第一节 宫 颈 癌
一、流行病学与病因学
子宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，也是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤，严重威胁着妇女的健康和生命。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此，宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。近40年，国内外均已普遍开展宫颈脱落细胞学筛查，宫颈癌的发病在城市呈下降趋势，而在广大农村仍占相当比重，宫颈癌的预后相对较好，五年生存率为59.8%，我国在病因学研究、诊断、治疗方面已达国际先进水平。
宫颈癌的发病有明显的地理差异，好发于社会经济地位低下的妇女，高发区在中南美的哥伦比亚、巴西、哥斯达黎加、印度；中发区在马提尼克、前东德、中国香港；低发区在新西兰、法国、中国。中国为10.4/10万，各国妇女宫颈癌的发病率均随年龄增大而上升，因素至今尚不明确，近数十年来认为是多因素协同综合作用的结果。性混乱、性生活过早，婚产因素、吸烟、宫颈糜烂、病毒感染（HSV-2，HPV）等为子宫颈癌的高危因素，国外报道15岁以前开始性交生活或有6个以上性伴侣者，子宫颈癌的发病危险增加10倍。
二、病理分型
宫颈癌的主要病理类型有：
a鳞状细胞癌，宫颈鳞状细胞癌为其主要的病理类型，约占95%。可分为以下亚型：
大细胞非角化型
大细胞角化型
小细胞型
疣型
b腺癌，少见，近年有上升趋势，如上海报道由45%（1956～1975年）增加了13.97%（1976～1989年），可分为以下亚型。
普通型
恶性腺瘤
黏液型
乳头型
宫内膜样型
透明细胞型
腺样囊性型
腺鳞癌
干细胞癌（透明细胞癌）
三、临床表现
早期宫颈癌常无明显症状，宫颈癌患者最早出现的症状主要是阴道流血及白带增多。
1.阴道流血
年轻患者常为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后。出血量可多可少，根据癌灶的大小、病理类型、接触时损伤的血管大小而不同。早期病例流血多为少量，到了晚期癌灶较大则表现为多量出血，甚至量多而危及生命。年轻患者也有表现为经期延长或经期缩短、经量增多等，老年患者则表现为绝经后阴道流血，量或多或少。
2.白带增多
白带呈白色、淡黄、血性或脓血性等，稀薄似水样或米泔水样，腥臭。晚期患者继发感染则呈恶臭或脓性。
3.晚期症状
根据癌灶侵犯的脏器而出现一系列继发性症状。患者常诉下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等。癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时可导致输尿管梗阻、肾盂积水、肾功能损害等，最后导致尿毒症而死亡。终末期患者往往出现消瘦、恶液质、贫血、发热、全身衰竭等。
四、临床诊断
1.妇科检查
除常规双合诊外，三合诊是诊断子宫颈癌不可缺少的检查方法，重点检查宫颈肿瘤情况，了解外阴、阴道、宫体、宫旁、盆腔淋巴结及直肠、膀胱等部位的浸润及范围，以确定临床分期。
2.早期癌诊断的辅助检查
（1）子宫颈癌细胞学检查为：国内外首选的筛查方法，简便易行，早期诊断的阳性率为90%±，目前主张同时刮取宫颈和宫颈管细胞的双份涂片法及重复多次涂片，以提高其阳性率。
（2）碘试验：碘不着色者为阳性，当子宫颈涂片异常或临床可疑而无阴道镜时，碘实验可提供活检部位。
（3）阴道镜检查：借助阴道镜放大6～40倍可发现无症状或肉眼看不见的早期子宫颈癌及癌前病变，通过直接观察宫颈上皮和血管的变化，确定病变部位，提高活检阳性率，与细胞学合用阳性率高达98%～99.4%。
3.肿瘤标记物
（1）宫颈癌相关抗原-4（TA-4）及鳞状细胞癌相关抗原（SCC）用放射免疫法测定患者的血清TA-4值，发现61%的患者TA-4阳性，水平在5mg/L或以上。SCC是TA-4的亚成分，是宫颈鳞癌的特殊标记。
（2）血清肿瘤相关抗原（CA125）宫颈癌患者的血清CA125可升高。对患者同时测定SCC及CA125，发现SCC上升者，鳞癌为67%，腺癌为2.5%；CA125上升者鳞癌为26%，腺癌为75%。因此CA125可作为宫颈腺癌的标志。
4.组织学检查
在碘染色或阴道镜指示下取宫颈多点活检，为宫颈癌最后诊断的依据。
五、临床分期
宫颈癌分期方法有很多，近年来都采用国际妇产科联合会（FIGO）1985年修订的国际临床分期法。
原位癌或上皮内癌（O期病例不能列入浸润癌治疗效果中）。
癌局限于宫颈（癌扩展到子宫体在分期不予考虑）。
Ia期
宫颈临床前期癌（又称早期浸润癌、镜下早期浸润癌、原位癌早期浸润），即肉眼未见病变，显微镜检查才能做出诊断。
Ia1期
微灶间质浸润癌，即显微镜下见轻微间质浸润。
Ia2期
显微镜下可测量的微小癌，其浸润间质的深度，从上皮或间质的基底膜下不超过5mm，其水平播散范围不超过7mm。
Ib期
病变范围超出Ia2期，临床可见或不可见病变有血管间隙浸润，血管内或淋巴管内有瘤栓不改变分期但应注明，以便将来判断是否影响治疗效果；病灶超越宫颈，但阴道浸润未达下1～3，宫颈浸润未达盆壁。
Ⅱa期
癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润。
Ⅱb期
癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润。
Ⅲ期
病灶超越宫颈，阴道浸润已达下1～3，宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。
Ⅲa期
癌累及阴道为主，已达阴道下1～3。
Ⅲb期
癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能者。
IV期
癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜。
IVa期
癌浸润膀胱和（或）直肠粘膜。
IVb期
癌浸润超出真骨盆，有远处转移。
六、综合治疗原则
宫颈浸润癌患者一旦诊断明确，就应拟定最恰当的治疗方案。治疗方案的确定与患者的年龄、一般情况、病灶的范围、有无并发症存在等有关，因此在治疗前必须对患者进行全身检查，并结合各种脏器及系统功能检查结果考虑和制订治疗方案。
宫颈浸润癌的治疗方法主要是手术及放疗。过去认为化疗对宫颈癌无效，目前也已成为常用的辅助治疗方法，尤其对晚期患者，在手术或放疗前先用化疗，待病灶缩小或部分缩小后再进一步治疗，即“新辅助化疗”。或者手术或放疗后再加用化疗，可提高疗效。近年日趋重视多种手段的综合治疗。对患者选择手术还是放疗是多年来争论的问题，大多数专家赞成早期病例即Ⅰ～Ⅱa期采用手术治疗，Ⅱb期以上多用放疗。放疗对早期病例的效果与手术治疗几乎相同，并适用于各期患者。其缺点是可以导致病灶周围正常脏器及组织的永久性损伤，或治疗后的远期反应以及远期发生继发性肿瘤。手术治疗有一定的适应证。宫颈癌根治术的手术范围大、创伤多，术时可能发生严重并发症，术后恢复较慢，甚至留有后遗症。但其优点是早期病例一次手术就能完全清除病灶，治疗时间短；年轻患者手术治疗又可保留正常卵巢功能。当宫颈癌合并妊娠、肠道炎症、盆腔炎性疾病、附件肿瘤或以前曾用过放疗等都适合行手术治疗。对晚期的病例，原发灶大或已侵犯周围脏器和组织，可在术前先用放疗或化疗，待病灶明显缩小后再行手术治疗，以提高疗效。有时晚期病例术前误认为是早期，手术时发现盆腔淋巴结或宫旁组织已有转移病灶，手术不能切净，或手术切除标本病理检查发现淋巴结阳性或宫旁组织有肿瘤浸润等，术时可作标记定位，在术后加用放疗。化疗药物可以在手术前或放疗前应用。也可在术后应用。总之，手术及放疗都是宫颈癌的有效治疗措施，化疗是有效的辅助治疗方法，可根据病期早晚、患者的全身情况及意愿等综合考虑，选择恰当而满意的治疗方法。
1.手术治疗
原则上用于早期子宫颈癌（Ⅰ～Ⅱa期），根据浸润深度、肿瘤大小、分期、病理类型、年龄及一般状况等因素决定手术范围，选择不同术式。手术适应症如下：（1）必须有病理学检查确诊为宫颈浸润性鳞癌。（2）早期患者（I期及Ⅱa期）。（3）患者无严重内、外科合并症并估计患者能耐受该手术。（4）老年患者并非手术禁忌。（5）宫颈癌合并妊娠者，早期及中期妊娠可一并手术，晚期妊娠者可先行剖宫产术，取出胎儿后，接着再行子宫根治术。（6）宫颈残端、阴道狭窄伴宫颈癌等不宜行放疗者。
2.放射治疗
宫颈癌不论鳞癌或腺癌对放疗均有一定敏感性，各期均可采取放射治疗，效果好，有手术禁忌的早期癌和复发转移癌亦可行放射治疗。早期子宫颈癌无论手术或放疗均可获满意效果，晚期宫颈癌（Ⅲ期）的5年生存率也可达到30%～50%，即使不能根治，放疗也有良好的姑息作用，能减轻症状，延长生命，放疗达到宫颈癌根治剂量时，直肠、膀胱受量基本在耐受量以内，故只有5%～10%的病人可能出现不同程度的直肠、膀胱反应。因有自然腔道（阴道及宫颈），便于腔内放疗，故宫颈癌放疗分腔内和体外放射治疗。
（1）腔内放射治疗
腔内放射治疗是以封闭的放射源进行近距离放疗的一种方法。其特点是治疗距离短，在放射源周围剂量下降的梯度很大，因此可给予肿瘤局部高剂量，减少周围组织的受量。
（2）体外放射治疗
用60Co或加速器进行盆腔外照射，主要针对盆腔淋巴区，与腔内放疗密切配合，互相补充。照射方式有全盆腔放射、盆腔四野照射、盆腔楔形照射野。
应根据宫颈病变的不同类型，阴道及宫旁浸润、盆腔解剖情况，肿瘤敏感度以及盆腔内其他病变等，综合考虑治疗方案。①早期浸润癌，单纯腔内治疗即可；②阴道浸润达中1/3者，应加用阴道模型治疗；③宫颈肿瘤体积大，可适当增加宫颈局部或宫颈管剂量；④宫颈空洞型肿瘤或合并盆腔炎者，应先从体外放射开始；⑤晚期宫颈癌应以全盆腔放射开始，盆腔有团块浸润者，应适当增加局部体外放射量；⑥术前放疗的目的在于使肿瘤缩小，减少手术引起的癌细胞扩散，主要采用腔内放疗。
3.化学药物治疗
手术和放疗仅适于病灶尚限于局部和区域性，对已有全身广泛转移的晚期宫颈癌病人并不适用。化疗是全身性治疗方法，适用于治疗晚期病例。以往认为子宫颈癌对化疗相对抗拒，纵观国内外资料，化疗主要用于：①晚期或复发转移癌的姑息治疗；②中、晚期子宫颈癌的综合治疗；③高危宫颈癌的术前或放疗前的辅助治疗，即“新辅助化疗”。近年来宫颈癌的化疗已有许多发展和进步，随着新抗癌药的不断问世，给药途径的改进，多种药物的联合应用，化疗药物能直接作用于肿瘤，有些药物还能增强放疗的生物效应。
（1）单药化疗
以往文献报道单药化疗的有效率仅为10%～25%，自DDP和IFO应用以来，有效率上升至30%～40%，常用药物有氮芥、博来霉素、丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、卡铂、环磷酰胺、长春新碱等。其中以顺铂疗效最好。
（2）联合化疗
国外资料提示，联合化疗反应率优于单药，常用化疗方案有：
①PVB方案[顺铂，长春花碱（VLB）、博来霉素方案]
DDP 40mg/㎡，静注，第1日
VLB 4mg/㎡，静注，第1日、第2日
BLM 15mg/㎡，静注，每周1次
3周为一疗程，共用3个疗程
②BVMP方案（博来霉素、丝裂霉素、长春新碱、顺铂）
BLM 30mg，静滴，第1～4日，只用第1疗程～2疗程
VCR 1mg，静注，第1日、第4日
MMC 10mg/㎡，静注，第2日
DDP 50mg/㎡，静注（先水化），第1日、第22日
6周为一疗程
4.复发后的“挽救”化疗
目前对复发或难治性宫颈癌的挽救化疗，大部分仍然是无效的。挽救化疗的客观反应期，一般较短（4～6个月），只有少数病人存活超过一年。其中大部分临床完全反应是见于盆腔外部位（如肺、淋巴结或皮下转移），而从前照射区的大块盆腔复发则很少有效。
5.化疗与放疗的综合治疗
其应用方法可以放疗前化疗、化疗与放疗同时应用、放疗后加用化疗等。放疗前先化疗的目的在于使肿瘤体积缩小，为放疗创造条件，并能控制远处转移的亚临床病灶。文献报道化疗与放疗同时应用能起协同的抗癌作用。放疗后化疗的目的主要是杀灭亚临床或微型转移灶，适用于较晚期和复发可能性大的病例。
6.化疗与手术的综合治疗
应用的方法有术前化疗和术后化疗。术前化疗的目的是缩小肿瘤体积，提高手术切除率，同时可以在手术前对有淋巴结转移和/或有亚临床转移灶的病例先行治疗。术后化疗的目的是降低局部复发率，减少远处播散及提高生存率。