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第95章 中医内科(1)

第一节感冒

感冒俗称伤风,是感触风邪或时行病毒,出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等主要临床表现的一种外感病。

感冒的发病在外感病中占首位,是最常见的一种。一年四季均可发病,以冬、春季节为多。本病与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切。对小儿、老年体弱者威胁最大。尤其是时行感冒,常暴发流行,迅速传染,急骤起病,症状严重,甚至导致死亡,须积极防治。

普通感冒(伤风)及时行感冒,而以普通感冒的防治为主,西医学中的感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染可参照本节。

【病因病机】

1.病因

(1)风邪:感冒的主要病因是风邪。“风为百病之长”“风者百病之始也”,风为六气之首,流动于四时之中,因而外感之病以风为先导。风邪侵袭人体,常兼夹其他当令之时气,相合致病。此外还有非时之邪伤人。非时之邪,指非其时而有其气之气候反常而言,由于四时六气反常,太过或不及而伤人致病。

(2)时行病毒:主要是指具有传染性的时行疫邪病毒侵袭人体而致病,多由四时不正之气,天时疫疠之气流行而造成。风邪或时行病毒,侵袭人体发病,其途径或从口鼻而入,或从皮毛而入。若外邪入侵,皮毛防御功能减弱,则由皮毛而犯肺卫,在临床上就产生一系列肺系与卫表症状。

(3)正气不足:感冒之疾,四季可患,但外邪入侵,发病与否,个体差异很大。

这与人体正气的强弱以及卫气的调节功能失常与否有着密切关系。在起居失常、寒暖不均、疲乏劳累的状态下,尤其是体质虚弱之人,更易发感冒。

2.病机

病位在肺卫,病机为猝感风邪或时行病毒,由口鼻、皮毛而入,犯及肺卫,卫表不和,肺失宣肃,属表实之证。

【诊断】

1.临床表现初起多见鼻道和卫表症状。鼻、咽部痒而不适,鼻塞,流涕,喷嚏,声重而嘶,头痛,恶风,恶寒等。部分患者病及脾胃,而表现胸闷、恶心、呕吐、食欲减退、大便稀溏等症。

时行感冒,多呈流行性,多人同时突然发病,迅速蔓延,首发症状常见恶寒、发热,体温在39~40℃,周身酸痛,疲乏无力。初起,全身症状重而肺系证候并不突出,l~3天后出现明显的鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等,病情较一般感冒为重,体力恢复较慢。

2.病程邪由口鼻或皮毛而入,病程较短,3~7天,普通感冒一般不向里传变。

3.发病季节四时皆有,以冬、春季多见。

【治疗原则】

(1)治疗关键:着眼于卫表和肺系。

(2)基本治疗原则:祛除表邪,宣通肺气,照顾兼症。

(3)解表,亦称疏表。感冒由外邪引起,邪束于表,因此,必须解表,由于外邪是以风邪为主,故而应该疏风解表。

(4)宣肺,即宣通肺气。外邪侵犯皮毛,肺主卫气的防御功能失常,因此产生卫表及上焦肺系症状。使用宣通肺气之药物,使肺的宣肃功能恢复正常,相对又能协助解表。两者相互联系,相互协同。

(5)气滞或暑湿伤表的治法。气机不展的病机所在,加用化湿、和胃、清暑、理气之法。

(6)时行感冒的治法。因其常易化热,发生变化,因此清热解毒法是重要而常用的治疗法则。

(7)体虚感冒的治法。因气血虚弱,卫外不固,在治疗上不可以仅仅疏解,发汗之时需注重固表实里,补益气血。

【辨证论治】

1.风寒证

症状:鼻塞声重,喷嚏,流清涕,恶寒,不发热或发热不甚,无汗,周身酸痛,咳嗽痰白质稀,舌苔薄白,脉浮紧。

治法:辛温解表,宣肺散寒。

方药:荆防败毒散。

荆芥10g,防风10g,羌活6g,柴胡6g,薄荷6g,枳壳10g,前胡10g,桔梗6g,独活6g,川芎6g,茯苓10g,甘草6g。水煎服,每日1剂。

2.风热证

症状:鼻塞喷嚏,流稠涕,发热或高热,微恶风,汗出口干,咽痛,咳嗽痰稠,舌苔薄黄,脉浮数。

治法:辛凉解表,宣肺清热。

方药:银翘散。

金银花10g,连翘10g,荆芥10g,薄荷6g,豆豉6g,芦根10g,牛蒡子10g,生甘草6g。水煎服,每日1剂。

3.暑湿证

症状:发热,汗出热不解,鼻塞流浊涕,头昏重胀痛,身重倦怠,心烦口渴,胸闷欲呕,尿短赤,舌苔黄腻,脉濡数。

治法:清暑祛湿解表。

方药:新加香薷饮。

香薷10g,金银花10g,连翘10g,厚朴10g,白扁豆15g。水煎服,每日1剂。

4.表寒里热证

症状:又名“寒包火”,因风寒外束,表寒未解,入里化热所致。发热,恶寒,无汗口渴,鼻塞声重,咽痛,咳嗽气急,痰黄黏稠,尿赤便秘,舌苔黄白相兼,脉浮数。

治法:解表清里,宣肺疏风。

方药:双解汤。

麻黄10g,防风10g,荆芥10g,薄荷6g,黄芩10g,栀子6g,连翘15g,生石膏15g,桔梗6g。水煎服,每日1剂。

5.气虚感冒

症状:素体气虚,复感外邪,邪不易解,恶寒较重,或发热,热势不高,鼻塞流涕,头痛无汗,肢体倦怠乏力,咳嗽咯痰无力,舌质淡苔薄白,脉浮。

治法:益气解表。

方药:参苏饮加减。

党参12g,甘草6g,茯苓12g,苏叶6g,葛根15g,半夏6g,陈皮6g,前胡10g,桔梗6g,木香10g,枳壳10g,生姜6g,大枣3枚。水煎服,每日1剂。

6.阴虚感冒

症状:阴虚津亏,感受外邪,津液不能作汗达邪,身热,手足心热,微恶风寒,少汗,头昏心烦,口干,干咳少痰,鼻塞流涕,舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴解表。

方药:加减葳蕤汤。

白薇10g,玉竹10g,薄荷6g,桔梗6g,豆豉6g,甘草6g,大枣3枚。水煎服,每日1剂。

【其他治法】

1.中成药

(1)银翘解毒片:每次5片,每日3次。适用于风热感冒。

(2)姜枣祛寒冲剂:每次15g,每日3次。适用于风寒感冒。

(3)藿香正气丸:每次5g,每日3次。适用于暑湿感冒。

2.单验方

(1)野菊花或板蓝根15g,水煎含漱,每日3次。适用风热感冒咽痛明显者。

(2)姜末6g,葱花6g,红糖适量,沸水冲泡代茶饮。适用于风寒感冒。

(3)鲜荷叶24g或干荷叶10g,菊花12g,薏苡仁30g。加水适量煎汤,去渣服用。每日1剂,适用于暑湿感冒。

3.外治法

(1)食醋熏蒸:每平方米居室用食醋5ml,再加水5ml,放沙锅内加热,紧闭窗门,利用蒸汽熏30分钟以上。用于防治流感。

(2)将大蒜捣烂取汁,配成10%大蒜液,每次3滴,每日3次,滴鼻。用于风寒感冒。

【转归预后】

感冒本属轻浅之疾,只要能及时而恰当处理,即可较快痊愈,但对老年、婴幼、体弱患者及时行感冒之重症,必须加以重视,注意有无特殊症情,防止发生向里传变。

【预防调护】

本病在流行季节须积极防治。生活上慎起居、适寒温,在冬春之际尤当注意防寒保暖,盛夏也不可贪凉露宿。注意锻炼,增强体质,以御外邪。

治疗期间应认真护理,发热者须适当休息。对时感重症及老年、婴幼儿、体虚者,须加强观察,注意病情变化,如高热动风或合并、继发其他疾病。

注意煎药和服药方法。汤剂煮沸后5~10分钟即可,过煮则降低疗效。趁温热服,服后避风覆被取汗,或进热粥、米汤以助药力。得汗、脉静、身凉为病邪外达之象,无汗是邪尚未祛。出汗后尤应避风,以防再次外感。

第二节咳嗽

咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。

分别言之,有声无痰为之咳,有痰无声为之嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。

咳嗽既是独立病证,又是肺系多种疾病的一个症状。现代医学中急、慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等可参考咳嗽论治。

【病因病机】

本病的发生有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系;内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪侵袭肺。

1.外邪侵袭,痰浊内生肺气虚弱,卫外不固,每易遭受外邪侵袭,以致咳嗽反复发作;或因年老体虚,肺脾肾气虚,水津不布,痰浊内停,阻遏于肺,引起长期咳嗽或因吸烟、饮酒等因素伤于肺,继而逐渐形成本病。

2.肺脾气虚,久病及肾肺脾亏虚及于肾,导致肾气亏虚,摄纳无权,故出现动则气喘等肾不纳气之候。

总之,本病病位在肺,以痰湿、痰热、痰瘀为标,以肺脾肾三脏虚损为本,多表现为本虚标实,虚实夹杂。

【诊断】

(1)咳逆有声,或伴咽痒咯痰。

(2)外感咳嗽起病急,可伴有寒热等表证;内伤咳嗽每因外感反复发作,病程较长,咳而伴喘。

(3)急性期,周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。

(4)听诊可闻及两肺野呼吸音增粗,或伴散在干湿性音。

(5)肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。

【治疗原则】

外感咳嗽应祛邪利肺,按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。

内伤咳嗽应祛邪止咳,扶正补虚,标本兼顾,分清虚实主次处理。

咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽则忌敛涩留邪,内伤咳嗽则防宣散伤正,从调护正气着眼。

【辨证论治】

1.外感咳嗽

(1)风寒袭肺

症状:咽痒咳嗽声重,气急,咯痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

治法:疏风散寒,宣肺止咳。

方药:三拗汤合止嗽散。

麻黄6g,荆芥10g,杏仁10g,紫菀12g,白前10g,百部10g,陈皮6g,桔梗6g,甘草6g。水煎服,每日1剂。

(2)风热犯肺

症状:咳嗽频剧,气粗或咳声嘎哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或稠黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

治法:疏风清热,宣肺止咳。

方药:桑菊饮。

桑叶12g,菊花12g,薄荷6g,杏仁g,桔梗6g,甘草6g,连翘12g,芦根12g。水煎服,每日1剂。

(3)风燥伤肺

症状:喉痒干咳,连声作呛,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而黏连成丝,不易咯出,或痰中带有血丝,口干,初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。

治法:疏风清肺,润燥止咳。

方药:桑杏汤。

桑叶12g,豆豉10g,杏仁6g,象贝母12g,南沙参15g,梨皮12g,山栀6g。

水煎服,每日1剂(4)凉燥伤肺

症状:干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗,舌苔薄白而干等症。

治法:温而不燥,润而不凉。

方药:杏苏散加减。

苏叶10g,杏仁6g,前胡12g,紫菀12g,款冬花12g,百部10g,甘草6g。水煎服,每日1剂。

2.内伤咳嗽

(1)痰湿蕴肺

症状:咳嗽反复发作,咳声重浊,胸闷气憋,尤以晨起咳甚,痰多,痰黏腻或稠厚成块,色或带灰色,痰出则憋减咳缓。常伴体倦,脘痞,食少,腹胀,大便时溏,舌苔白腻,脉濡滑。

治法:燥湿化痰,理气止咳。

方药:二陈汤合三子养亲汤。

陈皮、法半夏各10g,苍术9g,厚朴6g,紫苏9g,白芥子6g,莱菔子10g,薏苡仁20g。水煎服,每日1剂。

(2)痰热郁肺

症状:咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干而黏,欲饮水,舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。

治法:清热肃肺,豁痰止咳。

方药:清金化痰汤。

桑白皮15g,黄芩10g,栀子6g,贝母、知母、桔梗各10g,全瓜蒌15g,橘红6g,甘草6g。水煎服,每日1剂。

(3)肝火犯肺

症状:上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质黏,或如絮条,胸胁胀痛,咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

治法:清肝泻肺,化痰止咳。

方药:黛蛤散合黄芩泻白散。

桑白皮、地骨皮各15g,青黛(另包)6g,海蛤壳、黄芩、知母、天花粉各10g,甘草6g。水煎服,每日1剂。

(4)肺阴亏耗

症状:干咳,咳声短促,或痰中带血丝,低热,午后颧红,盗汗,口干,舌质红,少苔,脉细数。

治法:滋阴润肺,化痰止咳。

方药:沙参麦冬汤。

沙参、麦冬、玉竹、百合、天花粉各12g,贝母、杏仁、桑叶各10g,甘草6ɡ。

水煎服,每日1剂。

(5)肺气亏虚证

症状:病久咳声低微,咳而伴喘,咯痰色白,食少气短,神疲乏力,自汗畏寒,舌淡嫩,苔白,脉细弱。

治法:补益肺气,化痰止咳。

方药:补肺汤加减。

黄芪15g,党参10g,紫菀12g,桑白皮10g,五味子6g,法半夏10g,茯苓12g,白术10g,陈皮、甘草各6g。水煎服,每日1剂。

【其他疗法】

1.中成药

(1)桑菊感冒片:每次4片,每日3次。适用于风热咳嗽,燥热咳嗽。

(2)蛇胆川贝液:每次1支,每日3次。适用于肺热咳嗽。

(3)清气化痰丸:每次6g,每日3次。适用于痰热咳嗽。

2.简易方

(1)枇杷叶、杏仁、紫苏叶,水煎服,每日3次。适用于新感咳嗽。

(2)黄芩、瓜蒌壳、鱼腥草,水煎服,每日3次。适用于痰热咳嗽。

(3)川贝母、梨汁、冰糖,加水煎服,适用于阴虚咳嗽。