴肝脓肿。既往月经正常，目前已停经3个月。下列处理不妥当的是：（ ）
A.询问腹泻史，大便查找阿米巴滋养体和包囊
B.进一步做CT检查以确定脓肿大小
C.肝穿刺引流
D.灭滴灵治疗
E.氯喹治疗
B型题
第15～18题
A.氯喹
B.灭滴灵
C.依米丁
D.喹碘仿
E.卡巴砷
15.对阿米巴肝脓肿有效，对肠阿米巴病无效：（ ）
16.对组织内滋养体有直接杀灭作用，但毒性较大：（ ）
17.对肠内阿米巴包囊有作用：（ ）
18.对肠内外阿米巴滋养体均有杀灭作用：（ ）
第19～22题
A.诊断阿米巴肝病
B.排除阿米巴肝病
C.阿米巴原虫携带
D.肠阿米巴病慢性型
E.肠阿米巴病普通型
19.肝穿刺获典型棕褐色脓液，发现阿米巴滋养体：（ ）
20.发热，肝区痛，阿米巴血清学检查阴性：（ ）
21.无腹泻，大便镜检发现溶组织内阿米巴滋养体包囊：（ ）
22.间歇性腹泻半年，大便镜检发现溶组织内阿米巴滋养体和
包囊：（ ）
C型题
第23～24题
A.肝阿米巴
B.肠阿米巴
C.两者均有
D.两者均无
23.甲硝唑适用于：（ ）
24.氯喹适用于：（ ）
第25～26题
A.大便发现有巨噬细胞
B.大便常规有炎性成分
C.两者均有
D.两者均无
25.细菌性痢疾：（ ）
26.阿米巴痢疾：（ ）
二、填空题
1.阿米巴病是由____感染引起，____污染食物和水，____是主要传播途径。
2.肝阿米巴病多为肠阿米巴的____，表现为 ____、____。
3.肠外阿米巴病的病变在____、 ____或____，表现为各脏器的 ____，其中____最常见。
4.阿米巴脓肿的中央为坏死灶，呈 ____色，脓肿有薄壁。
5.肝阿米巴病患者可有肝功能异常、肝肿大伴压痛、局部叩击痛，X线检查可有右侧膈肌 ____ 、右肺底 ____阴影、____或____，B超可见肝区____病灶。
6.阿米巴病的病变主要在 ____，依次多见于____、____、____、____、____和____。
7.____是溶组织内阿米巴的感染型，____是溶组织内阿米巴的致病型。
8.阿米巴肝脓疡药物治疗可选用____、____和____。
三、简答题
1.简述细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别诊断。
2.简述阿米巴肝脓肿与原发性肝癌的鉴别诊断。
3.简述肠阿米巴肠道病变的病理特点。
四、病例分析题
1.朱××，男，30岁，已婚，因“反复腹泻，血性黏液便一年”，于2000年10月12日入院。
患者一年前开始腹泻，初为稀便带少量黏液，每日数次，伴轻度里急后重及下腹隐痛，以后渐显红色黏液稀便，每次量不多。曾间歇服用过“氯霉素”、“氟哌酸”等药物，症状有所缓解，但仍间断腹泻血性黏液便。发病时无畏寒、发热。一年来体重减轻3kg，易疲乏。
既往史：生长于农村，否认其他传染病史，家中无类似患者。
查体：慢性病容，贫血貌，淋巴结不肿大，心、肺无异常，腹平软，未见肠型，左下腹轻压痛，肝右肋缘下1cm，质地中等，无触痛，脾肋下未及，肠鸣音无异常。
实验室检查：血常规：Hb90g/L，WBC6.0×109/L，N0.71，L0.29。
粪便检查：血性黏液便，镜检红细胞（2＋），白细胞（＋），脓球5～7/HP，可见夏雷结晶，未见阿米巴原虫，粪细菌培养3次均阴性。经用抗生素系统治疗，疗效均不明显。
问题：
考虑可能有哪些疾病？哪种疾病的可能性较大？为什么？
如何进一步诊断和治疗？
2.张××，男性，36岁，已婚，因“畏寒、发热20天”，于2000年8月10日入院。
患者20天前因“感冒”后开始出现畏寒、发热，但无寒战，发热不规则，每日体温波动在37～39℃，偶有少量出汗，伴有右下胸胀痛。曾用青霉素加氨苄青霉素治疗，效果欠佳。发病后食欲不振，日益消瘦，大便稀，1～2次/日，小便正常。
以往体健，否认胃病、肝炎、肺结核病史。
查体：体温38.5℃，脉搏92 次/分，呼吸24 次/分，血压105/70mmHg，发育正常，营养欠佳，消瘦，重病容；皮肤无皮疹；巩膜无黄染，五官无异常；颈软；胸部对称，右肋间隙无水肿及压痛，肺呼吸音清晰；心界正常，心音规则，无杂音；腹平软，肝右肋下3cm，剑突下5cm，质地中等，有明显压痛及叩击痛，脾未及，移动性浊音阴性；四肢脊柱无异常。
实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC17.3×109/L，N0.70，L0.14，噬酸性粒细胞0.16。尿常规正常。大便常规：黄稀，镜检：白细胞0～2/HP。胸部透视：心肺正常，膈肌升高，运动受限。肝功能检查：正常。
问题：
（1）此病最可能的诊断是什么？有哪些诊断依据？
（2）如何进一步检查？
（3）本病的治疗原则是什么？
参考答案
选择题
1.A 2.C 3.D 4.D 5.C 6.B 7.B 8.C 9.B 10.C 11.C 12.E 13.D 14.D15.A 16.C 17.D 18.B 19.A 20.B 21.C 22.D 23.C 24.A 25.C 26.B
填空题
1.溶组织内阿米巴、阿米巴包囊、经口感染
2.并发症、发热、右上腹痛
3.肝、肺、脑、 脓肿、阿米巴肝脓肿
4.巧克力
5.抬高、云雾状、胸膜反应、积液、液性
6.结肠、盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾、回肠末端
7.包囊、大滋养体
8.灭滴灵、氯喹、依米丁