第11章 内科病证（11） (3)
（加减） 气滞胀痛明显者加香附12g，郁金12g；血瘀刺痛明显者加三棱12g，土鳖虫10g；湿盛困痛者加苍术12g，秦艽10g，萆薢12g。阴雨天痛增怕冷者加桂枝10g，细辛4g，羌活12g。
（验案） 张某，女，27岁，教师，2003年11月8日初诊。患者于1个月前因患感冒有发热、咳嗽伴胸痛等症状。经内服感冒通及输液抗炎等治疗后热退，感冒亦逐渐痊愈。且胸痛逐渐局限于前胸上部右侧，并有肿胀，劳累时加重，右上肢活动轻度受限。自用芬必得内服治疗，效果不佳，遂来我院就诊。见患者神清，精神差，右侧胸肋疼痛，困胀不适，纳可，眠差，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉弦。查右胸第3肋软骨与胸骨交界处肿胀，皮色基本正常，压痛明显，上肢活动受限。胸部片示胸骨及肋骨骨质无异常。既往无肝病、胆囊炎、胆结石病史，无外伤史。腹部B超未见异常。血常规、血沉及心电图无异常发现。诊为右第3肋软骨炎。证属气滞血瘀。予基本方加香附10g，郁金10g，每天1剂，水煎服。药渣外敷，3天后肿胀、疼痛明显减轻，继续治疗7天，肿胀、疼痛消失，恢复工作。随访1年未见复发。
（方源） 时国富，刘又文，陈利国.名老中医毛天东应用仙方活命饮治疗肋软骨炎经验.中医正骨，2005，18（1）：76
血证——宁血饮（储乃昌方）
（组成） 黄芪、党参、白及各30～60g，墨旱莲12g，川大黄9～15g。
（用法） 水煎服。川大黄煎5～10分钟，取汤先服；次煎墨旱莲片刻去渣存水，再入其他药物。
（功效主治） 益气，凉血，止血。主治各种血证。凡咯血、呕血、便血属气虚血热者尤为适宜。
（方解） 血得热则行，血热则血不循经而为血证，故先予川大黄釜底抽薪，旨在泻火凉血；然失血者必虑其气，故用黄芪、党参大剂补药，意在益气摄血；佐以白及、墨旱莲收敛止血，合而成益气清热、凉血止血之良方。
（加减） 唯咯血者每见木火刑金，则加黄芩、山栀子、黛蛤散、百合以平木固金；呕血便血常伴脾不统血，可倍参、芪加白术、槐花以健脾统血；若痰中带血或时有黑便不甚者，用白及丸（粳米粥伴白及粉作丸烘干）缓图。
（验案） 顾右，6月17日方。咳嗽数月，形瘦气馁，今忽吐血盈碗，脉浮而无力。损症，难许完璧，乃先予生大黄汤抽薪止沸，导血下行；继嘱病者二足置尿桶中浸之；再以良言安慰其心，导之以不可咽血。处方：生黄芪30g，百合、桑白皮、知母各9g，黑山栀子12g，肥知母4.5g，黛蛤散（包煎）、天花粉片各15g，当归头、炒白芍、甜杏仁、藕节各9g。煎汤调服，白及粉12g冲。次日咯血已少，继服2剂血止；续用白及丸、百合糯米粥调治。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
贫血——加味举元煎（张海峰方）
（组成） 人参3～10g，黄芪15～30g，升麻6～15g，白术10～15g，红孩儿15～30g，醋炒针砂30～60g，炙甘草6～10g。
（功效主治） 升阳固脱，益气健脾。用于贫血、白细胞减少、血小板减少。
（方解） 缺铁性贫血、白细胞减少、血小板减少等，多以气血两虚证候为主，单纯表现为血虚者较少见。故治疗这类疾病以益气养血为主要法则。脾为后天之本，气血生化之源，故补气尤重于补中气，中气健运，则能生血、统血。本方为《景岳全书》举元煎加味，举元煎以人参、黄芪益气固脱；升麻升陷；白术、炙甘草健脾。为升阳固脱、益气健脾之剂，为治疗气虚下陷、血崩、血脱而设。加红孩儿助消化，止吐衄；醋炒针砂（即铁落）补血镇静。两药加入举元煎，即成益气生血、气血双补之方，对气血两虚和血虚兼有脾虚不运者更为适合。
（加减） 临床应用可随症加减。
（验案） 邵某，女，41岁。贫血病史多年，经常头晕，甚则晕倒，乏力，纳差，恶心，便干。血常规检查：白细胞3.1×109／L，红细胞2.75×1012／L，血小板50×109／L。常服利血生等西药，效果不显。即服本方加鸡内金10g，炒麦芽30g，当归10g，阿胶10g，连服30余剂，症状消失，复查血常规已恢复正常。
（方源） 《豫章医萃——名老中医临床经验精选》
血小板减少性紫癜——养血止衄汤（崔文彬方）
（组成） 生地黄炭15g，醋鳖甲30g，全当归12g，生杭白芍15g，川芎10g，炙黄芪20g，肉苁蓉20g，醋龟甲20g，粉牡丹皮10g，醋艾炭10g，贡阿胶10g，（烊化分3次冲服），炙甘草6g。
（功效主治） 养血滋阴，清热止衄。用于阴血亏虚，或血去气伤，所引起的血小板减少性紫癜症。
（方解） 血小板减少性紫癜症中医辨证有虚实之分。一般早期多属实证，为热毒内伏营血，或气火逆乱，络脉受损，血不循经所致，久则呈现阴血亏虚，或血去气伤之象，主要见证是皮肤、黏膜出现瘀斑，时发时止，血小板数绝对减少、头昏、疲乏倦怠，或低热颧红、齿衄、鼻血、妇女月经量多等。本方是治疗虚性血小板减少性紫癜症的经验方药。崔文彬中医认为紫癜的出现，主要是由于血渗于脉外而引起的，而血乃阴液，不论何种原因致使血液流离，溢于脉络之外，势必耗伤阴津，久则都会造成阴血亏虚，或血去而气伤的现象。并且提出在临床上切忌大辛大热之剂或过于苦寒之品，辛热辛散则使血管扩张而致流血不止；过于寒凉则使血液凝固不散，血不归经，蓄结成为瘀血，阻滞脉络损伤之处，影响局部血络的愈合，使之病情迁延不愈或加重。
根据上述的认识和临床实践，崔文彬中医采取以补为主的方法治疗，在一般情况下，清热凉血之品只一二味，治本顾标，恒有捷效。如本方即是以“胶艾四物汤”为基础所组成的，方中之“胶艾四物”乃养血止血之剂，其中不用熟地黄而用生地黄炭者，是因熟地黄较为滋腻，有碍脾运之弊，故以生地黄炒炭使其寒凉之性改为湿润，且能更好地达到养阴止血的目的。龟甲、鳖甲有滋阴清热之功，并用醋炙，一则是取其酸能收敛，有收缩血管，防止出血的作用；一则是能软坚散结，对于部分因长期反复大量出血而引起贫血的病人，临床上多有脾大的临床表现，用之可有软缩肝脾的效果。而肉苁蓉益精血的作用较好，对于促进血小板的生成方面有一定的作用，但在临床上用量宜大。方中所用炙黄芪、甘草二味，可益气以生血（止血），是取血源于气，益气摄血之意。全方整个贯穿于养血益气，滋阴止血的法则，意在扶正补虚为主，仅用牡丹皮一味，清热凉血、活血，以清血中瘀热。补中有通，补而不滞，使之血得养则安，阴得济则火自息，气得复则统摄有权，则何愁为患。
（加减） 气虚甚者可加党参12g，焦白术10g，云茯苓10g，去牡丹皮、龟甲；离经之血滞留于体内而成瘀血者加红花10g，桃仁10g；伴有肝郁火旺者加醋柴胡10g，龙胆草12g。
（方源） 《崔文彬临证所得》
再生障碍性贫血——填精生血汤方（刘际汉方）
（组成） 当归、黄芪、龟甲各30g，鹿角胶、山茱萸、枸杞子各25g，白术20g，女贞子、何首乌、龙眼肉、阿胶各15g，炙甘草、花生衣各6g，木香5g。
（功效主治） 补脾益肾，填精养血。用于再障。
（方解） 综《内经》“损者益之”“劳者温之”“形不足者温之以气，精不足者补之以味”之训。认为本病在治疗上应以补脾益肾、填精养血为大法，故自拟填精生血汤，验之多年，效如桴鼓。 “脾旺健，气血生”，疗此疾必强后天之本。参、芪、术、草乃益气补脾之圣药，应为首选。山茱萸、鹿角胶、龟甲、女贞子扶阳补阴，滋肾生精填髓，重振先天，再固根基。枸杞子、何首乌、阿胶、龙眼肉、当归生精血，扶虚损。花生衣收敛止血，木香行气导滞。
（加减） 心悸者加茯神、酸枣仁养血安神。出血不止者加牡丹皮、丹参去瘀生新。温热缠绵者加柴胡、地骨皮以退虚热。虚寒肢凉者加附子、肉桂以回阳救逆。
（方源） （《疑难杂症临床经验》）
汗出——止汗汤（孙一民方）
（组成） 生地黄6g，玄参15g，沙参、石斛、麦冬、山栀子、连翘、竹叶、龙骨各9g，牡蛎、浮小麦各30g，五倍子9g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 养阴，清热，止汗。用于阴虚内热之汗出。手足心热，烦躁，汗出后身爽。脉数，舌尖红，少津。
（方解） 本方由养阴、清热、止汗三组药组成。养阴组：以生地黄、玄参、沙参、麦冬、石斛养心肾之阴以除虚热。清热组：以山栀子、连翘、竹叶清心经之热，并引热随小便排出。止汗组：以龙骨、牡蛎、浮小麦、五倍子收敛止汗。
（按语） 汗出一证原因颇多，一般认为发热恶寒而汗出者属表虚汗出；白天汗出者属阳虚自汗；睡中汗出者属阴虚盗汗。临床上以阴虚内热汗出较为多见。不仅晚上盗汗多属此类，白天汗出亦多属此类。如白天烦躁汗出，往往易误诊为阳虚自汗，若用黄芪之类固表止汗，虽能暂时收到一定疗效，但多不能消除烦躁，效不巩固，有时还能加重病情。因为这是阴虚生内热所致汗出。如患热性病后阴虚，烦躁，汗出，有时病人自感有热气上冲，这是由于内伏邪热，热邪不清之故。治疗应以养阴清热药治其本，同时佐以止汗药治其标，方能收到较好的疗效。
汗为心之液，心经之热迫液外溢为汗，所以清热必以清心经之热为主；肾主五液，养阴必以滋养心肾之阴为主，这是治其本。上述所用清心热、养心肾阴的中药多具有清脑、调节神经功能的作用。因此上方不单是见汗止汗，而是从整体观点出发，治病求因，辨清汗出一证的宿因、病机内在联系，通过养阴清热来调节神经功能，消除汗出的根本原因以达到止汗的目的。
祖国医学的阴虚内热汗出证，临床往往与现代医学的自主神经功能紊乱而致的汗出很相似，阴虚内热汗出的机制是否与自主神经功能紊乱有关，有待今后进一步探讨。
汗出用药规律：①汗出：龙骨、牡蛎、浮小麦、五倍子收敛止汗。自汗为阳虚，用黄芪、浮小麦等固表止汗。盗汗为阴虚，用生地黄，沙参、麦冬等养阴。躁汗（烦躁汗出）为阴虚内热，用山栀子、连翘清心，石斛、麦冬滋阴。②手足心热：生地黄、牡丹皮、赤芍养阴清热。③口咽干：玄参、石斛、麦冬、天花粉养阴生津。④无力：沙参、玉竹、桑寄生、功劳叶养阴益气。
（方源） 《临证医案医方》