第22章 其他病证（2） (1)
变应性鼻炎——健脾补肺汤（熊大经方）
（组成） 党参30g，白术10g，怀山药、黄芪各30g，茯苓、枸杞子各20g，僵蚕15g，五味子、地龙各20g。
（功效主治） 补益肺脾，佐以通窍止涕。用于变应性鼻炎。
（方解） 党参、白术、怀山药、黄芪、茯苓等温补脾肺之气，枸杞子益肾、五味子酸收止涕，僵蚕、地龙宣通鼻窍。
（加减） 若腹胀纳呆明显者加草果、陈皮、半夏以健运脾胃；若有头痛者加白芷、藿香以祛风除湿止痛；若四肢不温，畏风怕冷加桂枝、防风以温阳祛风等。
现代研究发现，本病与遗传密切相关，并且与宿主的免疫紊乱也有很大的关系。因此治疗变应性鼻炎应以恢复机体的免疫功能状态，改善特应型体质为主。方中黄芪、白术、党参等有增强或调节机体免疫的作用，能增加脾脏和胸腺的重量，调节内分泌，促进新陈代谢的作用。五味子敛肺气，能影响呼吸功能，具有抗氧化，增强机体免疫等作用。脾主为卫，四季脾旺不受邪，说明脾具有增强抗御病邪的能力，和机体的免疫功能有关。茯苓具有健脾利水的功效，能提高T淋巴细胞增殖反应和白细胞介素-2活性的作用。熊师结合现代医学观点，从调理肺脾、增强机体免疫力来治疗本病，取得了显著疗效。
（验案） 贺某，女，37岁，2003年3月25日初诊。患者鼻痒、喷嚏、流清涕10余年，自述每遇花粉、冷空气而发作，曾口服阿司咪唑并用局部滴鼻只能暂时缓解症状。为求彻底治愈遂到我处就诊。患者诉平素易感冒，食欲较差，浑身乏力，大便时溏，检查见鼻腔黏膜色淡，中鼻道及鼻底有大量清水样分泌物，舌质淡，舌体胖，脉弱。诊断：鼻鼽（肺脾气虚型）。药用：党参30g，白术10g，怀山药、黄芪各30g，僵蚕15g，枸杞子、五味子、地龙、茯苓各20g。服药5剂后发作次数明显减少，食欲稍增，大便成形。再诊效不更方，继服6剂，诸症悉除。
（方源） 李莉.熊大经治疗变应性鼻炎经验.辽宁中医杂志，2006，33（11）：1391
过敏性鼻炎——祛风宣肺汤（陈树森方）
（组成） 苍耳子15g，炙麻黄9g，辛夷9g，蝉蜕15g，甘草9g。
（用法） 煎2遍和匀，日3次分服。
（功效主治） 过敏性鼻炎（鼻渊），鼻堵，发痒，嚏多，流清涕者。因对风寒或某种物质过敏，以致肺气不宣。
（方解） 苍耳子、蝉蜕祛风通窍，炙麻黄宣肺，辛夷利九窍而通鼻塞，甘草调和诸药。本方祛风宣肺、通利鼻窍为治鼻渊之良药。
（加减） 头痛者加白芷10g，涕多黄黏者加黄芩15g。
（验案） 方某，女，30岁，工人。就诊日期1980年10月16日。3年来每逢春秋季节受凉即感鼻堵、鼻痒、嚏多，流清涕。这次发作3周，五官科诊为过敏性鼻炎。用扑尔敏、点扑麻合剂时有效，停药则加重。予本方治疗，3天后症状减轻，连用1周后缓解。
（按语） 避风寒及接触过敏物质，发作时及早服药。
（方源） 《陈树森医疗经验集粹》
鼻炎——鼻炎方（孙一民方）
（组成） 辛夷花、薄荷各6g，苍耳子9g，白芷6g，桑叶、菊花各9g，金银花、连翘各12g，桔梗6g，升麻、荆芥穗、甘草各3g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 清热消炎，散风寒。用于鼻炎，鼻塞，流涕，头晕痛。
（方解） 方中用辛夷花、荆芥穗、白芷、苍耳子散风寒，薄荷、桑叶、升麻散风热，金银花、连翘、菊花清热消炎，桔梗载诸药上行，有排脓作用，对脓性鼻涕较好，甘草调和诸药。共奏清热消炎、散风寒、通鼻窍之功效。
（按语） 治疗鼻炎应以清热散风寒、消炎为法。有脓性鼻涕者可增加排脓药物。头痛为副鼻窦炎，急性易愈，辛夷花、薄荷为治鼻腔疾患的要药。
鼻炎用药规律：①流清涕属寒：辛夷花、白芷、荆芥穗散风寒。②流浊涕属热：薄荷、桑叶、菊花散风热。③鼻肿痛：金银花、连翘、菊花清热消炎止痛。④脓性鼻涕：桔梗、苇根、薏苡仁消炎排脓。⑤头晕痛：桑叶、菊花或钩藤、白蒺藜清热散风止痛。
（方源） 《临证医案医方》
鼻炎鼻窦炎——鼻炎鼻窦炎方（张炳秀方）
（组成） 苍耳子10g，辛夷花10g，香白芷20g，苏薄荷（后下）10g，北细辛（先煎去沫）6g，大川芎10g，野山栀子10g，广藿香10g，京菖蒲10g。
（用法） 每日1剂，水煎分服（煎煮时间不宜过长，10～15分钟即可）。纳葱白7根，绿茶末1撮，为引。
（功效主治） 宣散通窍、化湿清热、祛涕开塞。若见病变以鼻流浊涕，量中或量多不止，多伴有鼻塞不通，嗅觉不灵，甚至香臭不分，或头目昏沉，甚至头痛，致记忆力减退，注意力不集中等，现代医学诊断属于急慢性鼻炎，鼻黏膜化脓性炎症（鼻窦或鼻旁窦炎）；病变以突然和反复发作鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞不通，甚至头目昏沉等为主要特征，现代医学诊断属变应性鼻炎、血管运动性鼻炎等；皆可纳入本方证治范畴。
（方解） 《素问·气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛鼻渊者，浊涕下不止也。”《内经》而后，鼻渊又有“脑漏”、“脑渗”诸别称。清·林珮琴《类证治裁·卷之六·鼻口症》说：“有脑漏成渊者，由风寒入脑，郁久化热，经云‘胆移热于脑，令人鼻渊’，宜辛凉升上宣郁，辛夷消风散加羚羊角、苦丁茶、黑山栀。”《素问玄机病原式·卷一》谓：“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”林珮琴言：“有流涕成鼽者，肺受寒而成，宜温散。苍耳散，川椒散。”肺开窍于鼻，鼻别香臭，不闻香臭者，病在肺。《素问·宣明五气篇》说：“五脏化液……肺为涕。
”综合上述诸症，当责之肺窍失利或肝胆湿热内蕴而发，然见证有寒有热，治当折中寒热，宣散通窍，化湿清热为治。故取苍耳子散四味，重用香白芷辛温宣散，合山栀子清肝胆湿热，开窍通鼻。苍耳子，走督脉，《得配本草》谓其“通督升阳”；细辛味辛，有发散之长，细辛古有“不过钱”之说，但临证一般用至6g，平稳无碍，而能增宣散之功；川芎味辛，性温，为血中之气药，上引头目，下行血海，辛温走窜，走而不守，善治头目之痛，医话有“头痛不离川芎”之说；京菖蒲、藿香化浊开窍，以清头鼻。葱白，辛温而润，善发表邪，宣通阳气；绿茶，清凉醒脑，两物为引，助效力宏，不可或缺。全方合用，共奏宣散通窍、化湿清热、祛涕开塞之功。
（加减） 对于急性期外感风热或内蕴肝胆湿热显著，流黄色浊涕或脓性浊涕，或带有腥臭味，脉见弦滑或滑数，舌红苔黄或黄腻者，加鱼腥草（后下）30g，冬瓜子10g，生薏苡仁30g，以增清湿热、化浊涕之功；或加龙胆草10g，以清肝胆湿热；或加用冬桑叶10g，以清肝胆风热，更作引经之凭。如见鼻塞重浊，嗅觉不敏，甚至不别香臭者，加荜菝10g。《轩岐救正论·药性微蕴》载荜菝“辛燥、香辣、疏泄”，可作宣通鼻窍，开塞除闭，增敏嗅觉之资。倘若反复发作，久羁缠绵，而见鼻道干涩，或见涕中带有血丝，脉细或弦细，舌红苔薄，出现肝肾阴虚症状者，加细生地黄10g，女贞子10g，墨旱莲10g，以纠偏救燥，滋润肝肾，燮理阴阳。若流鼻涕不明显者用原方即可。如流涕清稀而见舌淡苔薄或薄白者，加白芥子10g，紫苏子10g，云茯苓15g，炒白术12g，以健脾助运，温化留饮，除痰去涕。如表虚腠理疏松，卫外不固，易染外邪，加上绵黄芪15g，炒白术10g，关防风6g，以固表坚腠，杜病情反复之诱因。
（按语） 急慢性鼻炎、鼻窦或鼻旁窦炎，以鼻窍流涕为主症，多伴有鼻塞不通，嗅觉不灵，甚至香臭不分。常累及头目，而致头目昏沉、甚至头痛，如物裹首，难受不堪。亦有著者，反复发作，迁延不愈，导致记忆力减退，注意力不集中诸弊，严重影响正常的工作和学习。此类疾患多易在受寒贪凉或其他刺激后，而诱发或加重症状。
（方源） 陶国水.张炳秀学术经验择要（Ⅲ）.中医药临床杂志，2006，18（1）：23
咽喉疾病——清咽汤（张炳秀方）
（组成） 润玄参、玉桔梗、金银花各12g，杭麦冬10g，胖大海3枚，生甘草6g组成。
（用法） 每日1剂，水煎或沸水浸泡，代茶频饮，不拘时段。
（功效主治） 清热解毒、养阴生津、宣肺利咽、止痛镇咳。大凡症见咽干发涩、烧灼感者，或有咽部红肿、充血、疼痛；或伴有呼吸道分泌物增多或有胶黏状“痰脔”，咯咽两难；或为呛咳阵作（即喉源性咳嗽），甚至声音嘶哑；或为咳嗽变异性哮喘；或为鼻咽癌、肺癌、食管癌放射性治疗后，引起的咽喉部烧灼、干涩、疼痛。患者多见舌淡红或红，苔薄微黄或黄，脉数或细数。都可在辨证识型的基础上，运用上方加减化裁。
（方解） 《伤寒论·少阴病辨证论治》曰：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”此条经文论述少阴客热咽痛，言简意赅。病之初而见咽痛，乃邪热客于咽喉而发，邪热不甚，病变亦轻，故仅见轻微红肿疼痛，全身症状不著，治用生甘草一味，清热解毒，缓急止痛，是谓药证合拍，力有专攻。若服之不瘥，缘由肺窍不利、气道失畅所致，故加桔梗资宣肺之凭，开提华盖之气，启门驱敌，利咽止痛。清咽汤之立方渊薮即属此。方中玄参味苦、咸寒，滋阴降火、解毒软坚，善治阴虚火旺、火热上炎而发咽喉肿痛；麦冬既可养阴清心生津，又有润肺利咽之功；生甘草清热、解毒、止痛，与桔梗相伍，专事咽喉疼痛而兼备祛痰之效；胖大海微甘淡、性凉，归肺、大肠经，《本草纲目拾遗》载其“治六经之火”，开肺气、清肺热，善疗咽喉干燥疼痛，于肺热声哑更具显功；金银花清热解毒之力颇著，尤对咽喉疼痛，局部红肿较甚者，更有加速治愈的作用。全方药仅六味，各司其职，而又通力协作，共奏清热解毒、养阴生津、宣肺利咽、止痛镇咳诸功。
（加减） 1. 急慢性咽炎或扁桃体炎 上呼吸道感染而出现的急慢性咽炎或扁桃体炎，在出现上述症状的同时，伴有扁桃体红肿、充血，宜配合银翘散加减（加金银花10g，连翘心10g，牛蒡子10g）；若伴有咳嗽、咳痰，痰黄量少加白前10g，炙紫菀10g，蒸百部10g，痰量多黄稠加鱼腥草（后下）30g；痰白清稀加制半夏10g，广陈皮10g，白芥子10g，紫苏子10g，疗效甚著。如咽峡部出现白膜样附着物或脓性分泌物，可加板蓝根30g，蝉蜕6g。
2. 喉源性咳嗽 其症状有咽喉发痒，呛咳阵发性发作，痰少，黏于咽喉部，难以咳出或咳出不爽，常致声音嘶哑，全身症状多不明显。病变在咽喉部，有别于支气管肺炎与肺部感染之咳嗽。具体症状可因人而异，并受以下因素影响，如体位改变（仰卧或靠卧）、异常气味（油烟、油漆、吸烟等）、饮酒，或风寒外袭，或用嗓过度（唱歌等），皆可诱发。临床检查，一般见咽部红肿、充血，或有少许淋巴滤泡增生，或咽部有白膜样附赘生物，血白细胞正常或稍偏高，X线等影像学检查，肺部未见明显病灶。张师曾于1988—1995年，运用清咽汤治疗因咽炎（尤其以慢性咽炎为多）引起的咳嗽100例，按诊断标准纳入的100例病例中，运用清咽汤代茶饮2～3周，显效（咽喉清畅，咳嗽停止）98例，无效（咽喉不适仍存，咳嗽无减轻）2例，显效率达98.0%。
3. 咳嗽变异性哮喘 又称为“咳嗽型哮喘”、“隐匿性哮喘”。虽然冠名哮喘，但临床以咳嗽为主要症状，且多呈干咳、少痰，全身症状不明显。咽喉发痒等外界刺激均可诱发阵阵咳嗽，仅有极少数病例见哮喘。中医尚无本病确切记载，《诸病源候论》列有“风咳”一证，立于诸咳篇首，其论述与咳嗽变异性哮喘似有相谋之处。晁恩祥教授对此病研究较深，提出可暂以“风咳”代名。在治疗上西医一般性止咳、祛痰、抗炎药物，疗效不显著。其与喉源性咳嗽的鉴别主要借助于支气管舒张或激发试验阳性检出，支气管反应性测定呈高反应性。张师主张，此类患者按照中医理论可以在同一范畴进行辨证论治。一般在清咽汤基础上，加上顾护腠理、疏风宣清，兼有抗过敏作用之品（绵黄芪15g，炒白术10g，关防风6g，荆芥叶10g，净蝉蜕3g），疗效佳。