书城医学中医自学百日通
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第11章 藏象学说(6)

膀胱的主要生理功能是贮藏和排泄尿液,这与肾的气化功能有密切联系。贮藏属于肾气的固摄作用,排泄属于肾气的通利作用,二者合称肾的“开、合”作用。肾气的开合,控制着尿液下注膀胱,并使膀胱能将尿液贮存到一定数量而及时排泄。因此,《素问·灵兰秘典论》有“膀胱者……津液藏焉,气化则能出矣”的记载。膀胱的气化,实际上即是肾的气化作用的一部分。故肾的开合失调,可引起“膀胱不利为癃,不约为遗溺”(《素问·宣明五气》)。膀胱的病理表现,如小便癃闭与尿有余沥,或尿频、尿急、尿痛,或小便过多、遗尿、失禁等,除膀胱本身的病变外,多与肾的疾病有关。

3.肾主纳气纳,摄纳之义。肾主纳气,是指肾可以摄纳肺所吸入之清气,起到调节呼吸,防止呼吸表浅,保证体内外气体正常交换的作用。

肺是主司人体呼吸的主要器官,但呼吸功能还必须有肾的参与才能维持正常。具体来说,由肺吸入的清气必须下达于肾,由肾来摄纳,才能保持呼吸运动的深沉和平稳,从而保证体内外气体得以正常交换,所以古人称为“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作矣”。只有肺肾功能协调一致,呼吸功能才会正常。实际上,肾主纳气是肾的封藏作用在呼吸运动中的具体体现。因此,肾的纳气功能正常,则呼吸均匀和调。如果肾的纳气功能减退,摄纳无权,则肺吸入之清气上逆而不能下行,即可出现呼吸表浅,动则气喘,呼多吸少,或呼吸困难等病症,称为“肾不纳气”。在临床实际中,治疗属于“肾不纳气”的疾患,如慢性气管炎、肺气肿、肺心病等,常用补肾纳气的方法,多可获得较好的效果。

4.肾主骨生髓,其华在发肾主骨生髓,其实也是肾的精气促进生长发育功能的一个组成部分。肾藏精,精生髓,髓养骨。所以有“肾生骨髓”“其充在骨”和“肾主骨”之说,即骨的生长、发育、修复,均依赖肾脏精气的滋养和推动。所以,小儿的囟门迟闭,骨软无力等症,是肾的精气不足的表现。肾精不足、骨髓空虚,会出现腿足痿弱不能行动,或腰脊不能俯仰的症候。不少补肾的药物,能加速骨折愈合,也说明肾与骨有关。

因为肾主骨生髓,而脑为髓之海,所以肾与脑髓也有密切关系。髓,有骨髓、脊髓、脑髓之分。藏于骨腔内之髓,称为骨髓;位于脊椎管内之髓,称为脊髓;位于颅腔中的髓,称为脑髓。这三种髓,均由肾精所化生。因此,肾中精气的盛衰,不仅影响到骨的生长与发育,而且也影响到髓的充盈和发育。中医学认为“脑为髓之海”,因为脊髓上通于脑,聚而为脑髓。肾精充沛,髓海满盈,脑得其养,则精力充沛,思维敏捷,耳目聪明,记忆力强。反之,若肾的精气不足,可致髓海空虚失充,小儿则会出现大脑发育不全,智力低下,或形成傻呆病;而成年人,多会出现记忆力减退,精神委顿不振,思维缓慢,头晕、眼花、耳鸣、失眠;严重者,则可发展成为健忘症或老年痴呆症。应用补肾药物治疗可取得一定疗效。

此外,还有“齿为骨之余”的说法。临床上,认为小儿牙齿生长迟缓或成人牙齿松动早脱,是由于肾的精气不足,故一部分属于虚证的齿病,可用治肾的方法来治疗。

《素问·六节脏象论》曰:“肾者,……其华在发”,是说头发的润泽与枯槁、生长与脱落,和肾的精气盛衰有关。如年老脱发,就是肾的精气虚衰的一种表现。但头发还要靠血的滋养,故又称“发为血之余”。

5.肾开窍于耳和二阴耳是听觉器官,听觉的灵敏与否有赖于脑髓的充养,而脑髓为肾精所化。故肾精充盈,髓海得养,则听觉灵敏,故《灵枢·脉度》曰:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣”;如果肾精不足,则髓海失养,将出现听力减退,或见耳鸣,甚则耳聋等。老年人多见耳聋失聪等症,往往是由于肾精衰少,耳窍失养的缘故,所以多从滋养肾精着手治疗。

二阴,是指前阴与后阴。前阴指尿道口和外生殖器,是排尿和生殖器官;后阴即肛门,是排泄粪便的通道。这些器官同属于下焦,功能多与肾气有关,尿液的排泄有赖于肾的气化,生殖功能有赖于肾精的促进,而粪便的排泄,虽是大肠传化糟粕的功能,也与肾的气化功能有关,故亦称之为肾之外窍。病理情况时,肾虚时可出现大、小便异常,如尿少、尿闭或小便清长、小便失禁;如肾阴亏耗,可致肠液枯涸而便秘;肾阳虚衰,封藏失司时,又可见久泄滑脱,大便失禁等;或生殖系统病变,如阳痿、早泄、滑精等。

6.肾在志为恐恐指恐惧、畏惧,是一种恐惧、害怕的情志活动,是机体对一种不良刺激的反应。在过度恐惧状态下,易致上焦气机闭塞不通,气迫于下,损伤肾气。

肾藏精而居下焦,“恐则气下”,恐惧的心理状态可使精气不能上行,反而气泄于下。如《灵枢·本神》说:“恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸痿软”。临床可见肾虚失于固摄,精气耗损,肾虚失充则腰膝酸软、骨痿;肾气不固则二便失禁、男子遗精、女子月经紊乱或白带增多等症。

7.肾在液为唾唾为口津,生于舌下,由口腔颌下腺与舌下腺所分泌,从口中唾出,能润泽口腔,并与食物搅拌,有利于食物下咽。《素问·宣明五气》说:“五脏化液……肾为唾”,故古代医家认为,肾藏精,唾为肾之液。临床上,肾虚肾寒常见频吐唾液,肾阴亏虚常见唾液分泌不足而口舌干燥。反之,多唾或久唾可耗伤肾精。由于唾为肾精所化,故古代导引家主张以舌抵上腭、待津唾渗出至满口后再咽之的方法以养肾精。

8.肾与冬气相通应按照中医五行学说,肾在五行属水,水为冬季之主气,故肾与冬季之气相互通应,如《素问·六节藏象论》所曰:“肾……为阴中之少阴,通于冬气。”冬季,自然界的生物与寒冷气候相应,处于静谧闭藏阶段,以度冬时。肾为水脏,藏精而为封藏之本,故以肾应冬气,是说肾与冬季、寒冷、闭藏等有一定的内在联系。

冬季是寒冷气候当令,人们的生活规律亦要与之相协调,以保养肾气。在病理方面,肾的病变,在自然界之气的滋助下,在冬季易于好转,病人的自我感觉亦较为舒服些。

如果冬季气候变化过于剧烈,对肾也容易产生损害作用。

(二)肾与其他脏腑的关系

1.肾与膀胱相为表里肾与膀胱的经脉互为络属,形成相为表里的关系。肾与膀胱在同主小便方面的关系更为密切。水液经肾的气化作用,浊者下降于膀胱而成为尿,由膀胱贮存和排泄;而膀胱的贮尿和排尿功能,又依赖于肾的固摄与气化,使其开合有度。膀胱的气化功能,取决于肾气的盛衰,肾气有助于膀胱气化津液,膀胱开阖则以约束尿液。因此,肾与膀胱相互依存、相互协作,肾气充足,气化正常,固摄有权,膀胱开阖有度,完成小便的生成、贮存与排泄,以维持水液的正常代谢。在病理方面,如果肾气不足,气化不利,固摄无权,膀胱开阖失常,就可以出现小便不利或失禁、遗尿、尿频等病症。膀胱湿热,也可影响到肾,皆可出现小便的异常。

2.肾阴、肾阳为各脏阴阳的根本肾的生理功能和病理表现,可用肾阴和肾阳两个方面来概括,它们都以肾的精气作为物质基础。

对人体各个脏腑起着滋养、润泽作用的称为肾阴。因此,肾阴虚不但可出现内热、眩晕、耳鸣、腰膝酸软、遗精、舌质红而少津等一般见症,而且其他脏腑也因失去肾阴的滋养作用,产生一系列病变。如肝失去肾阴的滋涵,则可出现肝阳上亢、肝风内动之证;心失去肾阴的上承,则可出现心火上炎、心肾不交之证;肺失去肾阴的滋养,则可出现干咳、潮热、升火、咽燥等肺肾阴虚之证。

对人体各个脏腑的生理活动起着推动、温煦作用的称为“肾阳”。因此,肾阳虚除发生水液代谢和生殖功能等病变外,还能引起其他脏腑生理功能的衰退。如心失去肾阳的推动,可出现心悸、脉迟、汗出、气短、肢冷等心肾阳虚之证;肺失去肾阳的摄纳,则出现动辄气急等肾不纳气之证;脾失去肾阳的温煦,则出现五更泄泻、完谷不化之症。

反之,其他各脏的阴虚或阳虚,也可累及肾阴和肾阳。如肝阴虚、肝阳亢和心阴虚、心火旺,日久都可以伤及肾阴,称为“下及肾阴”;肺阴虚也多累及肾阴;又如脾阳虚的泄泻,日久也可以伤及肾阳而出现“脾肾阳虚”。因此,肾阳又可称为真阳或元阳,肾阴又可称为真阴或元阴,表示肾阴和肾阳是全身各脏阴阳的根本。

肾阴与肾阳,实际是肾脏精气功能活动对立统一的两个方面。二者之间,相互依存,相互制约,在生理上相互为用,缺一不可。如果由于某些原因使这种矛盾运动遭到破坏,就可出现肾阴虚或肾阳虚的证候,表现虽有肾阴虚或肾阳虚的不同,但其本质都是肾的精气不足。所以肾阴虚到一定程度时,可以累及肾阳,转化为阴阳两虚,称作“阴损及阳”;而肾阳虚到一定程度时,也能累及肾阴,转化为阴阳两虚,称为“阳损及阴”。

附:命门

“命门”一词,最早见于《灵枢·根结》,明确指出:“命门者,目也”,系指眼睛而言。命门作为内脏的名称,始于《难经》。《难经》说:“其左者为肾,右者为命门”,还指出“其气与肾通”,说明命门与肾在生理上紧密联系。

后来医家对命门所在部位及其功能众说纷纭。有的袭用《难经》的说法,有的则认为命门是独立于肾之外的一个内脏。对其功能,有的认为命门火就是肾阳,有的则认为命门火存在于肾阳之外。而张景岳说“命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”。这里所说的命门的功能,实际上是指肾阴和肾阳的功能。

一般所称命门之火,是指肾阳,又称“元阳”“真阳”等,它是维持生命活动的动力源泉。在临床上,命门火衰的病人,其病症与肾阳不足病证多属一致,补命门火的药物,就是温肾阳的药物。命门之水即是肾阴,又称之“元阴”“真阴”。所以称为“命门”,是强调肾阴肾阳的重要性而已。所以,“命门”,即生命之门,含有生命根本之意。

“火”,指功能动力而言。肾主命门之火是说肾有主管人体生命活动的根本动力的功能,有滋养和推动各脏腑功能,暧脾运化,助肺吸气,促进生殖功能成熟,促进生长发育,推动水液运行和气化等作用。若命门火衰,不能暖脾胃则可引起五更泻或久泻,或阳痿早泄、滑精、女子月经不调等证候。若命门火旺(相火旺),则见遗精、性欲亢进、虚烦不寐等。

第二节六腑及奇恒之腑

六腑,即胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦等六个脏器的总称。在古代,“腑”通“府”。府,府库之义,是中空盛放物品之处,有出有入。六腑多为中空有腔的内脏器官,其共同的生理功能是受盛和传化饮食与水液。六腑共同的生理特点是“泻而不藏”,以降为顺,以通为用。六腑之间相互联系,密切配合,完成对饮食物的消化、吸收、排泄的全过程。

奇恒之腑,即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,“奇”是“异”的意思,“恒”是“常”的意思,因其形同于腑,功同于脏,故有其特殊性。其中胆即为六腑之一,又属于“奇恒之腑”。本节主要论述六腑、脑与女子胞的生理功能与特性。

一、胆主贮存和排泄胆汁

胆在右胁之内,附于肝之短叶间,与肝相连。其形如囊,故现称之为“胆囊”。胆内藏由肝之精气所化的胆汁,古人称胆汁为“精汁”“清汁”,故又称胆为“中精之府”“中清之府”。

1.胆主贮存、排泄胆汁胆汁呈黄绿色,味极苦。胆汁的形成与分泌,来自肝脏,是“借肝之余气,溢入于胆,积聚而成。”故胆汁的分泌与排泄,是肝的疏泄功能的一个重要方面。胆汁生成后,则流入胆囊,由胆囊贮存。人在进食后,通过肝的疏泄作用,胆汁排入肠道,协助脾胃,维持正常消化。由于肝胆在经络上互相络属,关系密切,肝疏泄正常,气机调畅,胆汁生化有源,胆道畅通,胆汁方能顺利排入消化道,以起到帮助消化的作用。若肝有病,则影响胆汁的生成,排泄异常,使消化功能失常。例如,肝胆疏泄失职,胆汁不循常道,反而溢于肌肤,则可发为黄疸;胆气上逆,胆汁上泛,则口苦;胆汁排泄障碍,不能顺利排入肠道,则出现厌食、腹胀、便溏等症状;胆病及胃,又可引起恶心、呕吐;若胆汁滞留,蕴而化热,湿热蕴结,进一步煎熬胆汁,又可形成砂石。

2.胆主决断《素问·灵兰秘典论》有“胆者中正之官,决断出焉”之说,说明胆气与人的精神情志活动有关,有主决断的功能。决断,属于人的精神活动。精神活动主要由心所主管,但胆也参与了人的精神活动过程,胆对精神活动的作用就是主决断。

胆主决断的功能,实际上是与肝主谋虑相关联的。因而,某些惊恐、失眠、多梦、谋虑不决等精神情志症状,多认为是胆气虚所致,临床上也常常从胆治疗。

胆又属奇恒之腑。胆虽为六腑之一,但主藏精汁,为清净之府,又不直接接受水谷糟粕,与其他腑有异,所以胆又属奇恒之腑。