第16章 妇科病证（5） (1)
先兆流产——清热安胎饮（刘奉五方）
（组成） 山药15g，石莲9g，黄芩9g，川黄连3g（或马尾连9g），椿根白皮9g，侧柏炭9g，阿胶块15g（烊化）。
（功效主治） 健脾补肾，清热安胎，止血定痛。用于妊娠初期胎漏下血，腰酸，腹痛属于胎热者。
（方解） 胎漏相当于西医的先兆流产。本病有虚实之分，虚证宜补，方如泰山磐石饮等；而本方所治胎漏属于热证者。妊娠初期，由于血聚养胎，故病人多见阴虚而阳气偏胜，阳盛则热，下扰血海，迫血妄行，以致胎漏下血，腰酸、腹痛等证。《本草备要》中曾说过白术、黄芩为安胎圣药。因为白术能健脾，脾健则能统血，黄芩苦寒能清胎热。在实践中刘老医生体会白术偏于温燥，而妊娠又多阴虚血热，所以用山药代替白术，取其味甘性平、健脾补肾，补而不热；石莲，性味微苦寒，能健脾补肾，滋养阴液；黄芩、黄连清热安胎，椿根白皮味苦涩寒，收涩止血；侧柏叶苦涩微寒凉血止血，炒炭后又能收敛止血；阿胶本属甘平，刘老医生体会该药甘而微寒，有清热凉血、益阴安胎之功，又由于阿胶性黏腻，能凝固血络善于止血，对妊娠患者既可安胎又可定痛。古人曾用胶艾汤治疗妊娠下血，因为艾叶偏温弃而不用，代之以芩、连清胎热而安胎。总之本方健脾补肾，补而不热，清热而不伤正，收涩止血而安胎。
（方源） 《刘奉五妇科经验》
习惯性流产——补肾固胎散（刘奉五方）
（组成） 桑寄生45g，川续断45g，阿胶块45g，菟丝子45g，椿根白皮15g。
（用法） 共研细末，每服9g，每月逢1、2、3日；11、12、13日；21、22、23日各服1次。
（功效主治） 补肾安胎。用于习惯性流产属于肾虚者。
（方解） 刘老医生认为习惯性流产多属于肾虚。肾虚则冲任不固。冲为血海，任主胞胎，肾虚则胎失所养，不能系胎而致流产。主要表现为妊娠期间腰部酸胀，小腹下坠，甚或有****下血，头晕耳鸣，两腿酸软，或有数次滑胎史，舌淡，苔白滑，尺脉沉弱。刘老医生鉴于这种流产，尤其是****下血后发展较快者，使用寿胎丸治疗虽然效果不错，但仍有进一步提高的必要。从剂型上，将丸剂改为散剂，使之药量、药力增加（每服9g，实际剂量较丸剂为大），疗效也会相应提高。从药物组成上，在原方基础上加椿根白皮、阿胶加强凉血止血的作用。最主要的是改变了服用的方法：上述服法，实际上是每10天中服药3天，这是因为妊娠多胎热，而习惯性流产又是因为肾虚不能系胎所致。在治则上，胎热宜清，肾虚宜补。
但是，过于清热则伤胎气，过于补虚则助胎热，实属矛盾。如果处理不当，顾此失彼，反而弄巧成拙。同时，习惯性流产的主要矛盾是肾虚而不是胎热。所以方中桑寄生、川续断滋补肝肾，益肾安胎；阿胶块凉血固涩而止血，又能养血而安胎；菟丝子辛甘平微温，既补肾阳又能益肾阴，温而不燥，补而不滞，上述4药均为补益之剂。另加椿根白皮是取其性寒能凉血固涩止血之效，出血时可以止血，未出血时可以预防出血。从药量上分析，补益剂每味药均为45g共计180g，而清热固涩剂仅有15g。突出了补肾的主要作用以治其本，稍佐清热固涩之剂以治其标，治本为主，治标为辅。改变服用的方法，为的是吃吃停停，不会因为过于补益而增加胎热。这样，既突出了补肾的特点，稍佐以清热固涩之品，又在药量上加以限制，完全解决了补治之间的矛盾，不但提高了疗效，而且节约药源。
（方源） 《刘奉五妇科经验》
妊娠水肿——利水保安方（蔡氏妇科方）
（组成） 炒白术12g，大腹皮9g，泽泻9g，紫苏梗6g，陈皮4.5g，茯苓皮15g，防风4.5g，天仙藤12g，姜皮3片。
（功效主治） 健脾利水，消肿安胎。主治：妊娠五六月，腹部膨大如临产状，心悸气短，面浮肢肿，步履艰难，小便短少等。
（方解） 《济阴纲目》谓：“子满在五六月以后……但一泻气利水则愈。”《女科经纶》引何松庵语：“古方一主于湿，大率脾虚者多，脾虚不运则清浊不分，须以补脾兼分利。”方以全生白术散合天仙藤散加减化裁，本方重用白术为君，健脾扶土，燥湿利水；茯苓、泽泻利水渗湿，分清化浊；防风、紫苏梗升阳利水，又行脾胃之气，宣散中焦之湿，为风药中润剂；陈皮、姜皮温中醒脾以利水；大腹皮、天仙藤调气化滞以行水。全方健脾运中，祛风胜湿，升阳泄浊，利水消肿，一补一下，一散一泄，一升一降，使水顺气行，湿从风散，浊由溲解，脾健肿消，胎安而保。
（加减） 肿胀甚者，加枳壳3g，桂枝2g。面目浮肿，加黄芪12g，桑白皮9g。下肢肿胀，加木瓜4.5g，汉防己6g。胸脘胀闷，加木香3g，川厚朴3g。心悸气短，加葶苈子4.5g，淡远志4.5g。
（方源） 《蔡氏妇科经验选集》
妊娠高血压综合征——柔肝息风方（蔡氏妇科方）
（组成） 生地黄12g，当归身9g，白芍12g，丹参4.5g，天麻9g，生石决明15g（先煎），僵蚕9g，制首乌9g，钩藤9g（后下），桑寄生12g，夏枯草12g，泽泻9g。
（功效主治） 滋肾养血，平肝息风。用于妊娠高血压综合征。头痛头晕，心烦易怒，咽干口燥，腰酸溲频，或兼浮肿。脉弦细而滑，舌红苔腻等。
（方解） 经曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”张景岳认为：“无虚不作眩”。肝为风木之脏，体阴用阳，其性刚劲，主动主升。如肾水素亏，孕后胎赖精血以养，则精血益虚，水不涵木，木少滋荣，肝体不足，肝用偏亢，上扰清空，发为眩晕头痛等。方以生地黄、何首乌滋养肝肾，壮水制火；当归、白芍养血柔肝，以荣肝体，所谓“水盈火自灭，血调风自息”；石决明镇逆潜阳，配白芍则镇敛相火；天麻、钩藤、僵蚕平肝清热，息风解痉；桑寄生补益肝肾，养血安胎，且能降压；夏枯草、泽泻清肝泄热以利尿降压；丹参养血活血以扩容、镇静。全方滋肝肾、养精血、息肝风、平阳亢，以保母子安康。
（加减） 头痛较甚，血压持续不降，加密蒙花9g，山羊角15g（先煎）。蛋白尿，加鹿衔草12g，茯苓12g，芡实12g。浮肿严重，加茯苓皮15g，炒白术15g，天仙藤15g。痰涎壅滞，加鲜竹沥30g（冲饮）、旋覆花6g（包煎）。心烦少寐，加琥珀多寐丸3g（吞服），莲子心3g。出现早期昏迷，可用至宝丹1支（吞服）。出现先兆子痫，加用自制止痉散（羚羊角粉0.3g，天竺黄粉1g，全蝎粉1.5g）。
（方源） 《蔡氏妇科经验选集》
妊娠高血压综合征——降压消肿方（蔡氏妇科方）
（组成） 炒白术9g，怀山药9g，茯苓皮15g，炒当归9g，钩藤9g（后下），生石决明15g（先煎），穞豆衣9g，桑寄生12g，丹参4.5g，车前草15g，山羊角12g（先煎），陈皮4.5g。
（功效主治） 健脾利水，平肝降压。用于妊娠高血压综合征。遍身浮肿或下肢肿胀，纳少腹胀，头晕倦怠，大便不实，血压偏高。脉滑少力，苔白而腻。
（方解） 本病初期以水肿为突出症状者，张景岳谓：“水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺；水维于土，故其制在脾。”《产宝》谓：“脏气本弱，因孕重虚，土不克水。”方以白术、怀山药健脾助运以行水；茯苓皮、车前草渗湿泄热以利水，车前草兼能祛痰降压；陈皮和中理气，前人谓“气行则水行”；当归、丹参养血活血，所谓“治血即以治水”、“血行风自灭”；钩藤、石决明、山羊角平肝潜阳，息风镇痉；穞豆衣、桑寄生补肾养血，兼能消肿降压。全方共奏健脾利水、养血平肝、清热息风、消肿降压之效。
（加减） 浮肿较甚，加天仙藤12g，防己6g。蛋白尿，加生黄芪9g，碎米荠15g。头痛甚，加僵蚕9g，天麻9g。痰涎壅滞，加佛耳草12g，桑白皮9g。气滞腹胀，加大腹皮9g，紫苏梗6g。纳谷不馨，加地枯萝12g，焦六曲9g。
（方源） 《蔡氏妇科经验选集》
妊娠肝内胆汁淤积症——止痒消黄方（蔡氏妇科方）
（组成） 生地黄9g，黄芩9g，黑山栀子4.5g，茵陈15g，土茯苓15g，白鲜皮12g，苍术6g，葎草15g，豨莶草12g，紫草9g。
（功效主治） 清热利湿，凉血祛风。用于妊娠肝内胆汁淤积症，皮肤瘙痒难忍，不能安眠，心烦尿赤，或面目肌肤黄染。脉弦滑，苔薄腻。
（方解） 脾虚湿阻，湿邪化热，熏蒸肝胆，胆液外逼，浸渍肌肤，发为黄疸、皮肤瘙痒。古人治湿“贵乎上下分清其湿”，李时珍谓：“凡风药可以胜湿，泄小便可以引湿，通大便可以逐湿，吐痰涎可以祛湿。”方以苍术健脾燥湿；茵陈、山栀子、土茯苓清热利湿，以泻肝胆湿热；白鲜皮、葎草、豨莶草祛风散湿，利尿止痒；黄芩苦寒燥湿，清热安胎；生地黄、紫草清热凉血，止痒祛疹。全方共奏清热利湿、祛风凉血、消退黄疸、透疹止痒之效。
（加减） 瘙痒日久，加水牛角30g（先煎），赤芍9g，牡丹皮9g。GTP不降，加田基黄1.5g，蒲公英15g，平地木15g。大便燥结，加生大黄4.5g，川厚朴3g。小便短赤，加萹蓄草12g，蚕沙12g（包煎）。
（方源） 《蔡氏妇科经验选集》
产后急性血栓性静脉炎——解毒通脉汤（刘奉五方）
（组成） 桃仁9g，大黄6g，水蛭6g，虻虫6g，忍冬藤30g，生石膏24g，牡丹皮6g，连翘15g，栀子9g，黄芩6g，延胡索6g，赤芍6g。
（功效主治） 活血化瘀，清热解毒，通脉止痛。用于产后急性血栓性静脉炎。
（方解） 刘老医生认为产后血栓性静脉炎，是由于寒湿阴络，恶露不下，毒邪逆串经脉，气血壅滞，堵塞血脉，郁久化热而致。湿毒热邪瘀阻脉道，则见发热肢肿、疼痛难忍。脉道被瘀血所阻，此种瘀血均属死血，非一般活血药所能散。所以，他以抵当汤为主，根据本病的特点加味组成本方。抵当汤中是以水蛭、虻虫为主要药。水蛭咸苦平，《本草经百种录》中曾记载，“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药则拒而不纳，药过峻又能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血而性又迟缓，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”。
虻虫苦微寒，《本草崇原》中记载“虻乃吮血之虫，性又善动，故主逐瘀血、积血，通利血脉九窍。”所以两者均入血分，化瘀血，蚀死血。刘老医生比较同意上述看法。另外桃仁活血化瘀；大黄苦寒入血分，化瘀血，清解血分毒热；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血破血。由于本病系因湿毒热邪瘀阻血脉所致，多见高热、患肢疼痛，故加用石膏、连翘、栀子、黄芩清热解毒而散结；忍冬藤不但能清热解毒，尚有通血脉活络的作用。另外仅用一味性平的延胡索行气活血止痛。完全针对产后急性栓塞性静脉炎的病理实质，既清热解毒，又活血通脉，且以清为主。只清不通则热毒不能解，只通不清，与热毒交阻的瘀血不能行，所以边清边通。使之湿毒热邪得以消解，瘀血死血得以活散。方中活血化瘀之剂，药虽不多但药力峻猛，又因虑其毒邪扩散蔓延，所以仅用一味行气止痛之剂，稍事通气以助血行即可。
（方源） 《刘奉五妇科经验》
产后痹证——清热除痹汤（刘奉五方）
（组成） 忍冬藤30g，威灵仙9g，青风藤15g，海风藤15g，络石藤15g，防己9g，桑枝30g。
（功效主治） 清热散湿，疏风活络。用于产后身痛、关节红、肿、灼痛等症。