第三章 (11)
本方是治疗气虚下陷证的代表方，是虚弱体质的强壮剂，现今临床若见内脏脱垂者，大多选用本方来治疗。有学者提供经验，用本方配伍大剂量枳壳（30g以上），引以小剂量升麻、柴胡（各3g），治疗胃下垂有特效。这个经验值得借鉴。但并不是内脏脱垂必须用本方来治疗。一胃下垂患者，数次更医，均用补中益气汤加减治疗，但患者药后胃脘胀满，嗳气频作，遂予以旋覆代赭汤加减治疗，患者药后胃不胀，嗳气不作，自我感觉舒适。这就是取效的标志。数医用补中益气汤的思路为“胃下垂”所束缚，失去了中医辨证论治的特色。
临床应用本方时，黄芪常需大剂量应用，此时应注意辨别体质，黄煌认为，黄芪体质的患者大多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽，肌肉松软，浮肿貌，目无精彩，腹壁软弱无力。舌质淡胖，舌苔润。平时易于出汗、畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便稀溏，不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木，皮肤黄暗，易于感染或溃疡。另外，此类患者多能食、贪食，但依然无力。
张菊人受叶天士的影响，在运用本方时常以防风代替升麻，他说：“按东垣用升麻以升脾阳，每嫌其过；天士改用防风，比较稳妥。余师天士意，每获奇效。”并记一病案：婴儿周某诞生数月时，感受暑滞，脾阳不振，水泄多日，囟门下陷，乳饮日少，脆弱万分。投以小剂补中益气汤，去升麻易以煨防风，次日泄止而囟门亦起。（《菊人医话》）
补中益气汤善于升清而营养头面诸窍，对于清气不升，脑窍失养之五官科诸疾，本方也可以应用。如本人治疗一例鼻中隔偏曲的患者，女40岁，营养状况良好，唯鼻子疼痛而就诊，某医院检查示鼻中隔偏曲，建议手术治疗。患者惧怕，要求改善症状。给予滴鼻液外用，同时内服抗生素，有效，但停药后疼痛如故。求治于中医，除鼻痛外，基本无证可辨，思索良久，建议服用成药补中益气丸，3天后即反馈，有效。这可能是与本方补气升阳的作用有关吧。
浙江的朱祥成教授善用本方治疗五官科疾病，如：以本方加细辛、五味子治疗变应性鼻炎，以本方加白花蛇舌草、忍冬藤等治疗慢性分泌性中耳炎，以本方加半夏、泽泻、薏苡仁等治疗梅尼埃病等（《方药传真》）。这也是补气升阳法的具体运用。
此外，现今中医临床治疗高血压大多从肝阳上亢来考虑，实际上证属清阳不升者也多见。如《黑龙江中医药》（2002；3：37）载一病案。患者孙某，女，49岁。1998年5月8日初诊，素体偏胖，半年前开始头晕目眩，遇劳加重，曾在某医院就诊，测血压偏高，予西药降压治疗，效差。今日症状加重来诊，伴气短乏力，纳食不香，腹胀便溏，舌质淡胖苔白厚，舌边齿痕，脉大无力，测血压22/12kPa。辨证属中气不足，清阳不展，治以补中益气，升清降浊。运用补中益气汤加味，处方：黄芪15g，茯苓15g，人参6g，陈皮6g，当归10g，升麻3g，柴胡10g，苍术10g，白术10g，薏苡仁30g，甘草6g，服药6剂后眩晕大减。纳食增加，效不更方。连服20日后诸症消除，血压19/10kPa，随访半年未发。
（加减）
补中益气汤加枳壳补中益气汤主要作用为益气补中，升阳举陷，方中黄芪、升麻、柴胡等均具有升阳作用，作用趋势单一。而加入枳壳一味，性凉，主降，而具有相反相承之意，体现了中医阴阳互用的特点。
也许用现实生活中的例子来说明这个问题，更容易理解。过去农村的马路大多是土路，而非柏油路。下雨天一到，路上泥泞不堪，坑坑洼洼。马车或拖拉机陷下去是家常便饭。这时的司机怎么做呢？“退一步海阔天空”，然后再向前冲，这种做法的成功率比较高。把补中益气汤比喻成向前冲的力，那么这“退后一步”就是枳壳了。没有这后退的一小步，前面的路途可就不再平坦了。这就是辩证法，学中医不学辩证法也是不行的。
（名家论述）
1．《内外伤辨惑论》金·李东垣夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气……白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也。又缓带脉之缩急；二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用。
2．《医方考》明·吴昆脾主四肢，故四肢勤动不息，又遇饥馁，无谷气以养，则伤脾，伤脾故令中气不足，懒于言语；脾气不足以胜谷气，故恶食；脾弱不足以克制中宫之湿，故溏泄；脾主肌肉，故瘦弱。五味入口，甘先入脾，是方也，参、芪、归、术、甘草，皆甘物也，故可以入脾而补中气，中气者，脾胃之气也。人生与天地相似，天地之气一升，则万物皆生，天地之气一降，则万物皆死。故用升麻、柴胡为佐，以升清阳之气，所以法象乎天之升生也。用陈皮者，一能疏通脾胃，一能行甘温之滞也。
3．《辨证录》清·陈士铎人有气虚，气息短促不足以息，与劳役形体气急促者迥殊。懒于言语，饮食无味，身体困倦，人以为气痨也，谁知是阳虚下陷，由于内伤其元气乎？夫元气藏于关元之中，上通肺而下通肾。元气不伤，则肾中真阳自升于肺，而肺气始旺，行其清肃之令，分布于五脏七腑之间；若元气一伤，不特真阳不能上升，且下陷于至阴之中，以生热矣。此热乃虚热，非实热也。实热可泻，虚热宜补，故必用甘温之药，以退其虚热。然而单用甘温以退其热，不用升提之味以挈其下陷之阳，则阳沉于阴，而气不能举，虽补气亦无益也；即升提其气矣，不用补气之味，则升提力弱，终难轻举其气也。方用补中益气汤。……李东垣一生学问，全注于此方，妙在用柴胡、升麻于参、术、芪、归之内，一从左旋而升心、肝、肾之气；从右旋而生肺、脾、胃、命门之气，非仅升举上、中二焦之气也。
生脉散
（来源）
本方来源于《医学启源》，原文如下：
生脉散，补肺中元气不足，须用之。
原方主治肺中元气不足。至于临床表现是什么，原文未提。
（组成）
麦冬五味子人参。
人参，能够大补元气，补益脾肺，生津止渴，安神益智。在本方中主要发挥大补元气，生津的作用。麦冬，主要具有滋养肺胃心之阴作用。五味子，既能收敛正气，又能益气养阴。三药合用，能够益气生津，敛阴止汗，治疗气阴两虚证或暑热耗气伤津证。
（剂量）
1．原方无剂量。
2．现在临床作汤剂应用时的参考剂量为人参5～10g（若燥热明显，则用西洋参5～10g来代替），麦冬10～20g，五味子5～10g。此方中人参不可用党参来代替，但可用西洋参来代替。
（用法）
1．原方无用法。
2．以本方作汤剂时煎服，每日1剂，分2次服。用于危急重症时，根据需要，可加大剂量随时服用。
3．临床有成药可用，生脉注射液，静脉滴注。
（配伍）
人参、麦冬、五味子人参以大补元气而著称，麦冬功善养阴润燥，五味子虽酸苦甘辛咸五味俱全，但以酸味为主，其性收敛。三药同用，一补一润一敛，既可补气阴之虚，又可敛气阴之散，故久咳肺虚或暑热气津两伤者均可用之。
（应用）
本方源于《医学启源》，以其能“补肺中元气不足”，用于治疗“肺中伏火，脉气欲绝”，即为肺之气阴两伤证，症见干咳少痰，短气自汗，口干舌燥，脉虚而细数等。后来，李东垣秉承师教，加以发挥，又将本方用于暑热耗气伤津证，症见汗多神疲，体倦乏力，气短懒言，口渴咽干，脉虚数等。
不管是久咳肺虚还是暑热外感，其病机均为气津两伤，总以体倦，气短，口渴咽干，舌质红，脉虚数为辨证要点。
从临床应用来看，本方最常用于心血管系统疾病，如冠心病、心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、急性心衰、心肌炎等。其次，肺心病、慢性支气管炎、肺结核等呼吸系统疾病证属气阴两虚者，应用本方的机会也较多。还有，各类休克、老年性痴呆、糖尿病、干燥综合征等也有应用本方的报道。但以上疾病应用本方，其共同的病机是气阴两虚。这就是异病同治。
本方作汤剂应用时，大多医生能按中医的辨证论治来选方用药，这是中医的特色，也是中医的根本，不能丢。但也不少医生应用本方根本不辨证，所有的心衰、肺心病等均用此方来治疗，名之“专病专方”，实为不妥。这种情况在使用生脉注射液时尤为突出，我们中医队伍内部每时每刻也在犯同样的错误。生脉注射液在抢救急性心衰、休克等急病重病方面的应用明显多于汤剂，其优势并不在于疗效，而在于剂型的方便和起效的迅速。
药理研究表明本方能够降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，改善心肌缺血，调节血压等作用，这为本方用于心血管系统疾病及休克的抢救，提供了药理学依据。但其病机一定是气津两伤，对于气脱证或亡阳证则为禁忌。
从本方的配伍来分析，本方用于消渴属于气阴两虚证最为合适。人参益气生津止渴又降糖，麦冬为养阴生津止渴要药，五味子酸敛，既能养阴，又能敛阴。只是本方药味少，需加味应用，可配伍山药、葛根、知母、黄芪等，与张锡纯之玉液汤差不许多矣。如《甘肃中医》（2002；4：35）报道生脉散加味（党参30g，麦冬15g，五味子6g，黄芪30g，山药30g，天花粉15g，知母15g，丹参20g）治疗老年性糖尿病62例，总有效率达96.7%。
（加减）
本方是小方，应用汤剂时，在辨病与辨证相结合的基础上加味使用。无论何病，若见气阴两虚，内热著者，方中人参可用西洋参来代替。临床大家张锡纯也有这样的经验，他说：“（西洋参）性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之。”
（名家论述）
1．《医方考》明·吴昆气极者，正气少，邪气多，多喘少言，此方主之。肺主气，正气少，故少言；邪气多，故多喘。此小人道长，君子道消之象也。人参补肺气，麦冬清肺气，五味敛肺气，一补、一清、一敛，养气之道毕矣。名曰生脉者，以脉得气则充，失气则弱，故名之。
2．《医略六书》清·徐大椿肺虚气耗，不能摄火，而热浮于外，故发热口干、自汗不止焉。人参大补，能回元气于无有。五味酸收，能敛元津之耗散。麦冬润肺清心。名之曰生脉，乃补虚润燥，以生血脉也。俾血脉内充，则元津完固而魄汗自敛，血脉无不生，虚热无不敛藏矣。此扶元敛液之剂，为气耗发热多汗之专方。
3．《成方便读》清·张秉成夫肺主这一身之气，为百脉所朝宗，肺气旺则脏腑之气皆旺，精自生而形自盛，脉自不绝矣。一受暑热之气，金受火弄，肺气被灼，则以上诸证叠出矣。然暑为夏月之正邪，人之元气充实者，原可不病，故邪之所凑，其气必虚。方中但以人参保肺气，麦冬保肺阴，五味以敛其耗散，不治暑而单治其正，以暑为无形之邪，若暑中无湿，则不致留恋之患，毕竟又无大热，则清之又无可清，故保肺一法，即所以却暑耳。此又治邪少虚多，热伤元气之一法也，在夏月肺虚者，可以服之。