第一节 原发性支气管肺癌
一、概述
近年来，肺癌的发病在世界范围内均呈逐年上升趋势。我国肺癌的年死亡率1994年已达到大城市35.36/10万，农村15.83/10万，分别上升1.7倍及2.6倍。男性发病率高于女性，约为（3～7）：1。发病年龄：我国45岁以上占97.6%，40岁以上发病者占90%以上。在恶性肿瘤死因中，男性患者中居首位，女性患者中居第2～3位。
就诊的患者中，当被确诊为肺癌时，多已失去手术治疗机会。据上海市的资料，1/3肺癌患者属早中期，有探查的可能性；1/3患者肿瘤尚局限于胸腔，但病变广泛已不能切除；余下1/3患者已到Ⅳ期，发生远处转移。手术的绝对5年存活率应在10%以下。除了少数I期非小细胞肺癌外，现在肺癌的治疗国际上都强调综合治疗。放射治疗是肺癌综合治疗的主要手段之一。放疗与化疗合并应用是常用的方法。很可惜，多年的努力并未使肺癌的疗效有明显改观。近年来，放射治疗的适形照射技术有可能使肺癌的剂量从60Gy提高到78Gy，局控率可望提高，复旦大学肿瘤医院已完成局部晚期非小细胞肺癌适形放射治疗剂量递增试验，88%的患者接受的剂量高于72Gy，有效率86%，全组病例中位生存时间22个月，1年生存率70%，2年存活率47%，1年、2年局部控制率分别为80%、62%，未发现严重的毒副作用，长期生存率是否延长尚待观察。肺癌的化疗效果同样不满意，完全控制率、部分控制率可以提高，但是生存期限、生存质量未必提高。中医药治疗晚期肿瘤在生活质量方面可能优于化疗，生存期不差于化疗。
二、病理分型
1.大体分型：a中心型：多为鳞癌及小细胞肺癌；b周围型：多为腺癌。
2.组织学分类：鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌、混合型癌。
三、临床诊断
1.X线胸片见肺部有孤立型结节或肿块阴影，并在短期内逐渐长大者，CT常可发现普通X线胸片见不到的病变。
2.段性肺炎在短期内发展为肺叶不张者。
3.上述肺部病灶伴有远处转移，临近器官受侵或压迫症状表现者，如邻近骨破坏、肺门、纵隔淋巴结明显增大，上腔静脉压迫综合征，同侧喉返神经麻痹以及颈部交感神经节、臂丛神经、膈神经侵犯等。
四、综合治疗原则
常见肿瘤的综合治疗已得到公认，是一个重要的热门研究课题。现有的5种治疗手段各有自己的适应症和限制，合理、有计划地应用常可在一定程度上提高疗效。目前很多资料说明小细胞肺癌的疗效近年来已有肯定提高，非小细胞肺癌也有相当疗效，这在很大程度上是由于综合治疗的开展。
1.综合治疗的一般原则如前所述，肿瘤病人合理地综合治疗至少应考虑两方面：①选择局部或区域性治疗，还是全身治疗。对于已经播散或手术后有明显播散趋向的病人，应首先进行全身治疗（包括化学治疗和生物治疗），待播散控制以后再进行局部治疗。②正与邪的问题，也就是机体与肿瘤的矛盾哪一个占主要地位，祖国医学和近代医学都十分重视机体的免疫功能在疾病控制和恢复过程中的地位。正确、适当地处理好上述两对矛盾，需要十分细致和慎重，这是对医生真正的挑战，对病人则是生命攸关的问题。
对于多数早期NSCLC和SCLC病例，通过综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量；对中晚期病人，通过综合治疗也有相当部分可得治愈，并能延长生存期和改善生活质量。重视姑息治疗和支持治疗也是当前受到广泛关注的一个方面。
不难理解，肺癌的治疗应当首先考虑病理类型，其次要明确侵犯的范围，并且还要注意机体免疫和疾病之间的平衡。实际上是辨证论治，应根据病人的主要风险选择最适当的治疗。例如小细胞肺癌播散趋向明显，一般主张先进行化疗，待全身播散基本控制后，再进行放疗或手术，解决残存的病灶，并在全过程注意保护机体的免疫功能。而对非小细胞肺癌则在可能时尽量争取手术，以后再设法控制播散和残存的病灶，并在此基础上积极提高病人的免疫功能，巩固治疗成果。
2.肺癌综合治疗的模式目前可有以下几种模式：（1）术后放化疗，这是比较传统的方法，根据病人手术情况给予适当的辅助治疗，在SCLC已有比较肯定的结果，在NSCLC仍有争论。（2）术前化疗，无论SCLC和NSCLC，近年来都有比较肯定的结果，NSCLC ⅢA的术前化疗是近年来最热门的研究课题。（3）通过化疗使不能手术的病人变为可手术，目前只在SCLC比较可行，但也有人在NSCLC试行。（4）放化疗同时进行，这是由于支持治疗的进展在相当程度上可以解决骨髓抑制的难题，使得放化疗能够同时进行，目前已在SCLC及NSCLC开展临床试验并取得一定成功。（5）放化疗与生物反应调节剂联合应用，人们期望通过加强机体的免疫功能实现提高疗效的目的，其中包括扶正中药的应用，在SCLC已有一定苗头。（6）基因治疗，对肿瘤负荷小的残存或复发的病人可能有效，最好和顺铂序贯应用。由于在乳腺癌取得的初步成功，人们对肺癌也寄予很大希望。希望各级医生，尤其是肺癌专科医生不断积累经验，逐渐完善我国切实可行的肺癌诊治规范，从而逐渐提高治愈率。
3.非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer）的治疗原则：0期、Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲa期病例，凡无手术禁忌症者，应争取手术治疗。手术治疗5年生存率分别为：Ⅰ期38%～70%、Ⅱ期20%～60%、Ⅲ期15%～30%，术后依据不同病理组织类型和病期，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗，对淋巴结转移和手术切缘阳性的患者，放疗有肯定的意义，对于因年龄或心功能以及病人拒绝手术者，可以考虑单纯放疗。Ⅰ期非小细胞肺癌放射治疗疗效，中位生存期18～33个月，1年、2年、3年、5年生存率分别为70%～90%、30%～70%、17%～50%、6%～30%。
Ⅲb期病人，由于已有纵隔重要脏器侵犯，或锁骨上淋巴结转移，已不适合手术治疗，应根据病理采用放疗、化疗或放、化、热综合治疗，5年生存率仅为6%～7%。
Ⅳ期病例，病人一般情况能耐受时，可适当给予全身化疗或以减轻症状为目的地姑息放疗或配合以全身热疗。但热疗的疗效尚无定论。
化疗对非小细胞肺癌仍处于研究阶段，虽然有效药物不少，但很少达到完全缓解。
局部适形放疗可以较安全提高靶区剂量，因此放疗时，以适形放疗技术为好。
放化结合，放射治疗前或后采用化疗，改善放射治疗的效果已成为共识，而且这种联合治疗已成为目前针对局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗方法，但其应用方法还很难有一致的标准形式。主要有两种方式：（1）放射治疗前的新辅助化疗（序贯疗法），主要是可降低远处转移，在鳞癌中较为明显。（2）放化疗同步应用，可提高局部肿瘤的控制率。
4.小细胞肺癌（SCLC）的治疗原则：局限性SCLC：（1）首选化疗和放疗，加或不加全颅照射；（2）化疗和放射治疗后，手术切除受侵的肺叶。广泛期SCLC：（1）化疗加局部放疗；（2）骨，颅内病变，脊柱等处首选放疗，以尽快解除压迫症状。复发SCLC的处理，放疗、化疗、热疗、生物、免疫或中医中药以解除症状、提高生活质量为目的。
第二节 乳腺癌
一、流行病学
乳腺癌的发病率在美国等西方国家居首位，我国属于乳腺癌低发区，通常大城市发生率及死亡率高于中小城市，城市高于农村，乳腺癌发病率在世界范围内都呈上升趋势。乳腺癌的高发年龄：我国妇女乳腺癌发病高峰在40～50岁，50岁以后逐渐减少。乳腺癌发生呈明显的年龄分布特点。
二、病理分型
乳腺癌中的绝大多数来源于导管，少数为小叶源性的。目前国内按乳腺发展过程早晚、组织形态特点结合预后，将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊型癌和浸润性非特殊型癌四种。非浸润性癌：分为导管内癌和小叶原位癌两种。早期浸润癌：分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌两类。浸润性特殊型癌：具有特殊结构的浸润性癌，包括乳头状癌、伴有大量淋巴细胞浸润的髓样癌、Paget病、黏液腺癌。浸润性非特殊型癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、硬癌和腺癌等，在临床上多见，预后差。
三、临床表现
乳房上无痛性包块，是最常见的临床表现。还可有乳头病变，病变乳腺的乳头凹陷或抬高，两侧乳头不在同一水平面上，Paget病乳头及乳晕有湿疹样改变；病变乳腺的皮肤可局部凹陷，如同时伴有皮下淋巴管阻塞，皮肤出现水肿，毛囊深陷，呈“橘皮样”改变。乳头溢液，非妊娠单侧或双侧乳头溢液，溢液呈无色、乳白色、浅黄色或脓性、血性，非持续性，间隔时间无规律；炎性乳腺癌，乳房肿大、红、硬伴疼痛和皮肤水肿。中晚期可有腋下及锁骨下淋巴结肿大、胸闷、憋气、局部骨骼疼痛、腹胀、纳差等。
四、高危因素
乳腺癌发病的高危险因素：（1）月经初潮年龄早于12岁；（2）年龄45～59岁之间；（3）初产年龄晚，大于35岁；（4）闭经年龄晚于50岁；（5）母亲与姐妹有乳腺癌病史；（6）对侧乳房曾有癌症史；（7）曾长期或一次大剂量接受电离辐射；（8）口服避孕药物史。
临床诊断（1）实验室检查：癌胚抗原（CEA）的测定，约60%的乳腺癌患者可升高，但无特异性。（2）B超：根据回声强度及形状，乳腺癌多为不均质的低、强回声，边缘不清。（3）细胞学检查：在B超引导下经皮细针穿刺细胞镜检或切取病变组织活检。
五、临床分期
Ⅰ期：肿瘤最大直径小于2cm，无侵犯胸壁和皮肤，无区域淋巴结和远处转移，即T1N0M0。
Ⅱa期：肿瘤最大直径小于2cm，无侵犯胸壁和皮肤，同侧腋下淋巴结肿大，但活动度尚可，无远处转移，即T1N1M0；或肿瘤最大直径大于2cm，无侵犯胸壁和皮肤，但无区域淋巴结和远处转移，即T2N0M0。
Ⅱb期：肿瘤最大直径2～5cm，无侵犯胸壁和皮肤，同侧腋下淋巴结肿大，但活动度尚可，无远处转移，即T2N1M0；或肿瘤最大直径超过5cm，或肿瘤为两个以上，无侵犯胸壁和皮肤，无区域淋巴结和远处转移，即T3N0M0。
Ⅲa期：肿瘤无论任何大小，未侵犯胸壁和皮肤，同侧腋淋巴结肿大，融合成块，或与其他组织相互融合，无远处转移，即T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0。
Ⅲb期：任何大小肿瘤，侵犯胸壁和皮肤，无远处转移，即T4N0M0；或无论肿瘤大小及有无侵犯胸壁和皮肤，同侧内区乳淋巴结有转移，无远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移），即T0N3M0。
Ⅳ期：无论肿瘤大小，有无侵犯胸壁和皮肤，有无区域淋巴结肿大，凡出现远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移），即T0N0M1。
六、治疗原则
乳腺癌是一种全身性疾病，乳腺癌早期即可发生血性播散，全身性治疗手段如化疗、内分泌治疗，对全身性血行淋巴道播散有一定的控制、消除，但对局部肿块的消退作用较弱，因此，应施行综合治疗手段，包括手术、热疗、放疗、化疗和内分泌治疗等。由于乳腺癌发病各因素较复杂，因此依据乳腺癌的临床分期、肿瘤部位、月经情况、病人的一般状况及癌组织的孕激素受体（PR）和雌激素受体（ER）等制订治疗方案。
乳腺癌各种治疗手段的作用和治疗方式的新观点。研究资料表明，乳腺癌术后辅助化疗和内分泌治疗能提高生存率，降低复发率。术后放疗能降低局部复发率，但对生存率的影响仍不明确。近年来乳腺癌综合治疗进展很快，治疗模式发生重要变化，因而提高了生存率，减少后期不良反应，改善病人生活质量。在综合治疗中必须以新的治疗方式取代旧模式，才能获得良好效果。
1.原发肿瘤直径≥1cm者均应作辅助化疗，肿瘤高分化者除外。
2.清扫和检测腋窝淋巴结≥10个，才能准确判断腋窝淋巴结是否转移。
3.对局部晚期病人不要急于手术，应先做术前化疗2～3个周期以上（术前只用几天化疗，达不到新辅助化疗的目的，不能提高生存率），肿瘤缩小后再行手术，也有利于手术切除。此点应特别引起外科医生的注意，应与有关科室医生共同会诊，制订一个系统的综合治疗方案，按步进行治疗。不要只看眼前结果，更重要的是提高远期疗效，否则将导致后期的严重不良后果。
4.手术后需要辅助化放疗者，一般应先化疗，后放疗。不要仓促处理，而造成不良预后，此点甚为重要。
5.辅助化疗方案应根据病情和术后病理情况决定，一般用CMF、CAF、CAP方案，根据具体情况也可选用NA、NP、TA或TP等方案。
6.术后辅助化疗一般给6个周期，可连续给，也可分两段给，中间间隔2个月左右，此间，可口服内分泌药物，需要放疗者插入放疗。
7.化疗结束后，再根据病人的激素受体测定结果，给予术后辅助内分泌药物治疗。